单病种住院费用分析及绩效管理模式探讨——以结直肠癌手术为例

莫佳瑜， 路彦钧， 孙宇骏， 王育

·卫生服务评价·

单病种住院费用分析及绩效管理模式探讨
——以结直肠癌手术为例

莫佳瑜1，2， 路彦钧2， 孙宇骏2， 王育2

目的 分析单病种住院费用的构成比例，探索影响住院费用的主要因素。方法 以结直肠癌手术为研究对象，采用回顾性调查研究方法，收集上海某三甲医院2013年1月—2014年12月间，主诊断为结直肠癌并行手术的出院患者的病案首页信息。采用单因素和多元回归对住院总费用的影响因素进行分析。结果 在单病种住院费用的构成中，医用耗材费占比最高，其次为药费、治疗费，护理费占比较低；影响单病种住院费用的主要因素有住院天数、手术方式和疾病转归情况。结论 单病种住院费用构成不合理，医院应进一步加强单病种质量管理，提高医疗质量。

单病种； 费用结构； 影响因素； 管理模式

单病种管理是一种标准化的医疗管理方法，其控制标准包括平均住院日、住院费用、质量效果等指标[1]。其中，单病种的住院费用是一项重要的经济学指标[2]，住院费用的高低是患者和社会关注的重点，合理的费用可以提高患者的满意度，节约医疗资源[3]。医院对单病种质量进行管理时，必须重视住院费用的统计分析工作，通过对住院费用的分析，找出不合理的因素进行改进，从而提高医疗服务水平[4]。结直肠癌是仅次于胃癌的常见的消化道恶性肿瘤，近年来，随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变，结直肠癌的发病率逐年升高，已严重影响人群的健康[5]。目前国内缺少对结直肠癌这一单病种住院费用的相关研究，故本文以上海某三甲医院作为研究对象，分析其住院费用的构成特点和主要影响因素，探讨合理控制费用的方法，为进一步加强单病种质量管理和基于单病种的绩效考核提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择上海某三甲医院2013年1月—2014年12月间所有主诊断为结直肠恶性肿瘤并进行手术的住院患者为研究对象，诊断标准依照国际疾病ICD-10和ICD-9分类编码。

1.2 研究内容

摘录该病种所有患者的住院费用及7大类费用构成信息，包括药费、医用耗材费、手术治疗费、检查诊断费(包括病理、实验室、影像学检查等)、医疗服务费、护理费和其他费用。以病案信息为依据，将可能影响住院费用的因素分为3类：患者社会学特征(性别、年龄、婚姻情况、患者来源、医保类型)、患者既往情况(是否有家族史)、本次住院治疗情况(入院情况、手术方式、是否有并发症、主诊断转归情况、诊断符合情况和住院天数)，并进行量化。

1.3 研究方法

运用统计软件SPSS 13.0建立数据库。采用描述性统计方法，对患者基本信息以及住院费用构成情况进行分析；通过单因素分析筛选对住院总费用有影响的自变量，选用具有统计学意义的自变量，采用多元线性回归模型分析结直肠癌这一单病种住院费用的可能影响因素。以P<0.001为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本信息

本研究共收入患者1 755例，其中男性1 055例(60.11%)，女性700例(39.89%)，符合结直肠癌发病率男性高于女性的基本规律[6]。调查人群的平均年龄为64.51±12.31岁，中位年龄为64岁，年龄在51～80岁者居多，占调查人数的78.75%。其中，医保患者1 080例，占总数的61.54%。调查人群的平均住院天数为18.90±10.22天，中位数为16天。因同一诊断2次入院的患者有8人，重复住院率为0.46%。见表1。

2.2 住院总费用及其构成情况

结直肠癌手术患者的平均住院总费用为47 979.65±21 608.03元，中位数为44 720.02元。从结直肠癌手术患者平均住院总费用的构成来看，医用耗材费占比最高，占总费用的34.94%，其次为药费，占总费用的29.38%，手术和操作治疗费用占总费用的13.16%，护理费仅占总费用的0.81%。见表2。

2.3 住院总费用的影响因素分析

单因素分析结果显示，不同年龄、性别、医保类型、住院天数、手术方式、是否有并发症以及主诊断的转归情况的患者住院总费用之间差异具有统计学意义(P<0.001)。以患者的总住院费用为因变量，以年龄、性别、医保类型、住院天数、手术方式、是否有并发症以及主诊断的转归情况为自变量进行多元线性回归分析。多元线性回归分析的结果显示，患者的住院天数、疾病转归情况和手术方式对结直肠癌手术患者的住院费用有显著影响，其中，患者的住院天数越长，费用越高；从疾病转归情况看，死亡患者的费用较高；从手术方式看，采用微创手术的患者费用较高。见表3。

