肝硬化门静脉高压症致EGVB经内镜下止血术后早期再出血的危险因素分析

连 娟，黄婵婷，付朝霞，冯彩华

(广东省深圳市龙华区人民医院，广东深圳 518131)

肝硬化门静脉高压症致EGVB经内镜下止血术后早期再出血的危险因素分析

连 娟，黄婵婷，付朝霞，冯彩华

(广东省深圳市龙华区人民医院，广东深圳 518131)

目的 探讨影响肝硬化门静脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂出血经内镜下止血术后早期再出血的危险因素。方法 选取肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血并行内镜下止血术的患者452例，根据内镜下止血术后是否再出血分为出血组和未出血组，分析患者一般资料和各指标与再出血的关系，对术后早期再出血的危险因素行单因素及多因素Logistic回归分析。结果 两组患者的血肌酐、凝血酶原时间、白蛋白、CTP评分、镜下表现的差异有统计学意义(P<0.05)，单因素Logistic回归分析显示血肌酐、凝血酶原时间、白蛋白、CTP评分、镜下出血与术后再出血存在相关性，进一步多因素Logistic回归分析提示凝血酶原时间(OR=3.743，P=0.002)、CTP评分(OR=2.716，P=0.015)、镜下出血(OR=1.863，P=0.009)为再出血的独立危险因素，白蛋白(OR=0.692，P=0.001)为再出血的保护因素。结论 凝血酶原时间延长、CTP评分高、镜下出血为影响食管胃底静脉曲张破裂出血患者术后再出血的独立危险因素，白蛋白高为术后再出血的保护因素。

门静脉高压症；食管胃底静脉曲张破裂出血；再出血；危险因素

肝硬化失代偿期主要出现肝功能减退和门静脉高压两类临床表现，其中门静脉高压是导致肝硬化患者死亡的重要原因。门静脉高压常表现为腹水、侧支循环开放、脾功能亢进及脾大，其中常见的侧支循环形成有食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张、腹膜后吻合支曲张和脾肾分流。食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化门静脉高压最常见的并发症[1]。首次出血后1～2年的再出血率高达80%，病死率达30%～48%[2]。目前，主要通过药物、内镜下止血术和外科手术来治疗EGVB，从而降低患者病死率。消化内镜有助于明确病因及出血部位，还可直接进行内镜下治疗，达到控制出血、预防再出血的目的[3]。然而，内镜下止血术后存在早期(一般指术后24 h～14 d内)出血的风险，且出血量大而凶猛，预后较差[4]。本研究旨在探讨引起EGVB经内镜下治疗后近期再出血的因素，从而对患者的术后治疗和护理做出指导，以预防患者术后再出血甚至降低病死率。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：2013年3月至2016年2月期间在本院诊断为肝硬化门静脉高压症致EGVB[5]且入院后行内镜下止血术的患者，有呕血、黑便或/和血便、心率增快、低血压等上消化道出血表现；排除其他原因如消化性溃疡、消化道肿瘤、杜氏溃疡等引起的非静脉曲张性出血，排除合并严重心、脑、肺疾病及血液病、恶性肿瘤晚期需转外科行手术治疗的患者。本研究经患者及家属知情同意，符合伦理学标准。最终纳入452例患者为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 收集患者的临床资料 收集患者入院后的一般资料如性别、年龄、病因、临床症状、糖尿病病史、肝癌病史及门静脉血栓、脾功能亢进、内镜时间等。患者入院后抽血检测丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、总胆红素(total bilirubin，TBiL)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(Creatinine，Cr)、血小板(platelet，PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、白蛋白(albumi，ALB)，根据结果判断肝功能Child-Turcotte-Pugh分级(肝功能CTP评分[6])和上消化道出血分级(上消化道出血的Blatchford评分[7])。CTP评分总分范围5～15分，≤6分为A级，7～9分为B级，≥10分为C级。Blatchford评分总分范围4～23分。统计患者入院后行内镜下止血术的时间、内镜下静脉曲张程度、镜下表现、套扎环数等。内镜下食管静脉曲张程度分级按食管静脉曲张形态及有无红色征分为轻度、中度、重度3级[8]。

