基于平衡计分卡理论的广东省农村乡镇卫生院绩效评价指标体系的构建

2017-08-26李隆威赵宇温佳欣

中国医药导报 2017年19期

李隆威　赵宇　温佳欣

[摘要] 本研究依据平衡计分卡的理论，并利用其基本分析框架和德尔菲法的指标确立方法，同时在调研和分析的基础上采用统计学分析方法及SPSS统计软件对专家咨询结果进行分析，并进行效度、信度检验，进而确立农村乡镇卫生院绩效评价指标体系，构建了乡镇卫生院的绩效评价的基本模型。

[关键词] 平衡计分卡；乡镇卫生院；绩效评价；广东省

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（a）-0145-05

[Abstract] On the basis of the balanced scorecard theory， using its framework and Delphy method， meanwhile on the basis of research and analysis， using statistical analysis method and SPSS to analyze expert consultation and its reliability and validity， in order to establish the performance evaluation index system of the township health center and the basic model of it.

[Key words] The balanced score card； Township health institutions； Performance evaluation； Guangdong Province

在我國，平衡计分卡被中石油华北油田首次引入，帮助改善了油田管理，提高集团公司的战略执行力，加速信息化油田的建设[1]。随后，越来越多的组织机构引用平衡计分卡以衡量组织绩效，实现组织战略规划，其中包括我国医疗改革的重要改革对象——农村乡镇卫生院。农村乡镇卫生院引用平衡计分卡的绩效评价体系能为其发展做出重要贡献。

1 平衡计分卡的基本内容

1.1 基本理论

平衡计分卡（The Balanced Score Card，BSC）是一项广泛运用于绩效评价的方法，包括衡量绩效的4个维度：顾客、内部流程、学习与成长、财务。其中，财务维度实现对纳税人的负责，内部流程维度完成对内部医务人员的约束，患者价值是医院的最高服务目标，学习和成长维度则是实现医院长久运营的根本。

1.2 发展过程

1992年初，Kaplan和Norton在《哈佛商业评论》上对BSC的研究成果进行了总结和发表，这是首次公开发表的关于BSC的论文，他们认为企业绩效评价应该包括4个方面，除了传统的以财务方面为主的绩效评价指标，还应该包括顾客、内部流程、学习与成长3个非财务方面的绩效评价指标[2]。此外，Kaplan和Norton在1996年指出虽然BSC用于企业取得很好的效果，但是在政府和非营利性组织的管理方面会更胜一筹[3]。

1.3 国内外现状

1993年Kaplan和Norton将BSC运用到企业的战略管理系统之后，BSC在全球范围内的企业组织机构中的绩效评价中得到广泛运用和充分的认可。另外，根据Gartner Group调查，截至2000年，在世界排名前1000位的公司中有400家左右企业运用BSC管理公司绩效[4]。2003年，BSC在国内外企业管理领域的应用率达到43%，并且有30%表示计划在不久的将来也开始实施。但是中国由于BSC引入的时间较晚，从2000年开始国内才出现关于医疗领域应用BSC的文章，随后在这方面的文献研究越来越多[5]。有人提出了实施BSC构建医院绩效管理评价体系的四步走程序：第一步，绘制战略地图；第二步，设计BSC指标体系；第三步，确定BSC评价标准；第四步，梳理基于BSC的战略管理流程[6]。但是一些包括乡镇卫生院在内的非营利性组织在绩效评价方面对于BSC的运用还不能得到充分推广。

通过查阅大量文献，发现BSC在国外卫生服务领域应用广泛，如美国梅奥医院、加拿大渥太华皇家医院以及澳大利亚布里斯班皇家及妇女医院。而在中国华东地区主要应用于临床科室的绩效考核研究相对较多。

2 平衡计分卡在医疗卫生领域的应用

2.1 国内医疗卫生领域的应用情况

随着我国人民对医疗服务、医疗质量、医疗安全的日益关注和国家对医疗管理体制的不断改革和完善，基于绩效目标考核的管理体制成为提高医疗组织机构管理水平的重要手段。在传统的绩效管理中，很多医院以自身的经济效益最大化为出发点，过于注重财务指标，背离了公立医院的公益性原则[7]。截至目前，BSC在国内医疗卫生领域已经得到较为广泛的应用，例如刘琛慧等[8]2015年的公立医院运营评价体系研究就是从BSC的视角进行撰写的，其将公立医院运营评价体系分为4个维度，分别是财务、内部流程、顾客以及学习维度。之外，吴野等[9]2015年所撰写的《平衡计分卡在医疗绩效管理中的应用》也将BSC理论贯穿于研究之中。由此可见，BSC理论在医疗卫生服务绩效考核评价体系中的运用得到了充分的认可和肯定。

