IABP植入术后并发急性腹主动脉血栓救治2例

刘莉，刘瑛琪，赵京涛，高铁山，刘利峰，彭佑华，周莉，夏会会，王守力

• 病例报告 •

IABP植入术后并发急性腹主动脉血栓救治2例

刘莉1，刘瑛琪1，赵京涛1，高铁山1，刘利峰1，彭佑华1，周莉1，夏会会1，王守力1

1968年主动脉球囊反搏泵（IABP）首次作为心功能不全的辅助治疗应用于临床[1]，IABP作为安全便捷的心脏辅助装置，常用于心输出量减少患者，其适应症也不断扩大[2]。IABP并发症的发生率为11%～33%不等。最常见并发症为下肢缺血，其主要原因为血栓栓塞，其他并发症如出血、动脉损伤及感染等[3]。有关IABP植入引起急性腹主动脉骑跨栓（SAE）的情况目前尚未见报道。现就我院收治的2例IABP植入期间发生ASE的病例报告如下：

1 病例

病例1，患者，女性，75岁，主因“呼吸困难2 d，加重2 h”，于2011-9-18入院。入院查体：双肺呼吸音粗，散布干湿罗音，心界大，心率133 次/min，律不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。心肌酶谱及肌钙蛋白升高，心电图示心房纤颤（房颤）、V2～V4导联呈QS型，V1～V5导联ST段抬高0.05～0.2 mV，诊断为急性前壁心肌梗死，Killip 3级。因发病确切时间不定，且端坐呼吸，无介入治疗条件，经右股动脉植入IABP，并给予药物治疗，择期行介入检查及治疗。既往史：高血压病40年，持续性房颤10年，脑出血11年，脑梗塞2年。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 急性前壁心肌梗死 Killip 3级；②心律失常 永久性房颤；③高血压3级 极高危组；④陈旧性脑梗死。

患者入科后予以强心、利尿、扩血管及抗血小板治疗，IABP植入期间给予低分子肝素钙皮下注射，1/12 h，剂量为1 mg/kg，普通肝素冲管（25 u/ml），1/h。经治疗后患者呼吸困难症状好转，查双足背动脉搏动好，下肢皮肤颜色及温度正常。多次复查胸片，除观察肺部情况外，也有助于观察IABP球囊导管的位置。由于患者不能配合平卧及右下肢制动，IABP球囊导管多次下移，在床旁调整IABP球囊导管位置。植入后第9 d，患者出现发热，呼吸困难加重并伴肾功能恶化，痰培养为阴沟杆菌，肺部感染加重心力衰竭（心衰）、肾功能衰竭，继续IABP辅助支持。IABP植入后第11 d清晨7:30，患者自诉双小腿疼痛，查体双侧足背动脉可触及，右侧稍弱，双下肢皮肤颜色及温度正常。当日9:00，发现其右下肢皮肤苍白伴花斑，双下肢皮温低，双足背动脉搏动减弱，考虑下肢动脉缺血，立即将IABP球囊反搏比调整为1:2、1:4。并于10:10拔除IABP球囊导管及股动脉鞘，拔管后观察双侧股动脉、腘动脉及足背动脉搏动进一步减弱。上午11:00，双下肢皮肤苍白及花斑加重，左侧较右侧严重，考虑下肢动脉栓塞，急查血管超声示：①双侧腘动脉血栓形成；②双下肢血流速度减低；③双下肢深静脉回流缓慢。因合并心、肾功能不全，考虑CTA检查及手术风险大，征求患者家属意见，家属要求先予静脉溶栓治疗。17:00给予尿激酶25 wu，以1 wu/h速度静滴，疗效欠佳。双下肢皮肤花斑进行性加重。于22:20（发病近15 h后）家属同意手术治疗，22:30行CTA检查证实为腹主动脉骑跨栓（图1～2）。于23:30在全麻下行经双侧股动脉逆行Fogarty导管取栓术。术中经双侧股动脉取出大量新鲜及陈旧性血栓。因下肢缺血时间过长，术后皮肤花斑进一步加重，并出现张力性水疱，心肌酶再次升高，肾功能指标恶化。考虑组织坏死物吸收加重心肌及肾功能损害，拟行CRRT治疗，必要时截肢。外科术后第2 d上午12:00，患者突然血压、心率下降，经抢救无效死亡，死亡原因为腹主动脉骑跨栓致多脏器功能衰竭。

