三维适形放疗并发放射性肺炎的CT影像特点

王志勇

（辽宁省朝阳市中心医院放射科，辽宁 朝阳 122000）

三维适形放疗并发放射性肺炎的CT影像特点

王志勇

（辽宁省朝阳市中心医院放射科，辽宁 朝阳 122000）

目的探讨胸部三维适形放疗并发放射性肺炎的CT影像特点。方法回顾性分析28例经临床治疗及随诊，并确诊为放射性肺损伤患者的CT影像学资料，总结放射影像学征象。结果放射性肺炎急性期，为渗出性病变，表现为边界模糊的密度增高影，密度欠均匀，内可见空气支气管影及小叶间隔增厚的间质性改变。慢性期为增生性病变，表现为肺纤维化，边界清楚的致密影，周围血管减少。结论放射性肺炎CT影像具有一定的特点。

放射疗法，三维适形；多层螺旋CT；放射性肺炎

胸部恶性肿瘤是放射治疗的主要部位，肺是放射线较敏感的器官，大面积大剂量的放射治疗，易并发放射性肺炎（RP），严重的RP因大面积渗出性病变及肺纤维化，而出现呼吸困难，影响患者的生活质量，是放射治疗科医师重点关注并需要评估的危险器官[1]。所以，对放射性肺炎早期做出确定诊断，具有重要的临床意义。

图1 a、1b、1c 为同一患者，男，左肺小细胞肺癌，图1a放疗结束后2周，咳嗽，CT扫描显示左肺野出现散在小斑片密度增高影，边界模糊。1b治疗结束后4周，症状加重，CT扫描后重建显示左肺野透过度减低，斑片影增大，密度增高，边界清晰。图1c3个月后，左肺密度增高，可见索条影，左肺体积减小

图2 a 脊柱骨转移瘤，剂量分布图；图2b为治疗后8周，患者无临床症状，于复查发现，可见剂量累及右肺下野处见片状密度高密度影，密度欠均匀，边界清晰

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院放射治疗科于2010年6月至2016年7月行胸部3D-CRT放射治疗并发放射性肺炎患者28例，其中肺癌25例，食管癌1例，胸椎转移瘤1例 ，1例保乳手术乳腺癌。1例肺癌为治疗过程中出现，停止放疗；22例因不同程度刺激性干咳在放疗结束4-8周就诊，1例体温38 ℃以上；5例无任何临床症状，放疗6个月后复查CT检查发现慢性肺炎改变。

1.2 检查方法：全部患者均应用美国GE公司Lightspeed 16层CT扫描，扫描参数与定位CT参数相同，为管电压120 kV，管电流360 mA，层厚、层距均为5 mm。扫描范围为肺尖至膈面。并与治疗定位CT进行比较。

1.3 治疗方法：28例患者均为三维适形（3D-CRT）精确放射治疗患者。采用体部热塑膜固定，在CT扫描机使用平板床上做治疗模拟定位，由医师在计划系统勾画治疗靶区。使用pinnacle 9.0治疗计划系统设计治疗计划，Siemens PRIMUS M型直线加速器治疗。治疗剂量均为单次200 cGy，总量为50～66 Gy，1周治疗5次，总的治疗时间为5～7周。疗程中，根据治疗效果调整靶区，行危及器官评估。

1.4 3D-CRT对肺的评估方法：根据剂量体积直方图（DVH），对肺进行评估，预测并减少放射性肺炎的发生。肺的评估主要参数为全肺V20及V5（2000 cGy及500 cGy剂量所占全肺体积的百分比），以及平均剂量（MDL）。

2 结 果

2.1 CT影像学表现：23例患者急性早期表现为炎性渗出性改变，在射野范围内，据射野大小呈大片状、斑片状密度增高影，密度较均匀，边界模糊，与正常肺组织分界欠清晰，（图1a），部分病例经后重建薄层观察，内见网格状阴影，呈肺间质性改变。其中2例出现散在的斑片状模糊影，随病变进展成大片。另病程进展中有15例可见呈不规则实变影，内见肺气囊，空气支气管征，边界清晰（图1b）。另外5例无症状放射性肺损伤，因临床靶区较小，照射剂量累及到肺野少，射野面积小，CT表现为局限性位于靶区附近，边界较清晰。（图2a-b）

