C臂透视下闭合复位股骨近端抗旋髓内钉微创内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察

2017-08-30白雄伟

中国医学装备 2017年8期

黄章任飞* 白雄伟张波彭毅张科胡泊

黄章①任飞①*白雄伟①张波①彭毅①张科①胡泊①

目的：观察C臂透视下闭合复位股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)微创内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法：选取医院120例老年股骨粗隆间骨折患者，根据不同固定方式将其分为对照组和观察组，每组60例。经C臂透视和闭合复位下，对照组采用股骨近端带锁髓内钉(PFN)内固定治疗；观察组采用经股骨近端抗旋髓内钉PFNA微创内固定治疗。记录两组手术相关参数情况，对比分析其治疗效果。结果：两组手术用时、术中出血量、术后血红蛋白值和术后充分负重时间的比较差异均有统计学意义(t=7.98，t=8.12，t=12.05，t=11.85；P＜0.05)；两组术后并发症的发生率比较，差异亦有统计学意义(x2=24.65，P＜0.05)。而术前血红蛋白值和末次随访髋关节Harris髋关节评分两组比较，其差异均无统计学意义(t=1.32，t=1.02；P＞0.05)。结论：通过C臂透视下闭合复位PFNA股骨近端抗旋髓内钉微创内固定的治疗方式能够改善老年股骨粗隆间骨折患者骨质丢失和医源性血运障碍，手术方便、安全、且可行，并能够减少手术时间和降低术中出血量，显著固定骨折，促进骨折愈合，并且能够降低术后并发症的发生率，临床上值得进一步应用和推广效果良好。

股骨近端抗旋髓内钉；股骨近端带锁髓内钉；老年股骨粗隆间骨折；微创

髋部骨折特别是股骨粗隆间骨折往往多发于老年群体[1-2]。此前主要通过牵引、卧床等传统治疗，然而患者卧床时间较长，各种不良事件的发生率较高，最终导致老年股骨粗隆间骨折患者的存活率较低[3-4]。随着医疗技术水平的进一步提高，围手术期综合诊治水平得到突破性的进展。近年来，手术内固定的治疗方式逐渐出现在治疗股骨粗隆间骨折的临床中，其中髓内固定的治疗手段亦是得到临床骨科医师的普遍认可和信任[5-7]。本研究对120例老年股骨粗隆间骨折患者治疗并进行分组观察，对比分析C臂透视下闭合复位股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)微创内固定治疗与股骨近端带锁髓内钉(proximal femoral nail，PFN)内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月至2016年5月在陕西省汉中市人民医院治疗的120例老年股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析，采用数表法随机将其分为对照组和观察组，每组60例。对照组中男性42例，女性18例；年龄68～79岁，平均年龄(73.65±3.26)岁；骨折AO分型：A1型41例，A2型12例，A3型7例。观察组中男性45例，女性15例；年龄66～81岁，平均年龄(71.45±2.86)岁；骨折AO分型：A1型43例，A2型11例，A3型6例。两组患者致伤原因：摔伤101例，交通事故伤19例；左侧伤62例，右侧伤58例，均为闭合性骨折及不同程度的骨质疏松。两组患者在性别比、年龄及骨折AO标准分型等一般资料均无差异，具有可比性。本研究内容已获得医院医学伦理委员会批准，且所有患者及家属均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者年龄＞65岁；②X射线片检查证实为老年股骨粗隆间骨折；③患者同意进行手术。

(2)排除标准：①病理性骨折患者；②伴有恶性肿瘤者；③伴有严重心脑血管疾病；④伴有严重肺部原发性疾病；⑤伴有精神性疾病，治疗依从性较差。

1.3 仪器设备

Powermobil型移动式C型臂X射线机(德国西门子公司)。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前检查

术前对两组患者均进行一般检查，并且针对伴有多种并发症，身体状况较差的患者先开展患肢持续胫骨结节牵引操作，对症治疗其多种内科并发症，待其症状显著改善后进行手术治疗。嘱患者躺在骨科牵引床上，全麻后取其仰卧位，其双下肢稳定在牵引架上，患肢进行牵引复位操作，待其复位良好后维持轻度内旋位、内收。采用C型臂PowermobilX射线机曝光其髋部正侧位，侧位上调整其骨折端前后成角、移位，正位上使其颈干角恢复正常。

1.4.2 骨折固定方法

(1)对照组采用PEN内钉内固定法。经股骨大粗隆间顶点至近侧取5 cm皮肤直切口，钝性使局部臀中肌肌纤维分离，直至股骨大粗隆顶点。经棱形锥钻开股骨大粗隆顶点近内侧骨皮质，通过C型臂X射线机曝光下自开口处至股骨髓腔内插进导针，利用导针作股骨髓腔扩髓操作。放置合适大小的PEN主钉，利用侧向瞄准杆在股骨颈内插进克氏针一枚，用阶梯钻进行测深、扩孔并钻进防旋转钉和抗剪力主钉，之后利用定位装置钻进PEN远端锁钉。下肢牵引逐渐放松后，钻进髓内钉近端尾帽螺栓。

