提高医学生临床实践能力的教学模式探讨

马晶茹+金霞+张笑南

目的：探讨提高医学生临床实践能力的切实有效的教学模式。方法：分析目前我国高等医学院校在临床实践能力培养过程中存在的问题，通过调整教学计划，量化临床操作的内容和指标，强化指导作用，规范临床科室的教学和管理，运用现代化的教学手段等，有效培养学生临床实践能力。结果：改变教学模式、改革临床实践能力教学方法和考核评价方法是提高医学生临床实践能力培养的有效途径。结论：通过以上临床实践能力的教学模式，可有效地提升医学生在临床工作中的实践能力。

医学生临床实践能力教学模式临床医学是一门实践性非常强的科学，临床实践能力及临床思维能力是临床医生在工作中应该具备的基本能力和素质，也是有效评估医学生培养质量的关键指标。因此，培养高素质、高质量的临床医学人才是我国21世纪高等医学教育的核心所在。医学院校临床教学阶段，要抓住提高临床实践能力这一主线，同时进一步强化医学生医德素养的提高，理论与实际相结合，深化教学改革，培养医学生的创新能力与实际工作能力。

一、目前医学教学模式存在的问题

1.医学教学中仍然重理论轻实践

目前，医学院校在低年级的医学教学中缺乏早期接触临床、了解临床的机会；在传授基础理论知识时，教师往往单纯讲解理论，忽视了临床实践能力的培养。缺乏对医学生临床思维的培养和对基本技能的反复训练，理论知识和临床实践培养之间缺少必要的联系。近年来，由于高等院校扩招，医学生数量不断增加，使教学资源相对不足，而患者自我保护，维权意识的提高，造成医学生临床实践的机会不断减少，动手能力下降。因此，在临床实际操作中，大多数学生只会动口，不会动手，只会背操作步骤，不会动手实际操作。

2.临床教学缺乏人文素养培养

我们所强调的临床实践能力的培养，实际上不仅仅是提高临床操作技能，更重要的是要培养医学生的人文素养，也就是医生自身的职业价值、医德伦理、医患沟通技巧等。医学不只是自然科学或技术，也包含着丰富的人文社会科学因素。医学教育也应该具有实践性和社会性。目前的临床实践能力培养过多的强调了临床操作技术，而忽视了医学生人文素养的培养。我们的医学生绝大多数来源于高中毕业生，缺乏语言表达能力和人际沟通能力。现有的教学模式对这方面的培养重视程度不足，对医学生的沟通能力及人文素养的培养和训练非常有限，对现在我国复杂的医患关系给医学生带来的困扰缺乏指导，从而使医学生很难树立正确的和积极的职业价值观。

3.师资培养制度仍不够完善

传统教学模式存在很多不足。理论课教学以集体上课的形式进行，过多重視理论的传授。临床实习及临床见习等教学一般均以教师为中心，缺少对学生的互动性及启发性教学。另外，医学教师培养制度尚不完善。大多数医学院校的临床教师同时担任着临床医疗及科研工作，使他们在教学方面的精力有限，积极性不高。临床医生的继续教育仍然是医学专业知识为主，很少涉及到医学教育方面的内容。临床教学缺少方法，教师的人文素养也需进一步提高。

4.医学生的临床能力考核方式欠缺

临床实践能力的培养仍缺乏有效的考核评价方法，缺乏考核评价内容、形式和主体的多元化。医学生实践操作及沟通能力的考核缺少量化评价的标准，造成医学生对临床实践能力的培养不够重视。

二、提高医学生临床实践能力的模式探讨

1.建立“全程临床实践能力培养”教学模式

医学生的临床教学应早期接触临床，反复接触临床，在临床医学生培养的各个阶段，采用“课外实践结合课内教学、模拟教学结合床边教学、学生独立学习结合教师指导”等教学方法，将理论教学与实践能力和人文素质培养结合起来，早期开始，同时进行。在医学生低年级的基础课程学习阶段就增加早期临床接触，在高年级临床课程阶段及实习阶段增加PBL教学和标准化患者教学。在整个医学教学中改变以教师演示为主的教学模式，给学生充分思考、操作和创新的机会，以主动探索式的实践教学代替被动接受的教学，将医学实践教学模式改变为以学生为主体的教学模式，鼓励学生积极参与，主动思考。毕业时进行床边实践操作考核和临床思维及人文素质方面的全面评价。

（1）低年级临床接触。从医学生入学第一年即开始接触临床患者，在进行课堂理论授课的同时就进入临床，进行临床工作体验，教师不仅负责理论知识的讲解，还要进行医患沟通交流等形式的教学，使刚刚接触医学的学生们对疾病、医学以及医生有初步认识。通过与临床医生和患者的交流，使学生建立早期的医学价值观和临床思维基础。

（2）见习期的专业课程实训。在学习部分临床课程后，医学生进入临床见习阶段，这一阶段以理论授课和实际操作相结合，采取学生之间反复互相练习的方式多进行临床查体操作，并且利用医学模拟人进行异常体征的查体体验及外科学手术操作的培训。学习临床课程时，通过床边接触病人， 在临床教师的指导下进行病史采集书写，培训查体操作，结合理论课授课内容，使学生融会贯通，培养学生的临床思维。在此阶段开展PBL教学，鼓励学生独立思考，提高学生对临床实践的兴趣，培养学生主动发现问题、认识问题，并且解决问题的能力，同时反复提高模拟人教学，提高学生实践技术。

