互联网+城市社区医联体“四员一体”服务模型的构建

朱以敏 于卫华 余 梅 罗在琼 牛 磊

互联网+城市社区医联体“四员一体”服务模型的构建

朱以敏 于卫华 余 梅 罗在琼 牛 磊

医联体是促进优质医疗资源纵向流动，盘活现有区域医疗资源的有效途径。本文通过对互联网+城市社区医联体“四员一体”服务模型的构建，不仅为社区医联体提供“四员一体”联动家庭医师签约服务，还联动社区管理、培训与科研，实现了线上信息共享及线下的落地服务，有效增加了医联体单位间的粘性，真正意义上缓解了百姓“看病难”、“看病贵”的社会问题。

社区医联体；“四员一体”；服务模式；互联网+

党的十八届三中全会决定明确提出，要“充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动”，同时“加强区域公共卫生服务资源整合”[1-2]。2015年9月8日，国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确各级各类医疗机构诊疗功能定位，意见指出要提供系统性、连续性医疗服务目标。我院是一所三级甲等综合性集团化医院，具有优质的医疗资源，目前还承担合肥市互联网医院建设工作。为积极响应新医改政策，落实分级诊疗制度，充分发挥我院优势医疗技术资源和互联网医院信息化平台的先进功能，逐步建立规范的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医联体服务模式。我院建立城市社区医联体联动家庭护士服务模式，构建了以互联网+城市社区医联体“四员一体”服务模型，目前以我院区域为中心与市区21所社区卫生服务中心签订了医联体协议，从实际操作的情况来看，取得了良好的效果。现将运行情况和实践内容介绍如下。

1 城市社区医联体“四员一体”服务模型的构建

1.1 城市社区医联体“四员一体”服务模型形成的背景 医 联体是促进优质医疗资源纵向流动，盘活现有区域医疗资源的有效途径。医联体根据主体关系一般可分为院办院管、医院“托管”、协议合作、以公益为导向的松散式等4种方式[3]。院办院管为主体医院直接建立分院，法人关系、治理结构明确。后三者内部成员单位一般均为独立法人，根据紧密程度可分为一体型、紧密型、半紧密型、松散型[4]。我院医联体属于协议合作半紧密型，为了增加医联体单位间的黏性，保证医联体工作稳步推进，更好地服务于社区居民及我院出院患者，弥补社区护理人才短缺、知识结构不合理与居民的卫生服务需求不相适应等问题，我院组建了“家庭护士”团队，将优质的护理资源下沉社区，走入家庭。而医护并行的专科团队和社区医院的全科团队紧密合作、优势互补，逐步形成了城市社区医联体“四员一体”服务模型。

1.2 城市社区医联体“四员一体”服务模型的建立

1.2.1 三级甲等医院社会服务部的成立 我院社会服务部下设“医联体”和“家庭护士”办公室。医联体主要是与基层卫生服务单位建立帮扶合作关系，负责医联体医疗支援活动、专家门诊及查房、疑难危重患者会诊、专业技术人员培训、义诊及健康教育讲座、提供大型检查特殊检验检查及双向转诊的绿色通道等合作 ；家庭护士有专职家庭护士4人和兼职家庭护士20人组成，专职家庭护士主要是由主管及以上具有管理及临床经验的专科护士组成，兼职护士由各科室5年及以上的专科护士及医院各专业组护士组成，包括糖尿病专科护士、伤口造口专科护士、静疗专科护士、疼痛专科护士、儿科专科护士、产科专科护士、骨科专科护士、康复师、心理咨询师及营养师等。家庭护士主要承担医联体社区护理帮扶与指导、居家健康评估与干预、居家上门护理服务及患者的预约、转诊与陪同，满足院外患者的延续护理需求。

1.2.2 城市社区医联体“四员一体”团队的组成 “四员一体”团队的组成：“四员”指1名三级甲等医院专科医师+1名三级甲等医院家庭护士+1名社区全科医师+1名社区护士；“一体”指三级甲等医院与社区卫生服务中心签订同属的一个医联体。“四员一体”双方根据卫生部提出的分级诊疗制度及社区需求，共同组成了六大特色的“四员一体”团队，如2型糖尿病团队、高血压病团队、脑血管病团队、孕产妇团队、婴幼儿团队、特需人群(失能失智老人)团队。“四员一体”团队的职责：专科团队的职责是指导、帮扶社区的医疗护理，为社区居民提供专科医疗护理、绿色转诊及上门服务；全科团队的职责是为社区居民及签约家庭提供基本医疗及公共卫生服务。