10例患者可观察到慢性期的改变。晚期放射性肺炎病灶吸收，发生纤维化，密度增高，呈较高密度结节状，周围见条索影，发生牵拉征象，面积较大时，肺体积可缩小（图1c）。

2.2 临床剂量学：28例放射性肺炎，有20例靶区剂量为全肺V20接近30%，MDL＞1500 cGy，6例V20在25%～28%，1例乳腺癌全肺V20＜20%，MDL＜1200 cGy；1例肺癌治疗中出现放射性肺炎，治疗15次，剂量3000 cGy，此时观察DVH图，全肺V20为15%，MDL＜1000 cGy。

3 讨 论

放射性肺炎（RP）是由射线物理损伤引起的一种非细菌性炎症。有文献分析认为RP是一种超敏反应，相似于自身免疫性疾病[2]。病理生理学主要表现为放射性炎性病变及肺纤维化的过程。放射影像学的表现可以与其相对应。

放射性肺炎早期射野范围内小斑片状模糊影，病灶较少，散在分布。随着病情进展，范围扩大，密度增高，边界较清晰，磨玻璃样改变。本组23例急性期患者CT表现基本符合上述表现，薄层重建可发现网格样间质病变，可资与其他肺炎鉴别。放射性肺炎晚期，病灶不均匀吸收，纤维化加重，分布不规则结节，周围见索条性，本组结果与之基本吻合。

放射性肺炎病变范围与3D-CRT计划所形成的剂量有一定的相关性[3]。计划设计中多保护健侧肺，所以出现的放射性肺炎征象以患侧肺为多，并且射野分布不按肺叶、肺段分布，所以病变可跨肺叶、肺段分布。多数无症状或轻症状放射肺炎多局限于靶区附近，例如乳腺癌切线野，累及胸壁下肺野，病变范围较小，多于随诊复查中发现。本组病例有1例出现射野外，但邻近照射野，分析原因认为此例患者配合欠佳，摆位误差较大，致使病变出现在射野外。

本组1例患者治疗中出现放射性肺炎，放射治疗剂量肺组织无超量，放射性肺炎的发生因素很多[4]，者考虑主要与患者对辐射敏感有关，尚需要大样本研究。

RP的临床症状多表现为咳嗽及呼吸困难，因此RP临床症状为非特异性，在急性早期，CT表现为散在的小斑片状模糊影，与普通的炎性病变鉴别困难，常因普通抗炎及随诊中病情进展，但RP多出现在射野内，普通炎性病变可结合化验检查。在晚期，临近原发灶区的结节病变，因复查间隔过长，与复发鉴别困难，但RP的病灶随时间不再增大，或略有缩小。放射性肺炎是一种不可逆病变，应及早诊断，并进行临床干预[5]。CT具有特征性表现，是一种非常可靠的诊断手段。

[1] Vasic'L,Durdevic'P.Radiation-induced lungdamage-etiopathogenes is,clinical featutes,imagiing findings and treatement[J].Med Pregl, 2012,65(7-8):319-325.

[2] Ghafoori P,Marks LB,Vujaskevic Z,et al.Radiation-induced lung injury:assessment,ma Jlagement,and prevention[J].Ononlogy,2008, 22(1):37-47.

[3] Hernando ML,Marks LB,Bentel GC,et al.Radiation-induced pulmonary toxicity: a dose-volume histogram analysis in 201 patients with lung cancer[J]. Int Radiat Oncol Biol Phys,2001,51(3):650-659.

[4] 庄婷婷,柳青,张黎,等.非小细胞肺癌三维适形放疗同期化疗后急性放射性肺炎发生因素分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2009, 18(16):443-446.

[5] 夏丽天,李而周,李莹,等.胸部肿瘤放疗后引起放射性肺炎的相关因素及CT表现[J].实用放射学杂志,2002,18(1):14-17.

R734.2

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1671-8194（2017）19-0159-02