病例2，患者，男性，45岁，主因“间断胸痛2 d，加重14 h”，于2012-11-27入院。患者既往无高血压及糖尿病病史，有长期吸烟史。查体：双肺底可闻及少量湿性罗音，心率112 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，相关实验室检查：心肌酶及肌钙蛋白均升高，心电图示：窦性心律，Ⅰ、aVL、V1～V3出现异常Q波，I、aVL、V1～V6可见ST段抬高0.05～0.4 mV。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，Killip 2级；②高脂血症。因发病时间超过12 h，胸痛症状已缓解，患者血流动力学稳定，未予行急诊PCI术，给予抗血小板、调脂、改善心功能治疗。于18:00出现房颤伴快速心室率，心室率最快170 次/min，分次静推胺碘酮注射液共300 mg，房颤未转复，患者出现呼吸困难症状，考虑为快速房颤加重心衰所致，为IABP植入指征。经患者家属同意后，经右股动脉植入IABP，植入后26 min转复为窦性心律，心率88 次/min，呼吸困难症状缓解。术后予以依诺肝素1 mg/kg行抗凝治疗，患者病情稳定，未再出现胸闷、呼吸困难症状，每日查体双侧足背动脉搏动良好、对称，下肢皮肤温度及色泽正常。于IABP植入后第8 d在IABP支持下经右侧桡动脉穿刺行冠状动脉造影检查术，造影示左主干体部30%狭窄，前降支根部99%狭窄伴血栓影，中段50%病变，TIMI血流2级；回旋支远段100%闭塞（血管细小），右冠状动脉中段30%狭窄，后降支口部60%狭窄，TIMI血流3级；建议行冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。冠状动脉造影前透视发现IABP球囊导管尖端下移约2 cm，在透视下调整IABP球囊导管位置至主动脉弓降部。次日逐渐将IABP球囊反搏比调整为1:2、1:4。IABP植入后第10 d上午拟拔除IABP球囊反搏导管。拔管过程中发现右侧股动脉搏动弱，查体发现右侧腘动脉、足背动脉搏动弱，左侧股动脉、腘动脉及足背动脉搏动消失。急查床旁超声示：①双下肢动脉及左足背动脉流速减低；②右足背动脉血流大致正常；③腹主动脉及双侧髂动脉血流信号稀疏，髂动脉及部分腹主动脉流速减低。行增强CT扫描证实为腹主动脉骑跨栓（图3～4）。于发病后4 h在全麻下行经双侧股动脉逆行Fogarty导管取栓术。术中经双侧股动脉取出大量陈旧性血栓。手术过程顺利，术后伤口愈合好，患者于1周后痊愈出院。出院诊断：①冠心病 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，Killip 2级；②高脂血症；③心律失常 阵发性房颤；④主动脉骑跨栓。

2 讨论

IABP是目前临床救治危重症心血管疾病患者最主要的辅助装置之一，通过提高心室舒张期主动脉根部压力增加冠状动脉灌注，改善心肌供血，同时降低心室收缩期主动脉内压力减轻左室后负荷，降低心肌耗氧，从而使衰竭的心脏功能得以恢复[4]。IABP常用于急性心肌梗死合并心源性休克的患者中，作为再血管化治疗前增加冠状动脉灌注、高危介入治疗及决定治疗策略前的机械循环支持[2]。IABP的球囊主要是通过股动脉送至降主动脉起始部的左锁骨下动脉至肾动脉之间。需要应用IABP的患者多已有不同程度的低灌注表现。本文中2例急性心肌梗死患者均合并心衰、房颤，药物治疗效果欠佳，在植入IABP后心功能得到明显改善，其中1例在IABP支持下顺利完成冠状动脉造影检查，临床应用指征明确。