1.2.2 对患者进行分组 内镜下治疗术后早期再出血指发生于术后第1～14天的再出血。将所有术后第1～14天内再发呕血、黑便或/和血便、心率增快、低血压等消化道出血表现，或血红蛋白(HGB)下降大于20 g/L，或需要输血制品者作为出血组，无上述表现者为非出血组，分析影响内镜下止血术后早期再出血的危险因素。

2 结 果

2.1 患者一般资料及各指标结果 按照出血与未出血的分组标准，出血组有43例，未出血组有409例。各项变量名赋值情况为，性别：男=1，女=2；病因：乙型肝炎=1，混合型=2，酒精性=3，其他=4；临床症状：呕血=1，黑便=2，呕血及黑便=3；糖尿病病史：有=1，无=2；肝癌病史：有=1，无=2；门静脉血栓：有=1，无=2；脾功能亢进：有=1，无=2；内镜时间：急诊=1，择期=2；CTP分级：A级=1，B级=2，C级=3；食管静脉曲张：轻度=1，中度=2，中度=3；镜下表现：无=1，活动性出血=2，血栓=3。两组患者一般资料及实验室检查结果见表1。

表1 两组患者一般资料和各指标结果

表1(续)

2.2 EGVB患者内镜下止血术后早期再出血危险因素分析 将两组患者一般资料和各指标结果比较有统计学意义的Cr、PT、ALB、CTP评分、镜下表现作为自变量，内镜下止血术后是否再出血作为因变量，引入Logistic回归模型进行单因素分析，结果显示ALB与术后再出血呈负相关，Cr、PT、CTP评分、镜下出血与术后再出血呈正相关，见表2。将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示PT延长(P=0.002)、CTP评分高(P=0.015)、镜下出血(P=0.009)为EGVB患者内镜下止血术后早期再出血的独立危险因素，ALB高(P=0.001)为EGVB患者内镜下止血术后早期再出血的保护因素，见表3。

表2 术后早期再出血的危险因素单因素Logistic回归分析

表3 术后早期再出血危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 本研究的意义 消化内镜技术简便易行、安全性高，其成熟及发展对降低EGVB患者的病死率具有重要意义，越来越多的患者受益于此技术。但部分患者在行内镜下止血术后存在再出血的风险，且出血量大而凶猛，反而加重病情导致死亡[9]。因此，有效预防术后再出血对提高患者预后及生存率具有较好的指导意义。本研究通过比较出血与未出血两组研究对象的各项资料，发现影响内镜下止血术后早期再出血的因素，从而对术后临床治疗及护理做出指导，提高患者生存率及生活质量。

3.2 EGVB经内镜下止血术后早期再出血的影响因素分析

3.2.1 PT延长为再出血的独立危险因素 PT是目前常用的反映肝硬化患者外源性凝血功能的重要临床指标[10]。贺加星[11]研究发现,PT不仅影响门脉高压曲张静脉破裂出血的可能性，而且是手术治疗后上消化道再出血的独立危险因素。本研究显示,出血组的PT明显长于未出血组(P=0.002)，非条件Logistic回归分析显示PT延长与EGVB患者内镜下止血术后早期再出血的风险呈正相关(P=0.001)，为再出血的独立危险因素(P=0.002)。因此，PT延长者术后出血率明显升高，尽早纠正凝血功能障碍对预防术后再出血有重要意义。

3.2.2 ALB升高为再出血的保护因素 肝脏是合成ALB的主要器官，肝硬化患者ALB合成减少，此外肝硬化患者失代偿期出现食欲减退、营养不良等肝功能减退表现，致ALB饮食摄入不足，因此血浆水平降低[12-13]。本研究结果提示，ALB下降的程度与EGVB患者内镜下止血术后早期再出血呈正相关，即ALB高与再出血呈负相关(P=0.013)，ALB为EGVB患者内镜下止血术后早期再出血的保护因素(P=0.001)。因此，临床治疗和护理中加强护肝治疗，及时改善低蛋白血症可预防术后再出血和感染的发生。

