COPD患者整合照护模式分析及相关策略研究

钟小红邱 恒 赵海金 朱顺芳 李 阳 黄 康 耿仁文

南方医科大学南方医院 广东广州 510515

·专题研究·

COPD患者整合照护模式分析及相关策略研究

钟小红*邱 恒 赵海金 朱顺芳 李 阳 黄 康 耿仁文

南方医科大学南方医院 广东广州 510515

目的：明确慢性阻塞性肺疾病(Chronic Cbstractive Pulmonary Disease, COPD)稳定期患者整合照护模式的基本结构与关键要素，提出发展策略。方法：通过文献检索，以慢病管理模型为理论框架对COPD整合照护方案相关研究进行分析归纳。结果：共纳入16篇文献13项研究。大多数研究对象为老年人，COPD严重程度为中度以上；有以医院为中心、以社区为中心两种类别的10种整合照护模式；均包括慢病管理模型2(含)个以上维度4～12项组织要素：所有整合照护方案均任命了一位协调员，制定了随访方案；9项包含社区资源的整合照护方案均有决策支持，主要方式是提供临床指南及决策过程中整合了专家资源；13项研究都包含患者自我管理，主要包括健康教育、行为管理及改善(10项)。结论：COPD整合照护方案可以依据慢病管理模型构建，建议包括至少两个维度的4项组织要素。其核心内容是任命协调人，制定随访方案，社区参与的照护方案必须给予决策支持。通过健康教育与包含行动计划的行为管理与改善支持患者自我管理。通过信息系统畅通医疗服务人员与患者沟通渠道。

慢性阻塞性肺疾病； 整合照护； 文献分析

随着人口老龄化的快速发展，慢性病的挑战加剧呢，医疗费用持续快速增长，给各国医疗卫生服务系统带来巨大挑战。整合照护(Integrated care)作为解决这一问题的医疗服务模式得到了广泛认可。整合照护，又称整合医疗服务，是以患者为中心，通过协调各级医疗机构为患者提供连续、协同的医疗照护服务，必要时包括社会照料服务。[1]国际上认为这是一种更高效、更优质的医疗卫生供给方法，整合碎片化的医疗服务，改善患者临床结果和生活质量，提高医疗服务效率并降低费用。[2- 3]慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是全球性的重要公共卫生问题，其疾病负担呈持续上升的趋势，居我国疾病负担首位。在我国，各级医疗机构间缺乏协同和连续的医疗服务机制[2]，COPD患者急性发作入院治疗结束后通常直接回家，缺少后续医疗照护服务[4]，院后疾病风险较高。以往研究多关注疾病管理范畴内各项干预措施对COPD患者愈后及医疗资源使用的影响。[5- 7]Adams首次关注到医疗服务系统变革对COPD患者综合管理的效果，研究发现使用CCM至少两个维度的管理策略才能够有效减少医疗资源的使用。[8]但是该研究没有对各方案作进一步分析。本研究借鉴Adams的研究，通过系统检索国际上较为成功的整合照护模式相关研究，对其照护方案进行分析，明确其组织结构及关键要素，为构建我国COPD患者整合照护模式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

文献检索参照系统综述和荟萃分析优先报告条目的步骤开展[9]，检索数据库为PubMed、ScienceDirect、EMbase、Cochrane Library,使用关键词、题目和摘要检索。由于尚未对“整合照护”进行规范的术语界定，许多研究可能冠以不同的名称，如“integrated care”、“integrated delivery networks”、 “continuous care”、“case management”、“disease management”、“seamless care”、“shared care”、“transmural care”和“intermediate care”[10]，本研究采用上述检索词加“COPD”或“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”进行检索。为获得更全面的整合照护方案相关资料，对文献的参考文献进行手动检索。为确保检出文献的质量及代表性，制定以下纳入与排除标准。纳入标准：(1)研究内容：对COPD患者实施整合照护相关研究；(2)研究对象与方法：以COPD为主要疾病的患者相关的随机对照试验、队列研究或自身前后对照试验；(3)主要结局指标包含生活质量评价、活动耐力评价以及COPD患者急性发作相关数据，次要指标包括患者各类临床结果及过程质量评价指标等，并且其中一项指标有显著改善；(4)随访期3个月以上；(5)可获得全文且整合照护方案描述清晰。排除标准： (1)非英文文献；(2)COPD患者存在严重的共患病；(3)关于COPD患者院内临床照护方面的研究；(4)主要关注某一项干预措施的研究，如肺康复、出院计划、氧疗、健康教育等。根据纳入排除标准，首先由两位审核员独立筛选文献，如意见不统一，交由第一作者审阅。

