儿童肾移植术后肺炎的诊治体会并文献复习

成伟丽 高 建* 白彬彬 姜 伟 刘彦斌

（河北省秦皇岛市北戴河281医院，河北 秦皇岛 066100）

儿童肾移植术后肺炎的诊治体会并文献复习

成伟丽 高 建* 白彬彬 姜 伟 刘彦斌

（河北省秦皇岛市北戴河281医院，河北 秦皇岛 066100）

目的探讨儿童肾移植术后肺炎的治疗方案。方法对15例儿童肾移植术后肺炎临床资料进行回顾性分析，归纳总结减少或撤除免疫抑制剂、抗感染、抗病毒、激素、有创通气等综合治疗方案，并对近年国内外相关文献进行分析总结。结果儿童肾移植术后肺炎以发热为首发症状，仅53.3%患者有呼吸道症状，痰、咽拭子培养、BAL检出率低（40%），经治疗，治愈13例，死亡2例，2例行有创通气。结论儿童肾移植术后肺炎，起病隐匿，病情进展快，尽早诊断，减少或撤除免疫抑制剂、抗感染、抗病毒、激素、有创通气等综合治疗是成功的关键。

儿童；肾移植；肺炎

1 材料与方式

1.1 材料：回顾分析我院2000年1月至2016年1月收治的肾移植手术之后出现肺部感染患儿15例，年龄在9～14岁，平均年龄11.5岁，1例为亲属活体肾移植，14例为尸肾移植，术后用药方案为：吗替麦考酚酯胶囊/麦考酚钠肠溶片+他克莫司胶囊/环孢素软胶囊+激素。儿童肾移植术后6个月内肺感染9例，6个月后肺感染6例，与成人肾移植术后肺炎临床症状相仿，患儿以高热为主要症状，热型不规则，病情早期咳嗽、咳痰不明显，部分患儿出现胸闷、气短等症状。随病情逐渐进展，胸闷、咳嗽、咳痰加重，甚至出现呼吸衰竭而危及生命。

1.2 病原学检查：国外文献[1]认为：肾移植术后肺部感染常见病原体为巨细胞病毒、曲霉菌、卡氏肺囊虫、结核杆菌等。有文献[2-3]说明：细菌感染占较大比例存在于肾移植术后出现肺部感染的患者中，细菌分为克雷白杆菌、绿脓菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎链球菌。我院患儿经痰及咽拭子细菌培养、BAL等方法行病原学检测，阳性率为40%，多为混合感染，致病菌为肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌及巨细胞病毒。见表1。

表1 病原学检查

1.3 确诊依据：现在比较广泛应用的准则是[4]：①短时间内发生咳嗽、咳痰、胸闷等表现；②体温升高，发热表现类型不规律；③血象白细胞减低，＜4.0×109/L或＞10.0×109/L；④体格检查时，听诊呼吸音粗，或可闻及干湿性啰音，有时出现肺实变相应表现；⑤检查胸部CT可见斑片状浸润影或出现肺间质性变化，胸腔积液有时会出现。1～4条中一条，合并第5条，而且除外了其他的非感染性肺疾病，则诊断确立，继续检查病原学化验，进一步明确病原学诊断。巨细胞病毒肺炎准则：①与肺感染的诊断相符；②化验血清（IgM）：阳性[5-6]。