2.2 广东省农村乡镇卫生领域现状

近年来广东省为实现“卫生强省”的目标，农村乡镇卫生院总体上有了大幅度的发展。由于广东省各地区经济发展的不平衡性，广东省内粤东粤西粤北珠三角地区农村乡镇卫生院发展不平衡，各地区的基础医疗设施建设、医护人员人才队伍培养也不尽相同[10]。珠三角经济比较发达的地区，农村乡镇卫生院基础医疗设施、医护人员队伍建设发展相对较好。但粤西粤东粤北经济欠发达地区，农村乡镇卫生院的基础医疗设施建设方面还是比较落后的。在这样的新形势下，与传统绩效审计的经济性、效率性、效果性为衡量标准相比较，以BSC为评价标准的绩效审计指标更关注乡镇卫生院的运行，更关注乡镇居民利益的实现[11]。

2.3 乡镇卫生领域的实际应用

通过查阅大量的文献以及参考目前农村乡镇医疗绩效评价体系，运用BSC的理论，将农村乡镇醫疗卫生绩效评价体系中运用较为广泛的指标分为财务、内部流程、顾客以及学习与成长4个维度。绩效评价指标体系分为三级，一级指标为财务维度、顾客维度、学习与成长维度和内部流程维度。以财务维度为一级指标下设置的二级指标分为营运能力、盈利能力、偿债能力3个部分，在二级指标下细分三级指标，营运能力部分包括公共卫生成本费用率、医疗成本费用率以及单位建筑面积能耗等。最终形成以4个一级指标，11个二级指标，60个三级指标为指标体系的专家咨询表。

3 研究方法

3.1 主要方法

本研究调查过程主要运用德尔菲法，德尔菲法基本思想是通过调查的方式，集中专家意见，通过统计得出结果，经过反复多次调查分析，最终得到科学合理的结果。

在研究中，主要通过调查走访的方式对专家进行咨询，包括基层卫生服务领域和研究卫生政策领域的专家共55人，其中第一轮30人，中级职称人员14人，高级职称人员16人；第二轮25人，中级职称人员13人，高级职称人员12人，年龄集中在35～59岁。

进行第一轮咨询前通过查阅参考文献和现有的绩效评价指标体系得出60项备选指标，按照BSC 4个维度进行分类。通过发放专家调查表的方式，进行第一轮咨询，请专家根据指标重要程度对备选指标进行打分，重要程度分为三等级：很重要、一般、不重要，其对应的分值分别为3、2、1分。在此基础上，请专家对做出判断的依据进行评分，包括选定依据和了解程度两个方面，将结果汇总。再进行第二轮调查，方法与第一轮相同。

3.2 具体算法

3.2.1 克朗巴赫α系数

4 指标体系的建立

4.1 专家咨询表的信度和效度检验

4.1.1 信度检验信度是检验调查问卷科学性的一个指标，它可以反映出调查专家填写专家咨询表的可靠程度，即专家是认真填写的还是随便填写的[12]。在本次研究中，采用克朗巴赫α系数法检验专家咨询表的信度。该方法检验统计量为α值，α值的范围在0～1之间，α值越大，说明量表的信度越高。一般来说，α值>0.7说明量表的信度比较好[12]。在本次研究中，经过SPSS软件的计算，得出α值为0.881>0.7，说明专家咨询表的信度比较高。

4.1.2 效度检验效度分为结构效度、内容效度和效标效度，由于在国内外尚没有BSC运用于乡镇卫生绩效评价领域的金标准，因此本研究不涉及效标效度的检验，主要涉及的是内容效度和结构效度。

结构效度的意思是在客观事件基础上的多指标测量是否建立在专业的理想结构上。本研究采用Pearson积矩相关系数分析10个二级指标之间的相关程度，初步分析评价专家咨询表的结构效度。

内容效度是用来描述对想要测得的内容的适当性和符合性，在本研究中，利用各个指标的变异系数分析60个指标的合理性，经计算得到所有60个指标中有57个指标的变异系数<0.2，即证明内容效度较高。

4.2 建立指标体系

4.2.1 专家的配合程度专家咨询的配合程度的衡量取决于专家的参与率，本次研究共进行了两轮专家咨询，第一轮甄选专家30名，回复问卷共26份，其中，存在4份无效问卷，回复率为86.7%，无效率为15.4%。第二轮咨询选定专家25名，回复问卷共22份，不存在无效问卷，回复率为88%。由此可见第二轮的专家配合程度较高，达到期望。

4.2.2 专家咨询的权威程度所咨询专家对所选指标的赋值依据和熟悉程度两个因子决定专家咨询的权威程度。通常情况下，专家咨询的权威程度越高，其咨询结果的可靠性就越高。在两次专家咨询中，专家的权威程度分别为0.60和0.652，表明第二轮的专家权威程度高于第一轮，见表1。