1.2 分析方法与数据收集

本研究以慢病照护模型(Chronic Care Model，CCM)为理论框架，基于文献回顾将整合照护方案分为4个维度15项组织要素(表1)。[8,11]利用Excel 2013对数据进行整理。提取的主要内容包括：研究的基本信息及设计类型、研究对象人口学特征、整合照护模式的组织形式等。采用循证医学回溯审查小组(the Cochrane Back Review Group)建立的效度标准对纳入研究进行方法学质量评价，大于等于6分的研究表示其质量较高。[5]由两位审核员独立完成全文数据提取，有不同意见时通过研究小组讨论决定，第一作者对所有数据进行审核以保证数据的准确性。

表1 慢病管理模型组织要素

2 结果

2.1 文献检索结果

文献的筛选流程如图1所示，根据检索式共检出文献770篇，排除各数据库重复文献74篇后，剩余文献696篇。阅读标题和摘要后剩余160篇，根据纳入排除标准进一步阅读全文及检索相关参考文献后纳入16篇13项研究。

图1 文献筛选流程

2.2 研究项目的基本特征

选取的13项研究中，12项来自经合组织国家。

8项研究方法学的质量评分大于等于6，说明纳入的研究总体质量较高。研究对象以老年人为主，平均年龄61～74岁，疾病严重程度中度及以上，其中5项研究的研究对象为重度(极重度)COPD患者。13项研究中有4项明确指出研究对象存在共患病，其中最高者平均存在6种共患病(表2)。

2.3 整合照护模式分析

本文将纳入的13项研究根据表1内容进行分析，有10种方案(表3)。从服务链上看，涵盖了医院、社区卫生服务机构及社会性照料机构。其中4项研究以医院为中心独立完成COPD患者整合照护，借助信息系统、电话等方式将服务延伸至家庭[13,15-16,27]；3项研究以医院为中心，通过信息系统、医院呼叫中心或者医院整合照护中心联合社区资源实施整合照护[17,19-20]；6项以社区为中心的研究，通过出院计划、咨询电话、信息系统、转诊流程、呼叫中心、联席会议等不同方式整合专家资源[12,18,22,23-24,26]。采用频率最高的CCM组织要素有3项，分别是：指定一名医疗服务人员担任协调人以提高服务体系的协同与连续；有计划的持续的随访、健康教育。其次是患者行为管理或改善，医疗服务中采用了循证证据及临床指南、整合专家资源。10种方案最多包含4个维度12项组织要素，最少使用了两个维度中4项组织要素，大多数方案包含3个维度中的8～9项组织要素。

表2 研究项目的基本特征

表3 整合照护模式分析

注：*为协调员；括号内为所采用的CCM组织要素

2.3.1 医疗服务系统的设计

13项研究均指定一位协调员，主要由呼吸科专科护士(Respiratory Nurse Specialist，RNS)或全科医生(General Physician，GP)、呼吸治疗师(Respiratory Therapist, RT)、开业护士(Practice Nurse，PN)担任。协调员主要职责包括患者综合评估、健康教育、患者专业咨询、社区医疗团队决策支持及专家资源整合、各层级多专业医疗服务统筹与协调以及执行、调整或协调落实照护计划等。13项研究均制定了随访计划，随访形式包括电话随访、门诊随访、家庭随访、连接便携式医疗检测仪器的远程监控或者信息系统随访等。9项研究组建了多学科或者跨层级的照护团队，主要有呼吸科医生(Respiratory Physician，RP)、RNS、RT、GP、PN、全科护士、营养师、药剂师、社工等。6项研究提高了医疗服务的可及性，主要措施有向患者提供个案管理员咨询电话、RNS到社区坐诊、设立呼叫中心、远程医疗服务系统、服务热线等方式。为激励医疗机构参与COPD整合照护，3项研究提到对医护人员的门诊随访、加班服务、在线咨询等医疗服务付费。