文献提示IA BP植入后下肢动脉缺血的发生率为1%～18%[2,5]，主要原因包括急性下肢动脉栓塞、动脉内急性血栓形成、急性动脉创伤及急性动脉夹层。其中ASE是动脉栓塞的一种极危重类型，发病多为中老年人，常合并心脑血管疾病，一旦发生，预后凶险，病死率和截肢率均高[6]。急性动脉闭塞典型的临床症状包括6“P”：疼痛（Pain），感觉异常（Paresthesia），麻痹（Paralysis），无脉（Pulselessness），苍白（Pallor）[7]。ASE一旦形成，用非手术溶栓疗法常无法将其溶解，短期内侧支循环也不可能完全开放，通过物理检查对下肢血管及神经功能进行评估，早发现，早治疗，可将并发症危害降到最低。本文2例患者均在拔管即刻出现下肢动脉异常，1 h内明确诊断。其中1例在4 h内完成手术预后良好，另1例因延误至14 h后手术，虽下肢血运恢复重建，但无法阻止组织继续坏死吸收，最终因严重心、肾功能衰竭死亡。

除了及时诊断治疗外，积极的预防也至关重要，据文献报道，在应用IABP时发生上述并发症的高危因素包括：年龄＞75岁、球囊导管植入方法、术前存在周围血管疾病，急诊IABP术，女性，糖尿病、肥胖、大剂量血管活性药物等[7,8]。不稳定性心绞痛、心律失常及血流动力学不稳定的患者应用IABP，左心室室壁瘤手术以及有鞘植入IABP者也是发生血管并发症的危险因素[9]。另外，IABP植入时间及球囊导管在主动脉内的位置可能对血管并发症的发生也存在一定影响[10]。本文中2例患者均为急诊经股动脉有鞘植入IABP，术前查体股动脉搏动可触及，听诊局部无血管杂音，但未及时完成下肢动脉血管超声检查，故动脉壁是否存在斑块尚不明确。其中1例患者为老年女性，且存在糖尿病及脑血管病变，合并周围血管病变可能性大；另1例为中年男性，有长期吸烟等危险因素。研究表明，四分之三的动脉血栓来源于房颤合并心肌梗死[7]。2例患者均存在房颤伴快速心室率，增加了其发生动脉血栓的风险。

在临床应用中，主要通过X线透视或胸片检查已确定IABP的正确位置，可及时发现IABP球囊导管移位情况。理想位置是IABP的顶端标志在主动脉弓远端[11]。Siriwardena等总结了澳大利亚两个中心共645例使用IABP的患者，IABP并发症的发生率为24.3%及26.2%。分析结果显示，球囊移位占11%，严重移位占6%，不能正常使用占43%[12]。故IABP球囊移位是其并发症发生的高危因素。本文2例患者在IABP植入期间，通过胸片或透视发现球囊导管位置下移，经调整推送至正确位置。据此推测IABP球囊导管移位导致血管壁损伤可能为患者发生腹主动脉骑跨栓的原因之一。IABP应用时间的长短与其并发症发生无明确相关性[13]。在使用中，保持IABP球囊导管不移位会减少血栓形成的风险。

IABP术后减少外周血管并发症的发生，关键在于预防，其措施包括：①严格掌握IABP植入适应症；②术前尽快完善周围血管评估；③对高危患者可采用无鞘植入方式；⑤术后需观察下肢动脉搏动情况；⑥定期复查胸片，观察球囊导管顶端的位置，如发现问题，应及时调整；⑦术后抗凝措施需得当；⑧病情稳定时，及时停用IABP辅助治疗。

图1 患者腹主动脉血栓冠状位CT图像

图2 患者腹主动脉血栓横轴位CT图像

（注：箭头所指为腹主动脉内对比剂未充盈部分为血栓影，在冠状位可见血栓骑跨在髂动脉分叉处）

图3 患者腹主动脉血栓冠状位CT图像

图4 患者腹主动脉血栓横轴位CT图像

（注：箭头所指为腹主动脉内对比剂未充盈部分为血栓影，在冠状位可见血栓骑跨在髂动脉分叉处）

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本文编辑：孙竹

R816.2

A

1674-4055(2017)07-0864-02

1100101 北京,北京解放军第306医院共同第一作者：刘瑛琪

王守力,E-mail:wangsl.63@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.30