保险理赔的5个关键期

精算君

保险理赔会经过哪些重要时期，都会对理赔造成什么影响？不同险种的规定有何不同？怎样避免理赔难？

最近翻看拒赔案例，发现不少拒赔和几个关键的时间点有关。如果理赔遇到麻烦，可能并不是因为 理赔难，而是因为用户根本没看清楚保单中的几个关键期。保险是否有效、能不能赔，与5个关键期有着莫大关系：空档期——保障真空阶段；等待期——太早，赔不了；理赔时效——太晚，不能赔；宽限期——断交的免息期；复效期——保单的复活期。

空档期

空檔期就是保障的“真空期”，这段时间没有保障或保障中断，可能出现两种情况：一种是首次投保，投保人交费到保单生效这段时间；另一种就是没有及时续保，上一份保单的效力终止后，下一份保单并没有及时生效。

案例：某客户在2017年3月16日14：00投保了一份意外险，保险合同会规定次日生效，也就是3月17日0时起，那么从下午到第二天凌晨的这段时间，就是空档期，如果在这段时间发生意外，由于保险还没生效，保险公司不会理赔，只能退回保费。

等待期

等待期又叫观察期、免责期，是指保险合同生效后的指定期间内，保险公司不用承担赔偿责任。这个设定，并不是因为保险公司冷血无情，而是为了防止出现逆选择的道德风险，例如带病投保，期待不当得利的行为。等待期在健康险（重疾、医疗、护理）中最为常见，寿险中也会有类似规定，但说法不同。而且不同产品，等待期的长短也有差异，大家要擦亮眼睛，认真对待。

重疾险

一般90～180天的等待期都是合理且常见的。在等待期患癌，理应是不赔偿的，会退还所交的保费，合同终止。但是现实生活中可能还会有这样的纠纷：在等待期患病，过了等待期之后确诊为癌症，保险公司以生病和患癌有关联，拒绝赔付。如果因此发生纠纷，保险公司就必须举证，例如被保险人在等待期内发现的结肠疾病和之后患的结肠癌症有直接关联，证明两者存在必然关系，否则还是需要进行赔偿。

医疗险

一般有30～60天的等待期，因意外伤害事故而进行治疗的，则没有等待期。对于一些可以续保的1年期医疗险产品，等待期通常只适用于第1个保险年度，连续续保时，不需要重新计算等待期。

寿险

寿险产品没有严格意义上的等待期，所以在条款里没有明确出现“等待期”这3个字，但是它仍然有一个规定的期限，在此期间出险，只能赔付已交的保费（或保费的倍数），相当于“伪等待期”，对被保险人来说，这一点也必须要提前注意。

还有一个地方需要注意，那就是出现在免责条款中的“自杀等待期”，这项规定，也是为了避免逆选择风险，防止用户利用自杀获取保险金。一般自杀意图不会维持超过两年，两年之后如果出现自杀，则会获得赔偿。

理赔时效

由于保险事故的判定十分复杂，报案的时间，会影响事故的性质、损失程度等方面的认定，所以一般保险公司都会要求及时报案、及时索赔，这就是关于理赔时效的规定。

报案时效

不同险种、产品的报案时效有所差异，有些会明确注明时间，有些则是规定及时通知。

寿险：常见规定要求发生保险事故10天之内通知保险公司。

重疾险：发生保险事故10天内通知保险公司。

意外险：意外险的报案时间一般明显短于其他险种，会要求发生保险事故48小时之内通知保险公司。

医疗险：一般要求发生保险事故10天之内通知保险公司。关于医疗险的理赔，这里要多讲一个“期”——医疗延伸期，不一定所有产品都有，但是如果有，会是考虑投保时比较有竞争力的选项。像住院这种医疗行为，通常是持续一段时间，那么问题来了：如果住院的时间超出了保险期间，保险公司会赔吗？这个问题不同的保险公司规定不同，有些会比较人性化，设有30～90天的医疗延伸期，有些则没有。

索赔时效

索赔时效关系到个人的保险给付请求权，是由《保险法》直接规定的，所以不会出现各家公司说法不一的情况。《保险法》规定，索赔时效从被保险人或受益人知道或应当知道保险事故发生日起计算，人寿保险的索赔时效为5年，其他险种一般为2年，如果超过这个时间，保险公司有权拒赔。如果理赔结果不满意，要提起诉讼，也应该要在这个时间内提起。

宽限期

宽限期，即到期未交费的60天内，发生保险事故，都可以正常赔偿，不过要相应扣除欠交的保费。宽限期可以视为保险公司给予投保人延期交费的一种优惠。在部分寿险和重疾险中，如果宽限期过后未交费，可以选择减额交清的方式，保证保单有效。超过宽限期未交费的，保险合同的效力就会中止了，宽限期一般是针对交费期较长的险种，在寿险、重疾险中最为常见；部分可以续保的医疗险，也会有15～60天的宽限期；意外险则没有。要注意的是，错过了宽限期，并不是就没有办法了，上面只是提到保险合同效力“中止”，用户还可以通过复效期，把它“复活”。

复效期

被中止的保险合同可以在中止后的2年内申请复效，复效通过之后，合同继续生效。相当于保险在断交2年之内可以起死回生，对于长达几十年的寿险保单，这种规定相当贴心，但是这也需要付出相应的代价。

复效需要重新提交申请，重疾险产品可能还需要重新提交体检报告、健康声明等，等待期也需要重新计算。在复效协议通过期间及复效之后的等待期，发生的保险事故保险公司不予理赔。如果错过复效期，你的保单就效力终止，正式宣布“死亡”了。

投保是一种严谨的民事行为，从签署合同开始，就默认投保人已经知晓了合同的具体内容。有些理赔的误解和纠纷，也许正是因为投保人的疏忽大意造成的，在投保之前，一定要火眼金睛仔细阅读条款。

本文作者系北美精算师，中国准精算师，曾供职于平安人寿保险公司总部精算部和产品部，谙熟人寿保险的精算评估和保险产品开发。