2.3.2决策支持

为提高社区医疗服务团队的医疗服务能力，9项研究联合了社区资源的整合照护模式，向社区医疗服务团队提供COPD的诊疗策略及服务指南，并通过信息系统、联合门诊、建立转诊路径、在线咨询等形式整合专家资源。另外，6项研究提到向社区医疗服务团队提供COPD诊疗指南相关培训；5项研究提到对整合照护进行全过程监控、分析以保证服务质量。两项研究通过使用标准化的医疗记录表格来降低GP及社区护士病情观察与评估的难度。

2.3.3 自我管理

13项研究均提供了COPD患者自我管理相关的健康教育，教育对象包括患者或其家属；教育形式包括1～2小时面对面的授课、提供健康教育手册、疾病专题网站学习、远程医疗信息系统持续推送学习信息等；健康教育内容包括疾病一般知识、药物治疗、自我疾病管理技术如急性加重的早期识别、戒烟、吸入器使用、锻炼、营养、疫苗等内容；照护者培训还包括疾病负担评估、肺功能检测及治疗指南等。10项研究包含患者行为管理及改善，主要通过信息系统、电话、门诊、专题学习网站等形式给予患者及其照顾者自我管理方面的专业支持。其中8项采用了行动计划(Action plan)，包括3项研究使用了“交通灯系统”监测患者病情变化，一项研究采用了标准化症状观察表格以降低患者自我观察难度，帮助患者及早认知并治疗COPD急性发作；部分研究还包含个性化管理和康复计划，如用药处方清单、活动训练计划等；4项研究采用患者动机激励以鼓励患者参与自我管理增加自我效能，比如通过设定阶段性的行为改善目标帮助患者戒烟或者加强锻炼。

2.3.4 临床信息系统

本研究中8项方案建立了临床信息系统或患者注册系统，完成沟通协调、健康教育、远程监控、提醒、决策支持、实施干预及数据收集和反馈，其他用以促进信息交流的方案包括照护团队定期会议、社区及医院通用的标准化医疗记录、医疗记录传真、出院计划呼叫中心、咨询热线等方式。可见信息系统建设改变了医疗服务流程和质量管理流程，提高了服务效率，极大地促进了服务链上医疗服务人员及患者的沟通。

3 讨论及建议

整合照护是指以患者为中心的一系列跨机构多专业的、协同的、有计划的照护服务，强调服务链上不同机构、不同专业之间基于一个整体来运作，发挥各自不同的作用[1,3]，目的是弥补碎片化的医疗服务体系，提高长期复杂性疾病患者的照护质量、生活质量、满意度及医疗服务效率。[28]本文结合CCM模型，提出我国COPD患者整合照护模式发展策略。

3.1 有效发挥协调人的作用，通过随访提高服务的连续性

COPD整合照护方案中临床服务体系再设计的主要措施包括指定RNS、RT、GP及PN为协调员，建立多学科团队，制定随访计划等方式提高服务的协同、连续与可及性。在我国，RNS缺少营养、康复及心理治疗等相关知识[27]，GP普遍缺少COPD管理相关知识[29]，RT培训与设置尚处于起步阶段，没有PN这一职业设置。因此，在我国推动COPD整合照护首先应加强GP及RNS有关COPD管理的知识技能培训，推动RT、PN的培养与设置，并给予其充分的专业支持，明确其工作职责，使其得以胜任协调人的工作。其次，由于我国碎片化的医疗服务体系，医疗机构内部及医疗机构间缺少明确的分工和协作机制。因此，有必要清晰定义COPD整合照护方案中各专业及各机构在服务中的功能定位及职责，建立起正式的沟通与转诊流程，以保障服务的协同连续。例如明确COPD患者随访管理的方式、内容与职责，建立COPD患者急性发作评估、会诊与转诊的工作流程与机制。另外，移动医疗及远程医疗系统在COPD的综合管理方面发挥了越来越重要的作用。[30]但是我国现有法律层面没有明确界定远程医疗相关方法律责任，互联网行医及网络处方存在政策限制，对电子病历的合法性、远程医疗信息的安全性存在质疑。[30- 33]未来需要立法部门及卫生行政管理部门就这些问题及时立法并完善相关政策，促进远程医疗及移动医疗在COPD整合照护方面的运用。

