流动人口异地就医直接结算问题分析

陈富美

【摘 要】流动人口异地就医直接结算的实现，为解决流动人口的医疗服务均等利用奠定了良好基础，但关于流动人口异地就医问题，还存在一定的问题和挑战。文章以天津市为例，分析了流动人口异地就医直接结算存在的问题，指出当前在流动人口异地就医监管方面、医保基金支出方面以及门诊异地就医方面还存在挑战，并在此基础上探讨了应对这些问题和挑战的对策与建议。

【关键词】流动人口；异地就医；结算

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话，其中，强调了要“关注流动人口健康问题”。而流动人口异地就医的问题则关乎着流动人口的健康权益。天津市是京津冀都市圈人口流入的主要地区之一，流动人口数量多，其异地就诊的需求也大。目前，无论是作为就医地还是参保地，天津市已出台的关于异地人员选定本市医疗机构和医保关系在本市人员的异地居住就医登记的流程都相对完备和便捷，保障了流动人口的医保权益。但其中也存在着问题与挑战，本文以天津地区为例，试分析当前流动人口异地就医直接结算存在的问题与挑战。

1 流动人口异地就医直接结算存在的问题与挑战

1.1 异地就医直接结算带来的监管挑战

异地就医住院医疗费用直接结算的实现能够给流动人群带来切实的便利，但与此同时也加大了监管的难度，增加了监管的成本。

在实际办理过程中，对于定点医院的审核完全是由就医地的经办机构来完成，天津市作为京津冀都市圈的特大城市之一，社会发展水平高，各项政策制度也相对完善，当天津市作为流动人口的就医地时，其医疗保险经办机构能够很好地完成定点医院的审核工作。但是，中小城市在作为天津地区参保人的就医地时，由于其管理上与天津地区是存在一定差距的，往往存在审核时把关不严的情况，会增加定点医疗机构骗取套取医保基金或者违规收费的可能性。由于人口流动的无序性且流动范围广，而审核定点医院的任务在实际工作中仅由就医地经办机构一方来完成，大大增加了监管的难度。[1]

异地就医直接结算也增加了监管的成本。异地就医监管事务的复杂性所带来的资源消耗，甚至会超过本地监管所需要的资源消耗数量。以天津市为例，根据天津市出台的《基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算资金管理经办规程》的规定，市社会保险基金管理中心负责异地就医预付金及清算资金的申请工作和协调工作，整个结算和监督工作还涉及人社部门、财政部门、定点医疗机构以及承包职工医疗大额救助、城乡居民大病保险的商业保险公司。异地就医直接结算涉及的环节多、部门多，如果监管缺位或者力度弱小，则最终受损的还是参保人的利益。

1.2 基本医疗保险基金超支的风险可能增加

流动人口中，因“务工经商”而流动的人群占有相当大的比例，他们往往会向比户籍地社会条件更好的地区。那么，他们流入城市的医疗服务的消费水平也会更高，其参保地的医保基金就会支出更多的补偿费用，必然会增加医保基金超支的风险。[2]以天津市为例，其出台的关于异地就医直接结算的相关政策明确规定，在规定期限内未收到外省市拨付的预付金或预付金紧急调增基金，市社会保险基金管理中心可向人社部经办机构提出暂停该省市异地就医直接结算的申请。如果因医保基金的不足，导致异地就医直接结算工作的暂停，则同样会使参保人的利益受到损失。

1.3 異地就医门诊医疗费用的结算问题

目前，天津市仅实现了基本医疗保险异地就医住院医疗费用的直接结算，门诊医疗费用还不能在就医地直接结算。从全国范围来看，各省市也是在异地就医直接结算工作的起步和发展阶段，还没有实现门诊医疗费用的跨省直接结算。

流动人口中的绝大部分是属于异地就医四类人员中的“异地长期居住人员”。他们往往属于劳动年龄段人群，身体素质较好，患病率要显著低于异地安置退休人员。多项研究表明，流动人口的两周患病率和年住院率低，而两周患病未就诊比例高。那么他们对门诊医疗的需要和需求可能会高于对住院医疗的需求。同时，流动人口中的大多数慢性病患者也并不需要住院治疗，门诊治疗既省时省力，也能满足他们的医疗需求。

2 讨论与建议

应对异地就医直接结算带来的监管挑战，需要各部门一同参与，并通力合作。第一，异地就医定点医院在其中的作用不可忽视。[3]流动人口参保地和就医地的医保政策往往存在一定差异，那么就医地的定点机构应加强与异地就医人员的沟通，减少误解和麻烦，此外，还应配合就诊的异地参保人员和相关经办部门，提供完整的、符合要求的材料，以保证异地就医的参保人办理定点医疗机构认定和异地就医直接结算的过程顺利、高效。第二，相关经办机构和管理中心是异地就医直接结算的政策执行者，具体来说，需要负责异地就医定点医院的审核和医疗费用的结算工作，需要与各相关部门、异地就医的参保人员、各定点医疗机构以及商业保险公司进行沟通，所以，医疗保险经办机构在流动人口异地就医结算的监督和管理中起着中流砥柱的作用。若各地的医疗保障部门能够协同监管，“打破门户之见”及时交换信息，那么就能够节约监管成本，提升监管效果。[4]天津市地处京津冀都市圈，与京冀两地已经签署异地就医联网结算协议，在此基础上，天津医疗保险经办机构要与北京和河北两地及时沟通经办过程中遇到的难题与经验。天津市是河北省流动人口的主要流入地之一，而流入的人员又来自河北省的不同地市，各市政策是存在一定差异的，那么就需要天津市的经办机构与河北省各地市对接起来，做好流动人口异地就医的监管工作。

从流动人口的流入地居住时长构成来看，有相当一部分流动人口已经在流入地居住了10年以上，并有在流入地长期居留的意愿。这部分流动人口对流入地的经济发展做出了贡献，并且有在流入地定居的意愿，但是他们的流入地基本医疗保险参保率并不高，而是多在户籍地参保。如果将这部分人群纳入到流入地的医疗保障中来，可以在一定程度上降低基本医疗保险基金支出压力大的地区的基金超支的风险，使流动人口异地就医的直接结算工作能够顺利地进行，同时要做好流动人口的分级诊疗工作，从多方入手，降低医保基金超支的风险。

异地就医门诊费用的直接结算的实现将有助于更好、更精准地满足流动人口对医疗服务的需求，使流动人口的医保权益得到保障。同时，也有助于医疗资源的合理利用，避免为了就医费用能够在居住地直接结算，本可以门诊治疗的疾病却选择住院治疗情况的发生。目前，京津冀三地异地就医住院费用的直接结算工作已经展开，未来，三地应在总结住院费用直接结算工作的经验的基础上，开展异地就医门诊费用的直接结算工作。

【参考文献】

[1]郭珉江，郭琳.流动人口异地就医即时结算现状与问题研究[J].中国卫生经济，2014（1）：26-28.

[2]李志建，方秉华.异地就医即时结算现状及问题探讨[J].中国医院管理，2015，（7）：67-68.

[3]程雨蒙，胡况，梅启慧.基于利益相关者理论的参保人员异地就医管理分析[J]. 医学与社会，2014（10）：48-50.

[4]张杨，张冰琦，赵力英.异地就医难题破解路径探究[J].中国医疗保险，2011（4）：38-39.

[责任编辑：田吉捷]