(2)观察组采用PFNA内钉微创内固定法。于股骨大粗隆顶点近端约6 cm处至近端取4 cm的外侧切口，平行下缓慢切开深筋膜，钝性下使臀中肌分开；在股骨大粗隆顶点的部位通过空心尖锥开骨窗，并利用空心尖锥在其股骨髓腔放置导丝；在C型臂X射线机侧位、正位曝光下判断导丝是否在股骨髓腔内部后拔除空心尖锥；利用套筒软钻扩髓后，选用合适大小的PENAPFNA髓内钉，并将其钻进髓腔；利用C型臂X射线机曝光下判断髓内钉钻进部位合适后，进行角度瞄准臂安装；利用瞄准器插进颈内、股骨头导针向关节面4 mm处；判断导针钻进部位和深度满意后，进行螺旋刀片的长度测量；选用合适大小的螺旋刀片并在解锁情况下，缓慢敲入刀片直到深度合适，刀片尾端自锁装置顺时针方向锁紧，并利用瞄准器钻进远端锁定螺钉；待其钻进部位合适和牢固稳定后，下肢牵引逐渐放松后，将髓内钉近端尾帽螺栓拧入。

两组患者术后均进行低分子肝素防治深静脉血栓治疗以及常规抗菌药物治疗，期间按照不同患者骨质疏松情况通过钙剂或鲑鱼降钙素等治疗。术后1 d嘱患者采用股四头肌功能康复训练。

1.5 观察与评价指标

按照不同患者的局部骨质疏松情况以及骨折端内固定稳定性情况判断其局部负重的开始时间。每5周进行复查拍摄髋部X射线片，嘱患者通过积极的肢体功能康复训练，待其骨折愈合情况良好后可进行充分负重。记录两组手术用时、手术前后血红蛋白值、术中出血量、术后充分负重用时、术后不良反应以及末次随访按照Harris髋关节评分标准判断两组患者髋关节功能恢复情况[8]。

1.6 统计学方法

将研究数据录入SPSS 21.0行数据分析，计量资料用结果以均值±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者手术结果参数对比

组别例数手术用时(min)术前血红蛋白(g/L)术中出血量(ml)术后血红蛋白(g/L)充分负重时间(月)对照组6052.43±18.42107.56±13.42253.87±130.5482.57±12.053.76±0.48观察组6029.76±9.74109.47±9.75179.56±118.4393.76±12.082.43±0.41 t值7.981.328.1212.0511.85 P值 0.000.320.000.000.00

2 结果

2.1 两组手术结果参数对比

两组患者手术用时、术中出血量、术后血红蛋白以及术后充分负重时间的比较，其差异均有统计学意义(t=7.98，t=8.12，t=12.05，t=11.85；P＜0.05)；而术前血红蛋白两组比较，差异无统计学意义(t=1.32，P＞0.05)，见表1。

2.2 两组术后并发症及Harris髋关节评分比较

(1)术后对照组出现并发症4例，发生率为6.67%；观察组未出现并发症，两组比较差异有统计学意义(x2=24.65，P＜0.05)。

(2)对照组末次随访Harris髋关节评分为87分，而治疗组为91分，对比两组髋关节Harris评分并无明显差异(t=1.02，P＞0.05)。

2.3 两组术后随访情况

两组随访时间为0.5～2年，平均随访时间(1.13± 0.14)年。所有患者切口均为1期愈合，均未见切口感染或皮肤坏死的情况发生，亦无肺部感染及其他不良事件，且患者骨折均已基本愈合，未见螺旋刀片松动移位或骨内切割。对照组中4例患者出现髋部加压螺钉松动，其中1例为骨折畸形愈合，3例通过PFNA翻修治疗，而治疗组患者治疗效果较为良好，未见并发症发生。