1.4 治疗经过：在未查明病原体之前，可根据患者病情给予“大包围”治疗，联用多种抗感染药物（如抗细菌+抗病毒+抗真菌+抗寄生虫）。①抗细菌：选择广谱抗菌药物联用。以二联为宜。我院多选择哌拉西林他唑巴坦钠或美洛西林舒巴坦联合阿奇霉素（10 mg/kg），观察患儿体温及肺部听诊情况，根据实验室检查结果，48～72 h后评估疗效，如无效及时更换药物，如亚胺培南西司他丁钠。②抗病毒：如患儿出现上述症状及体征，结合实验室检测提示血清CMV-免疫球蛋白（IgM）（+），可选用更昔洛韦。③抗真菌：成人肾移植术后常见白色念珠菌和曲霉菌感染，儿童相对少见，我院患儿未发现真菌感染者，文献报道如确诊出现真菌感染，可给予氟康唑（3～6 mg/kg）治疗。④抗寄生虫：以卡氏肺孢子虫多见，具体治疗方案：按体质量一次口服SMZ 18.75～25 mg/kg及TMP 3.75～5 mg/kg，每6 h一次。⑤我院收治患儿中未发现感染结核杆菌者，故未予抗结核治疗。因为此类药物的不良作用较强，所以应该先检查，确定诊断，进而行抗结核用药。⑥重症肺炎时应用呼吸机辅助呼吸，可以缓解呼吸机疲劳，改善肺内气体分布和交换，纠正动静脉分流，从而改善缺氧情况，是救治儿童肾移植术后重症肺炎关键治疗措施。我院收治患儿中2例曾应用机械通气，指征为：a.鼻导管及面罩吸氧仍不能改善缺氧症状。b.血气分析提示氧分压持续低于60 mm Hg。⑦机体免疫力下降是器官移植术后患儿发生肺炎的主要原因，而患儿的免疫状态也是决定预后的关键所在。果断的减少免疫抑制剂，或者直接停用免疫抑制剂，有助于患儿恢复一定的免疫能力还是有必要的[7]。必要时可静脉使用丙种球蛋白（10 g/d）提高免疫力治疗。⑧此外，全身支持治疗也很重要，如营养支持等。

2 结 果

我院儿童肾移植术后肺感染发病时间分为：术后6个月内肺感染者9例，6个月后肺感染5例，治疗后2例死亡，均死于严重ARDS，病死率13.3%。2例患儿行机械通气，2例患儿出现一过性肾功能不全，及时行CRRT治疗后恢复支持。

3 讨 论

肾移植是治疗儿童慢性肾功能不全的一种有效方法，但肾移植术后第1年有70%患者发生感染[8]。导致患儿生存率下降的主要因素是术后感染，是儿童肾移植术后早期去世的主因[8]。而肺部感染是肾移植术后最主要的感染并发症。乐观之处在于我们已从肾移植术后感染救治时，掌握了临床经验[9-10]：①移植前潜伏感染或发生院内感染多出现在术后1个月，如院内常见致病菌（真菌和细菌，如绿农杆菌、铜绿假单胞菌等）；②机会性感染一般出现在术后2～6个月，如巨CMV感染，肺孢虫病等[11]；③6个月之后，出现感染部位以呼吸道最常见。文献等[12]报道其病死率为44.5%～66.6%。救治的主要节点在早期发现病原体，但往往早期感染的病菌不易检查出来，如果数次普通检查（痰培养、咽拭子等）未发现致病菌者，应尽早行支气管镜检查，增强对肾移植术后患儿肺炎的确定性[13-14]。与肾移植术后肺炎的治疗方案略同，儿童肾移植术后肺部感染亦提倡“大包围”治疗，（如抗细菌+抗病毒+抗真菌+抗寄生虫）。同时在治疗肾移植术后肺感染时，果断调整免疫抑制剂剂量很重要[15]。在做好维护好移植肾功能同时，不能出现患儿免疫力极低[16]。所以要监测肾移植术后患儿血药浓度，调整免疫抑制剂剂量，个体化用药。对于重症肺部感染合并ARDS患儿，如低氧血症无法改善时，应立即应用呼吸机辅助呼吸。另外，进行血液透析、支持治疗及等也至关重要[17]。

总之，儿童受体在肾移植术之后，出现肺部感染病情一般隐匿，疾病进展迅速，救治不恰当不及时都将有可能出现呼吸衰竭。对于儿童肾移植受者，在手术之后的肺部感染要及时发现，提高重视程度，尽最大可能查明病原学检查，确定肺部感染的种类，果断减少免疫抑制剂剂量或停用，并应用足量、广谱抗生素、抗真菌、抗病毒等联合用药，提高患儿肾移植术后存活率，提高手术成功率。

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1671-8194（2017）19-0056-02

*通讯作者：E-mail:gaojian281@yeah.net