4.2.3 专家咨询的协调系数协调性由协调系数（W）反映，W值会在0～1之间波动，数值越高表示专家意见的一致性越高[13]。本次研究中，两轮专家咨询的协调系数分别为0.160和0.442，进行显著性检验得出，两轮咨询的P值均<0.01，差异有高度统计学意义。但是由于第二轮协调系数更趋近于1，即第二轮专家咨询一致性程度更高。见表2。

4.2.4 专家咨询结果通过对两轮专家咨询的配合程度、权威程度以及一致性程度进行相关分析，由于第二轮结果均好于第一轮，因此选择第二轮专家对指标的打分作为指标筛选的基础。一是运用算术平均加权法，参照前述公式计算得出每项三级指标的平均得分；二是计算每项三级指标的满分率及其变异系数。经过数据统计及SPSS软件处理，确立指标筛选的标准为：①综合得分的均数不小于2.7分；②满分频率不低于20%；③变异系数<0.20。经过筛选后，按照各指标得分占总体得分的比重确定指标权重，即计算各级各项指标的平均得分占全部指标平均得分之和的比例。最后，建立农村乡镇卫生院绩效评价体系的框架及其权重，其中，包含4个一级指标，9个二级指标，33个三级指标。见表3。

5 讨论

5.1 现存的农村乡镇卫生院绩效评价指标体系的不足

开展农村乡镇卫生院绩效评价的主要目的在于合理配置医疗卫生资源，推动农村乡镇卫生院向基层群众提供优质的基本医疗服务和公共卫生服务[14]。激励基层医疗卫生人员投入更多的热情与精力，通过按劳分配取得合理报酬，提高医疗服务效率。现行的农村乡镇卫生院绩效评价指标体系基本实现了上述的要求，但随着新医改的推行，分级诊疗的改革推进和“2030健康中国”的建设要求，现行的指标体系也出现了一些不足。具体有下述三个方面：第一，在新医改的持续进行中，公益性的基本要求坚持不变，农村乡镇卫生院的公益性是保障基层人民医疗需求的屏障，所以公益性是整个绩效评价指标体系的重点，而现行的绩效评价指标体系没有突显公益性的基本要求[15]。第二，随着分级诊疗的改革推行，作为初级的农村乡镇卫生院的绩效评价指标体系缺乏相应的适应性。第三，在药品零差价销售的背景下，医疗服务业务与经济收入脱节，同时各乡镇卫生院的激励机制不够明显，没有起到应有的激励效果，致使收入极差小，出现吃大锅饭的苗头[16-20]。内部员工的积极性出现问题，导致优秀人才不愿到农村乡镇卫生院来工作，就整体的医疗技术水平而言是一个桎梏。

5.2 基于BSC的农村乡镇卫生院绩效评价指标体系的适应性与优越性

BSC是目前在绩效评价指标体系中运用较新的理论。通过研究应用，建立于BSC的绩效评价指标体系在公立医院已经得到了有效的结果。BSC中财务方面有效地保证了农村乡镇卫生院的盈利能力和运营能力，对于资产的保值与增值具有重要意义。而顾客层面的指标和内部流程的指标突显出农村乡镇卫生院的公益性的性质，比如说老年居民健康管理率和高血压患者健康管理率等指标从建立乡镇居民档案入手，充分体现了对于居民的人文关怀。此外，这两个维度从患者满意度、医疗费用、市场分析以及卫生服务质量和医疗服务效率等方面更体现出农村乡镇卫生院作为初级诊疗的重要性和担当性。而学习与成长层面的指标更是对于医疗人才的鼓励和吸引具有重要意义。基层医疗人才的缺乏是当今基层医疗改革的重点和难点，也是分级诊疗推行的障碍之一。而此维度的指标考核在这方面上具有一定的适应性与优越性，可以满足这一需求。

5.3 基于BSC的农村乡镇卫生院绩效评价的实际应用价值

绩效管理是医院管理中的热门研究方向，绩效管理对于整个农村乡镇卫生院的战略发展来说具有重要意义。在新型医疗改革中，国家开始全面加强公共卫生服务体系建设，建立全面覆盖城乡一体化的基本医疗卫生服务保障体系，目的在于促进城乡医疗一体化平衡发展。因此，在医疗卫生机构相对缺乏的乡镇地区，对于乡镇卫生院的绩效评估就显得极为重要。基于BSC的农村乡镇卫生院绩效评价体系经过缜密的统计学评估，其协调系数、权威系数、信度以及效度都具有科学性，使质量得到保证，对进行农村乡镇卫生院绩效的测量具有建设性的指导意义，为加强乡镇卫生院的管理、实施奖惩、建立科学的收入分配制度提供了依据，能够使其更好的向高绩效水平发展。这对于建立分级诊疗制度和建设“2030健康中国”目标都具有重要意义。该绩效评价指标能够为乡镇卫生院的改革与发展提供一定的参考，为其之后绩效的提高与调整提供了材料。同时也能让BSC在乡镇卫生院的绩效管理过程中发挥积极作用。

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