在典型病例中，右股骨粗隆间骨折患者使用PFNA固定法治疗的X光影像如图1所示。

患者左股骨粗隆间骨折，使用PFN固定法治疗失败的典型案例如图2所示。

3 讨论

目前，临床中具有多种固定股骨粗隆间的手段，以髓内固定譬如PEN、PFNA或Gamma钉和髓外固定如滑动加压鹅头钉或钉板固定为主[9]。PFNA中的抗切出及抗旋转作用较为显著，成角固定性较良好，因此近年来在治疗老年股骨转子间骨折，尤其是合并骨质疏松患者的内固定中发挥着显著的作用[10-11]。PFNA内固定方法是髓内固定的操作方法之一，既有其他髓内固定的优势，又有其他髓内固定方法不可比拟的显著优势：①PFNA是PEN的改良产品，PFNA的1枚螺旋刀片相当于2枚股骨颈螺钉。螺旋刀片钻进股骨颈后的骨质横切片为四边形的骨质隧道，并非普通螺钉钻进的圆形骨隧道，故具有显著的抗旋转的特点[12-13]；②PFNA中的螺旋刀片于钻进之前无需进行钻头打孔操作，由此可预防骨质丢失；③螺旋刀片于钻进期间，利用去旋转、填压骨质的作用，能够使其股骨头取得较为良好的稳定性[14]；④主钉与螺旋刀片之间的独特设计能够有效阻止其旋转活动，使得螺旋刀片仅可顺着主钉滑动，故此可以发挥稳定支撑以及抗旋转的作用，同时刀片的自动锁定装置能够较好地避免股骨头和刀片出现旋转情况，尤其是针对骨质疏松患者能够具有显著的作用。有研究报道，相比普通的螺钉，螺旋刀片能够显著增强其固定系统中的抗剪

图1 右股骨粗隆间骨折患者使用PFNA固定法治疗X光片图像

图2 左股骨粗隆间骨折PFN固定法治疗失败X光图像

参考文献

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本研究结果显示，对比两组手术用时、术中出血量、术后血红蛋白、术后充分负重时间以及术后不良反应均有明显差异；其中，观察组的手术用时、术中出血量、术后充分负重时间以及术后不良反应均显著低于对照组，这与PFNA内固定治疗方式能够显著简化手术过程，操作简单、方便以及可行等优势有密切关系。PFNA髋部操作只需钻进1枚导针，便能够较好地进行骨折端临时测深、固定以及拧入螺旋刀片的操作，短时间内顺利完成股骨近端内固定的手术操作，同时PFNA具有众多备选规格，通常无需进行扩髓处理，因此可有效减轻患者出血量，显著减少手术时间。PFNA螺旋刀片设计巧妙，具有良好的把持力，出现骨内切割或退订的发生率较低，故此能够在早期进行局部负重，促进股骨功能恢复。而PEN髋部螺钉必须在患者部分骨质密度强的情况下才能取得把持力与加压骨折端的良好效果，同时伴有严重骨质疏松患者，术后及早负重会使得髋部螺钉松动的可能性增加。对照组中4例患者出现髋部加压螺钉松动，均为严重骨质疏松患者，而对照组中骨质疏松并非严重程度的患者，均未见髋部螺钉松动的情况发生。本研究表明，PEN在治疗股骨粗隆间骨折患者之前必须进行严格筛选骨质情况较为良好的患者，方能取得更为良好的治疗效果。

通过C臂透视下闭合复位股骨PFNA微创内固定的治疗方式能够改善老年股骨粗隆间骨折患者骨质丢失和医源性血运障碍，手术方便、安全、可行且能够降低手术时间和术中出血量，充分固定骨折部位，促进骨折愈合，并能够降低术后并发症的发生率，临床应用效果良好。

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Curative effect observation on minimally invasive internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation in closed reduction through C-arm X-ray machine in the treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures/

HUANG Zhang, REN Fei, BAI Xiong-wei, et al//
China Medical Equipment,2017,14(8):76-79.

Objective: To observe the curative effects on minimally invasive internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation in closed reduction through C-arm X-ray machine in the treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures. Methods: 120 elderly patients with femoral inter-trochanteric fracture were divided into the control group treated with internal fixation of proximal femoral nail (60 cases) and the observation group with minimally invasive internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation (60 cases) as different treatment method. All of these operations were implemented in closed reduction through C-arm X-ray machine. The related surgical parameters were recorded and the clinical effects were compared between the two groups. Results: The differences of the operative time, intraoperative blood-losing, postoperative hemoglobin value, postoperative full weight-bearing time between the two groups were significant (t=7.98, t=8.12, t=12.05, t=11.85; P＜0.05) and the incidence rate of postoperative complication between the two groups also was significant (x2=24.65, P＜0.05). While the difference of preoperative hemoglobin value and Harris scores at the last follow-up between the two groups were not significant (t=1.32, t=1.02; P＞0.05), respectively. Conclusion: Minimally invasive internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation in closed reduction through C-arm X-ray machine for the treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures can improve the bone loss and iatrogenic hemodynamic disorders of these patients, which is convenient, safe and practicable. Besides, it also can reduce the operative time and intraoperative bloodlosing, obviously fix the position of fracture, promote the healing of fracture, and increase the incidence rate of postoperative complication. Therefore, it has better curative effect in clinical application.

Proximal femoral nail anti-rotation; Proximal femoral nail; Elder femoral inter-trochanteric fracture; Minimally invasion

Department of Orthopedics, People's Hospital of Hanzhoung, Hanzhoung 723000, China.

1672-8270(2017)08-0076-04

R730.55

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.021