（3）临床实习注重床边实践。医学生在进入临床实习之前先进行临床操作技能的复习训练及医患沟通的培训，培训测试合格的学生才可以开始临床生产实习。临床实习除了让学生进一步学习和认识疾病的诊疗、书写病例以外，应该更重视培养学生的临床思维和医患沟通能力的训练，给学生充分思考的机会，临床科室在进行临床讲座、教学查房、病例讨论等教学时，选择常见病例进行临床思维的建立与培养。实习结束后，采用模拟人及标准化病人对学生的临床思维能力、临床实践操作能力、人文素养能力进行系统的评估。

2.多种教学方法相结合

现代医学生的教学，不仅要进行启发式教学和创造性教学，还要通过新的教学方式培养学生的自学，从而提高医学生的临床诊疗和沟通能力，我们必须结合实际，多途径，多方式地采取手段来促进医学教学水平的提高。

（1）PBL教学法，PBL教学法是一种全新的“以学生为主体、以问题为中心”的学习法。1969年，由美国神经病学教授 Barrows首创，经过不断的发展和完善，PBL教学已经在医学教学领域中广泛应用。是十分科学的、有效的教学方法。这种教学方法是让学生自己设计问题，再通过查资料、寻找答案，找到解决问题的最好的方法，教师不只是给学生灌输知识，而是跟学生一起发现问题，解决问题，在这个过程中，学生不但获得了书本上的知识，也培养了临床思维能力。临床实习结合PBL教学，将学生的医学纵向思维转变成临床横向思维。学生的学习积极性被激发出来，学习热情明星提高，学生成了课堂的“主人”，学生的创造性和主观能动性得到了充分发挥，教学效果有了明显提高。通过已有的教学实践看到，PBL教学在医学教学中的应用是十分成功的，学生对理论知识的掌握与传统教学方法比较并没有明显差别，而学生的临床实践能力与临床思维却比原有的教学方法有明显增强。

（2）在临床教学中的充分利用标准化患者（SP）教学。标准化患者（standardized patient，SP）又称模拟患者或患者指导者，是不从事医技工作的正常人或患者，经培训后，可以扮演患者并能够作为评估者和教师。目前，患者及家属的自我保护及维权意识逐渐增强，医患纠纷也不断增多，医学生进行诊疗操作的机会越来越少，对临床实践能力的培养产生了很大的影响。应用模拟病人，学生可以对其进行病史的询问和查体，对疾病做出初步的诊断，并依据诊断做出辅助检查建议及提出治疗方案，最后由教师进行指导和更正。 这样，学生们可以进行一次全程为患者诊治的过程，提出自己的诊治方案，临床思维得到极大的锻炼。这种教学模式，培养了学生的临床实践能力和临床思维能力，对于学生从课堂走进临床有很大的帮助。同时使学生尽早得到了规范的问诊技巧和问诊内容的训练，也锻炼了学生的医患沟通能力，使学生能够早期建立起以患者为中心的临床思维方式，得到了理想的教学效果。 标准化患者作为教学的评估者，可以对学生的临床知识掌握情况进行客观公正的评估和指导，这是传统教学方法不可比拟的，另外，标准化患者还能够避免医学教学中涉及到的伦理道德等问题，更适合临床实践教学的要求。

3.改革临床评估考试制度

建立合理的、科学的临床评估考试制度，形成一套临床学习全过程的评价体系。评估考核的内容既要包括临床理论知识，也要包括临床基本技能以及医学人文素养。最终的毕业成绩包括平时考试成绩、期末考试成绩及各個临床科室的出科科室成绩。考试的方法应有客观的临床考试及床边临床沟通交流能力的考试，和对标准化患者的综合分析并提出诊治方案的考试。同时结合学生自评及学生互评，给出学生临床实践能力的综合评价。在整个考评过程中，统一标准，严格要求，加大医患沟通能力和医学人文素质在考试中所占的份额，并全程进行评估与考核。

4.提高教师临床教学能力，加强对教师的督导管理

（1）教师的临床教学能力对医学生的培养效果有极大的影响，因此提高临床教师的教学水平至关重要。临床教学医院应积极提高临床教师的教学意识，并对教师反复进行临床教学方法和技巧以及医患沟通交流方面的培训，逐步提升教师的临床教学能力。通过组织临床教师的实践技能交流和竞赛，提高教师的临床操作技术的熟练程度和规范化程度，对于实践技能及教学技能突出的教师给予充分的鼓励和支持。此外，临床教学中责任细化，每个科室设立专门的教学负责岗位，指导及配合科室的教学工作，确保带教质量。将临床教师的教学工作纳入临床工作的考评体系中，进行定期质控。同时，在学生的每轮实习结束后，学生对指导教师进行理论基础、实践技能和沟通能力等多方面的综合评价，对教学中的不足给予及时的反馈和纠正，使教学质量不断提高。

（2）建立健全教学督导机制。在临床实践能力教学过程中，应用专门的督导人员对临床实践教学的效果进行检查，定期反馈临床教学中的问题，监督临床教师及时改正。同时建立由学生组成的教学督促小组，将学生在学习中的需求及时反馈给教师，也对教学过程中的问题进行反馈、给出合理建议等。与此同时，不定期的进行各个阶段临床实践能力的检查与评价，全面提高医学生临床实践能力和人文素养的教学质量。

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本文系沈阳市教育科学“十二五”规划2015年度立项课题。