3.2.3 CTP评分高为再出血的独立危险因素 临床上常用CTP分级评价患者肝功能，该分级综合评定肝性脑病、腹水、TBiL、ALB、PT延长时间5项指标，可用来预测EGVB患者内镜下止血术后早期再出血的风险[14]。本研究结果显示，出血组的总体肝功能状况差于未出血组，非条件Logistic回归分析显示CTP评分高与术后再出血呈正相关(P=0.047)，即肝脏损害程度越重，肝功能CTP评分越高，术后再出血风险越高。因此临床治疗中加强护肝治疗有利于预防术后再出血的发生。

3.2.4 镜下出血为再出血的独立危险因素 EGVB患者多有脾功能亢进，出现三系减少，血小板的减少使机体自身的凝血功能减弱[15]。曲张静脉属于门静脉高压症的临床表现之一，门静脉高压越重，曲张静脉越明显，且曲张静脉多发生于静脉管壁较薄弱部位，管壁越薄，破裂出血机会越大，二者共同作用使术后止血较困难[16]。本研究显示，行内镜检查时仍可见镜下出血者与术后再出血呈正相关(P=0.023)。因此，镜下出血在EGVB患者内镜下止血术后早期再出血的评估中具有重要意义。许飞等[17]的研究也证实了该观点。

3.3 护理要点 本研究结果显示，ALB为影响EGVB患者术后再出血的保护因素，PT延长、CTP评分高、镜下出血则为独立风险因素，临床上应针对实际情况具体分析，进行积极、合理、有效的干预及护理，预防术后再出血的发生。有文献指出，术后再出血与患者自身的心理状态、饮食不当、身体状态等因素有密切关系[18]。因此临床护理过程中应注意观察患者的情绪变化并给予积极的心理指导，使其树立战胜疾病的信心并保持乐观的心态；饮食应以细软无刺激性的食物为主，避免食用煎炸、干果等食物；术后应指导患者劳逸结合，充分休息以降低肝脏代谢率，促进肝脏功能的恢复，提高患者的生存率及生活质量。

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Risk factors analysis on early post-operative recurrent bleeding after esophageal gastric varices bleeding caused by hepatocirrhosis portal hypertension undergoing therapy of endoscopic hemostasis//

Lianjuan, Huang Chanting, Fu Zhaoxia, Feng Caihua//

Poeple’s Hospital of Longhua District, Shenzhen Guangdong 518131, China

Objective To study the risk factors on early post-operative recurrent bleeding after esophageal gastric varices bleeding (EGVB) caused by hepatocirrhosis portal hypertension undergoing therapy of endoscopic hemostasis. Method Choose 452 patients with EGVB caused by hepatocirrhosis portal hypertension undergoing therapy of endoscopic hemostasis and divide them into bleeding group and non-bleeding group. Analyze relationship between general information, each index and recurrent bleeding. Make single and multiple factorLogisticregression analysis on risk factors of early post-operative recurrent bleeding. Result There is significant difference on serum creatinine, prothrombin time, albumin, CTP score and microscopic manifestations between two groups (P<0.05). Single factorLogisticregression analysis shows that there is correlation between serum creatinine, prothrombin time, albumin, CTP score, microscopic manifestations and post-operative recurrent bleeding. Further multiple factorLogisticregression analysis indicates that prothrombin time (OR=3.743,P=0.002), CTP score (OR=2.716,P=0.015) and bleeding under microscope (OR=1.863,P=0.009) are independent risk factors of recurrent bleeding . Albumin (OR=0.692,P=0.001) is the protective factor of recurrent bleeding. Conclusion Prolonged prothrombin time, high CTP score and bleeding under microscope are independent risk factors of post-operative recurrent bleeding for EGVB patients. Albumin is the protective factor of recurrent bleeding.

hepatocirrhosis portal hypertension; EGVB; recurrent bleeding ; risk factor

连娟(1984-)，女，本科，主管护师.

2017-03-01

R473.57

A

1671-9875(2017)08-0839-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.008