3.2 加强对社区参与照护的决策支持

决策支持是促进临床指南在社区卫生服务中的运用，系统、持续改善服务质量的重要措施。纳入本研究的9项整合照护方案主要通过提供治疗指南及整合专家资源，其次是通过培训与过程质量管理来实现决策支持。我国现阶段基层医疗卫生机构存在临床诊疗指南更新相对滞后，基层医生在COPD疾病理论与诊疗和慢性病管理等方面知识掌握不够全面，医疗机构间信息流通不畅、转诊路径不清晰、服务水平不高等问题，与国内COPD诊疗指南所要求慢病管理目标不符。[34]因此，当社区医疗团队共同参与COPD整合照护时要重视通过多种途径实现决策支持以提高社区医疗团队决策能力，加强服务质量管理。如通过临床指南及时更新、给予专家指导、加强业务培训、加强质量监管、建立整合照护路径以及联通医院与社区医疗信息系统来改善社区医疗服务团队的医疗服务质量。

3.3 提供患者自我管理支持

COPD患者自我管理支持的主要目的是鼓励患者与其照护者主动学习自我管理的知识与技能，积极参与并承担起自我管理的责任，改善自我管理。本文研究结果显示，COPD自我管理支持方式主要是通过健康教育、行动计划等方式对患者行为进行管理。健康教育辅以行动计划是COPD患者生活质量改善综合策略的第一步。[35]2015年COPD急性发作/加重指南推荐联合使用健康教育与纸质行动计划可以有效预防急性发作，降低住院及门诊次数。[36]COPD行动计划是提供给患者用于日常症状管理与应对急性发作，帮助明确就诊时机的管理工具[7]，目前我国暂无使用COPD行动计划的报道及研究。中国的COPD患者缺少疾病相关的基本知识与疾病管理知识，对高风险因素缺乏认识，管理行为水平较低，尤其是农村患者。[37]因此，建议我国在制定COPD整合照护方案时首先要通过多种途径持续给予COPD患者及其照顾者自我管理相关知识与技能的培训，其次推广采用行动计划，教会患者使用以应对COPD急性发作。另外通过随访、行为改善计划、远程监控、加强沟通等给予患者不间断的专业支持，改善患者自我管理水平。

3.4 提高信息化基础质量、推动共享信息平台建设

整合照护方案中临床信息系统主要包括两个方面的作用：便于各级医护人员与患者的信息共享和沟通交流；便于挖掘和管理整合照护方案的特征及结果相关数据。信息技术在整合照护方案的使用将极大提高医疗服务的效率。我国医疗卫生系统尚未完全实现医疗信息共享，不同机构间电子健康病历无法兼容，目前作为信息载体的出院报告质量不高且传递不畅，临床信息系统主要用于院内管理而不是机构间协作服务，导致院后医疗服务提供者及患者无法获得有效信息，不利于医疗服务的连续与协同以及整合照护方案的实施。因此，在信息化平台未能建立之时，提高出院报告的质量，医疗机构间可采用互认的制式表格，实现不同层级、不同专业之间信息的连续；另一方面，积极推动共享的信息系统平台建设，辅助以电话、移动医疗设备、网络平台、物联网等信息通讯技术促进整合照护方案实施。