表1 结直肠癌手术患者基本情况n，%

项目变量特征例数百分比社会学特征性别男性105560.11女性70039.89年龄(岁)≤5020111.4551～80138278.75≥811729.80婚姻情况未婚693.93已婚168696.07患者来源本市112163.87外省市63436.13医保类型医保108061.54自费67538.46既往情况是否有家族史是65937.55否109662.45住院治疗情况入院情况一般172198.06急211.20危130.74手术方式传统开腹108962.05微创66637.95是否有并发症是211.20否173498.80主诊断归转情况治愈或好转174399.32死亡120.68诊断符合情况符合174999.66不符合60.34住院天数(天)≤101498.4911—30145582.91≥311518.60

表2 住院总费用构成比 %

表3 结直肠癌手术患者总住院费用的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 住院费用结构不合理

从结直肠癌的住院费用结构看，药费和耗材费占比较高，两者相加占总费用的近65%，而代表医务人员劳动价值的治疗费和护理费均处于较低水平，说明目前的住院费用中医务人员的劳动价值很大程度上未能合理体现，其结构有待优化。

3.2 住院天数影响住院费用

研究结果表明，住院天数对单病种的住院总费用有显著影响，住院天数越长，费用越高。原因在于住院天数一般可以反映疾病的轻重缓急程度，病情越重，住院时间越长。除此之外，控制院内感染和减少并发症也可缩短住院天数，从而降低住院费用。

3.3 不同手术方式影响住院费用

不同手术方式对患者的住院总费用也有影响，选择微创手术的患者的住院总费用较高。通过进一步分析费用的构成，发现微创手术的手术费用以及术中所需的一次性医用耗材费用较传统开腹手术高，在一定程度上增加了患者的经济负担。但较传统的开腹手术，微创手术患者的生理和心理创伤更小、术后恢复快、并发症少等优点[7]，能加快医院床位的周转率。

3.4 建议

3.4.1 实施临床路径，建立规范的诊疗方案 临床路径作为当前国际较为流行的单病种质量管理模式，在规范医疗行为和控制医疗费用方面具有积极作用[8]，通过推广临床路径，使诊疗程序标准化，诊疗行为规范化，进而达到缩短平均住院天数、降低住院费用的目的，既顺应了医疗卫生体制改革的需要，也为医疗保险支付方式改革中的住院按病种付费打下了基础[9]。

3.4.2 加强过程管理，完善合理用药的长效机制 研究发现，2014年结直肠癌的用药占比为25.85%，较2013年的32.95%下降7.10%，下降幅度较为明显。原因在于医院在药品使用环节，制定和完善了合理用药的管理措施和长效工作机制，将合理用药作为规范医疗行为的重点[10]。进一步发挥了临床药师的作用，作为治疗团队的成员参与查房，对临床用药进行指导；定期开展处方点评工作，将点评的结果在医院科主任例会或OA网上进行通报，对于多次查处且屡教不改的不合理用药现象，采取惩罚措施，如扣罚科室、科主任、相关责任医生当月奖金，以促进临床合理用药，降低药品费用，进而降低住院总费用。

3.4.3 探索基于单病种的临床医师绩效评价体系 单病种管理目前应用的领域主要集中在医保支付、医疗成本控制和临床路径等方面[11]，而较少与绩效考核挂钩，通过单病种的绩效考核可以发现单病种管理工作中存在的问题，促进质量的改进。目前医院绩效考核的对象主要以科室为单位，尚未细化到个人，考核的内容也没有细化到病种，可以考虑将单病种的药占比、耗占比、平均住院日等指标纳入考核，测算合理的目标值，取代传统的整体考核指标。而基于单病种对临床医生个人进行考核，可以横向比较不同医生间的工作效率，通过建立一套实用性较强的、以临床医生个人为考核对象的单病种绩效考核体系，从多个维度对临床医生进行绩效评价，进一步规范医生的诊疗行为、提高效率。

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Analysis of Hospital Expenditure and Discussion on Management Mode of Single Disease：Take Colorectal Cancer Surgery for Instance

MO Jiayu，LU Yanjun，WANG Yu，et al.

Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai，200127，China

Objectives To investigate the constitution of the hospital expenditure with the single disease and explore the influencing factors.Methods The information of home page of medical records of the patients with colorectal cancer in one of the grade-one class-three hospitals in Shanghai between January 2013 and December 2014 was retrospectively analyzed.Single factors and multiple regression analysis were done to analyze the influencing factors of the hospital expenditure.Results The hospital expenditure of patients with colorectal cancer was mainly constituted by medical consumables fee and medicine fee.The treatment charge and nursing charge ranked the lowest.The length of stay，surgical methods and the type of medical insurance were the main influencing factors of hospital expenditure.Conclusions Putting forward some suggestions of controlling medical expense in order to strengthen the quality management of single disease and provide some references for the performance appraisal based on single diseases.

Single disease； Cost structure； Influence factor； Management mode

上海市医院协会医院管理研究基金项目(2014094)

1上海交通大学2015级MPH研究生，上海，2000302上海交通大学医学院附属仁济医院，上海，200127

王育

R197.323

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.026

2016-02-24)(本文编辑 杨婷婷)