1.3 城市社区医联体“四员一体”的运行机制

1.3.1 “四员一体”联动家庭医师签约服务 家庭医师签约工作在社区已经全面开展，目前所面对的人群是以居民个人为单位，面向辖区全人群，重点服务老年人、0～6岁儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、结核病患者等人群。“四员一体”根据签约对象进行分组，目前主要分为糖尿病组、高血压组、脑血管组、孕产妇组、儿童组、康复组。同时根据各组疾病需求制定无偿服务包和有偿服务包，签订服务时间均为1年。无偿服务包内容为12类46项国家基本公共卫生服务项目；有偿服务包内容包括无偿服务和增值服务，增值服务主要根据重点人群的特需需求制定。在制定服务包时将专科团队和全科团队的服务项明确，专科团队提供社区专家门诊、大型检查特殊检验检查及双向转诊的绿色通道、社区医疗护理查房、社区专病化序列健康教育讲座、社区慢性病咨询回访门诊(家庭护士坐诊)、家庭专病护理、家庭康复、家庭医疗处方、家庭舒缓治疗、心理咨询、妇幼保健等服务。全科团队在专科团队的指导下提供基本医疗及公共卫生服务。

1.3.2 “四员一体”联动社区管理、培训与科研 “四员一体”联动社区管理、培训与科研的具体内容：(1)开展一对一导师制带教。“四员一体”内专科医师带教全科医师，家庭护士带教全科护士，通过联合坐诊、查房、开展培训、共管患者、科室与社区对接培训等方式实现一对一导师制带教。(2)引入管理和科研。根据四员组成的特征，引入专科团队的管理型及科研型人员，带动社区管理及科研。(3)开设进修学习绿色通道。医联体内社区人员优先免费到我院进修学习，免费参加我院为医联体社区定制的继续教育培训项目，激励社区人员积极参加在职继续教育，提高医疗技术水平。(4)形成“四员一体”培训考核体系。根据医联体社区计划需求，制定区域内统一培训计划，通过继续教育学分制定期对社区人员进行培训，对培训内容进行周期性考核和评价，持续性质量改进，逐步形成“四员一体”培训考核体系，提升社区人员服务能力和水平。(5)培植三级甲等医院文化和理念。社区通过“四员一体”的密切合作及“请进来，送出去”等培训方式，逐步培植了三级甲等医院的团队文化氛围，打破了社区医疗固有的思维模式,加快了其自身内涵建设的步伐。

1.4 城市社区医联体“互联网+”平台的设计 “互联网+”平台的设计主要依托合肥市互联网医院平台的搭建。目前我院承担合肥市互联网医院建设工作，具有得天独厚的优势。该平台是以分级诊疗为核心的移动智慧医疗云平台，“互联网+”平台具体功能：(1)预约、共享专家号源。医院向社区开放、共享一定比例专家号源，“四员一体”人员根据病情帮助患者预约专家号，推动优质医疗资源下沉，提高专家病员质量，提高医院整体服务效率。(2)双向转诊、绿色通道。“四员一体”人员提出或接受转诊申请，优先安排就诊、优先安排床位；支持“疑难杂症上转”和“疾病康复的下转”；提供门诊和住院两种转诊服务，提高医联体整体资源利用效率。(3)远程门诊、远程会诊。“四员一体”人员遇疑难病情可通过“专家号”系统将门诊或住院患者的资料，包括病史、查体、主要辅助检查等信息传输到“专家号”平台上，“专家号”平台上的专家根据患者资料做出诊断和治疗建议。(4)跨院转检、设备共享。医联体内上级单位将检验检查资源放平台上共享，“四员一体”人员帮助患者预约、选择方便的检查时间和地点，检查后将报告通过云平台返回给申请医护人员，患者也可关注平台查阅报告结果。(5)健康咨询、医患互动。为“四员一体”人员提供远程咨询服务平台，对新、老患者提供在线的远程咨询、导诊、分诊等服务，增强医院与患者的粘性和诊疗服务的连续性。(6)共享患者电子健康档案。医联体单位通过“四员一体”平台共建了连续、动态、共享的患者电子病历库，为患者转诊、会诊、诊治、医疗护理提供了便利条件，也为医护人员提供了典型的案例学习资源。(7)移动居家、上门服务。居家患者需要医护人员上门服务，只需手机关注居家微信平台，选择相应的居家医疗服务，填写服务申请，“四员一体”人员就能收到居家患者的位置和请求信息，对申请服务的患者进行在线评估，依据“四员一体”团队服务功能满足居家患者医疗护理需求。(8)搭建社区培训信息化平台。通过建立四员微信群、四员手机APP、四员培训平台，传输培训内容及患者会诊信息，及时沟通，解惑答疑,快速提升了社区医疗服务水平。