3.5 强化外部资源与政策保障

由于篇幅所限，本研究主要关注整合照护方案的设计与实施，未对各方案的外部环境及支持政策进行研究。推动整合医疗服务的发展，政府层面在财政与专业方面的重视与激励必不可少。[40]医疗体系整合与协作有赖于政府对于医疗资源的合理投入、清晰定位各医疗机构功能，以及医疗费用支付制度与医疗机构绩效考核制度的改革。纳入本文的研究主要来自经合组织国家，与这些地区及国家经济水平与医疗服务体系整合程度较高，政府及学术组织积极推动支付体系改革、服务系统组织流程与结构变革、医疗服务人员培训及统筹建立COPD整合照护路径有关。[41- 43]在我国，按项目付费以及主要支付住院费用的医疗保险支付方式、社区卫生服务机构医疗服务能力不高、医疗机构功能定位不清晰等因素阻碍了我国整合型医疗服务体系的建设。[2]因此，推动COPD整合照护乃至建立整合型医疗服务体系需要政府及政策制定者从医疗服务体系改革层面基于政策、资金、技术、人才等各方面进行投入及整合。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为文献研究，与实际COPD的照护模式有一定的差距。但是本研究纳入的文献均为经过科学验证的临床试验类文章，证明了其整合照护方案的科学性及可行性，均有较好的参照意义。其次，本研究关注“整合照护(integrated care)”及其近似词的文献，仅检索了英文数据库，纳入研究的中国文献只有一篇，因此可能存在目标文献的漏检。然而，从纳入文献的整合照护方案来看，具有较好的代表性。再者，本文以CCM为理论框架，仅对整合照护方案做了最基本的要素分析，并未对其“组织”本身及其环境进行系统分析。这是因为纳入研究文献对其外部环境及组织结构描述有限，另外由于卫生服务体系整合的多目标性和复杂性，目前尚未形成广泛共识的组织模型。而CCM广泛运用于慢性疾病整合照护管理，普遍认为其范畴及要素基本涵盖了COPD整合照护的内容[1]，我国COPD整合照护仍然处于探索阶段，尚未形成较为成熟的方案。因此，采用CCM模型对整合照护方案进行分析仍具有较为重要的参考价值。未来可以基于整合照护模式发展理论[40]，结合现实医疗服务系统的情况，进一步开展外部环境分析及组织方案的研究。另外，整合照护范畴包括社会照料服务、共患病管理等内容，由于文体所限没有纳入本次研究。

4 小结

COPD整合照护方案可以依据CCM理论框架来构建，建议至少包含两个维度及4项以上组织要素。其核心内容是以患者为中心，制定有计划的持续的随访方案；任命协调人统筹协调各专业间及各医疗机构间的医疗服务；通过COPD综合管理知识与临床指南培训以及整合专家资源给予社区医疗团队决策支持，提高其服务质量；通过给予患者及其家属COPD自我管理相关知识与技能的健康教育鼓励患者承担疾病自我管理责任，采用以预防、及早识别治疗COPD急性发作的行动计划在内的持续的专业支持进行患者COPD行为管理与改善。

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(编辑 赵晓娟)

Analysis of integrated healthcare model for Chronic Obstructive Pulmonary Disease patients

ZHONGXiao-hong，QIUHeng，ZHAOHai-jin,ZHUShun-fang,LIYang,HUANGKang,GENGRen-wen

NanfangHospital，SouthernMedicalUniversity，GuangzhouGuangdong510515，China

Objective: The aim of this paper is to identify the basic organizational structure and the key elements of integrated healthcare model of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and propose an appropriate development strategy. Methods: Based on the literature review of research articles about integrated care on patients with COPD, an analysis was conducted with the help of the Chronic Care Model (CCM) which is a chronic disease management model. Results: From of a total 16 articles about 13 case studies were found. An integrated healthcare of COPD was carried out in 10 hospital-based or community-based care programs. Most of the patients were the elderly and health status were moderately severe or more severe. The components of healthcare programs varied from 4 to 12 included at least two CCM dimension. A coordinator or a case manager was appointed in all healthcare programs and a follow-up plan was made as well. Decision making was supported by clinic guideline and specialist resource in 9 integrated healthcare programs which community facilities involved. All programs included self-management with health education and individualized behavioral support was in 10 programs. The action plan was applied in 8 studies. 8 studies using a clinical information system connected health care provider and patients. Conclusions: COPD integrated care program can be constructed according to the management model of chronic disease, and it is suggested that we can organize the COPD integrated care program based on CCM and the program comprises 4 organizational components of at least two CCM dimensions. The key elements of COPD integrated healthcare are to appoint a coordinator, to make a follow-up plan, and the necessity of community participation to support decision making, support self-management by education and individualized behavioral management with an action plan.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Integrated care; Literature analysis

广东省省级科技计划项目(2013B021800151)

钟小红，女(1975年—)，副主任护师，博士研究生，主要研究方向为整合型医疗服务体系建设、医院管理、公立医院改革等。E-mail: judy009@126.com

耿仁文。E-mail: grw@mail.nfyy.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.006

2017-01-11

2017-03-26