2 成 效

自2016年1月构建互联网+城市医联体社区“四员一体”服务模型以来，取得了良好的效果，2015年1～12月和2016年1～12月工作情况比较见表1，表2。

表1 城市医联体社区“四员一体”服务模型实施前后工作情况(人次)

表2 城市医联体社区“四员一体”服务模型实施前后工作情况(人次)

3 讨 论

医联体作为合理分配医疗资源，提高服务效能，构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗模式的有效举措，国家卫生行政部门在不同场合予以强调和推广[5-7]。在医联体探索过程中，应建立紧密型直管医联体，同时建立合理的利益分配机制、信息资源共享机制、有效的激励考核机制等，确保医联体稳妥推进[8]。在当前形势下，我国医联体的模式大多还是人、财、物未通的半松散及松散型合作模式，为建立医联体长效合作机制，在当前国家新医改政策效果不佳的情况下，创新合作模式至关重要。我院通过创新城市社区医联体“四员一体”服务模型，增加了社区医联体团队的凝聚力、责任感和荣誉感，增强了社区居民对社区的信任度、满意度及依赖感，得到了政府的认可、满意及放心。“互联网+”技术的快速发展，也为医疗的发展带来了新的机遇，我院基于互联网医院建设的契机，创建了涵盖咨询预约、会诊转诊、检验检查协同、远程联合门诊、患者管理、医教协同等核心功能的跨院医疗信息共享服务平台。平台依托云端存储，运用云计算和移动互联网技术，创建了医院与医院之间合作、医师与医师之间协同、医院与患者之间互动新模式，全面推进区域内医疗机构的协同发展，进而为群众提供更有序、更便捷、更高效的医疗健康服务。

[1] 吕 键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理,2014,34(6)：1-3．

[2] 应争先,郑海埃,杨泉森,等.对城市大型医院优质医疗资源下沉若干问题的思考[J].中国医院管理,2013,33(6):1-3．

[3] 张文燕.医联体跃进[J].中国医院院长，2014(1):50-51．

[4] 曾耀莹,石应康.应对构建医联体六挑战[J].中国医院院长，2013(24):41．

[5] 朱 凡,高卫益,马 捷,等.新医改背景下瑞金医院一卢湾医疗联体实践与思考[J].中国医院管理,2013,33(5):10-12．

[6] 许志红,周 侃,张 玲,等.三级医院与社区卫生服务机构双向转诊的实践与体会[J].临床医药实践,2013,22(1):72-74．

[7] 胡仕坤,杨瑞民.重组模式下三级公立医院优质资源下沉县域的实践[J].中国医院管理,2013,33(8):11-13．

[8] 余开焕,马 鹏,任 俊.信息共享在综合医院托管社区卫生机构中的展望[J].中国卫生质量管理,2014,21(3):106-107.

(本文编辑 崔兰英)

Construction of Internet +urban community health alliance "four-in-one" service model

ZHU Yi-min,YU Wei -hua,YU Mei,et al

(The First People’s Hospital of Hefei, Hefei 230061)

NIU Lei

(Luyang District Xinlin Community Health Service Center of Hefei,Hefei 230001)

Health appliance was an effective approach to promote the longitudinal flowing of high-quality medical resources and activate the existing regional medical resources. In this paper, the construction of Internet+ urban community health alliance “four-in-one” service model did not only provide “four-in-one” linkage family physician signing service for the community alliance, but also link the community management, training and scientific research, realized the online information sharing and offline implementation service, effectively increased the cohesion between the health alliance units and really relieved the social problems of “difficulty in medical seeking” and “high medical fee” of the common people.

Community health alliance;“Four in one”;Service model;Internet+

230061 合肥市 安徽省合肥市第一人民医院社服部(朱以敏，于卫华，余梅，罗在琼)，合肥市庐阳区杏林社区卫生服务中心(牛磊)

朱以敏：女，本科，主管护师，护士长

2017-04-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.039