医保多元复合支付方式将全面推行按病种付费成改革方向

李唐宁+崔晶

国务院办公厅近日印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》），提出2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。专家认为，在我国全民医保市场业已形成，且医保支付已成为公立医院主要补偿来源的前提下，医保支付制度改革将成为医疗服务费用控制的关键机制。

医保支付分类改革今年全面推行

《意见》明确，医保支付方式改革的主要目标是，2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比将明显下降。

人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫表示，由于我国医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚需破解，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。随着医改不断向整体推进，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。

本次改革的主要内容，一是推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式。针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

二是重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。建立谈判协商机制，合理确定中西医病种付费标准。

三是开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

四是完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。

五是强化医保对医疗行为的监管。完善医保定点协议管理，全面推开医保智能监控，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，支持医疗机构运行。

支付方式推动医院管理模式改变

值得注意的是，《意见》特别强调了建立机制的问题，“健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制”“建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制”。有专家认为，建立机制最终的目标是提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变：“此次改革的终极目标之一，是通过医保改革最终推动医疗机构整体运营管理模式的转变，从粗放式的规模扩张向服务的精细化转变。医保的支付方式变革在明确了方向和工具之后，也将指引医疗服务机构转变方向，更好地提升医疗质量和控制費用。”

伴随科技发展、不断增长的消费需求和人口老龄化趋势，医疗成本将越来越高，而医保基金支付能力是有限的。事实上，医疗费用控制已经成了世界各国医疗管理的基本趋向。国际医保改革实践证明，在医保制度下，仅仅依靠需方成本分担制度，难以有效控制医疗费用的持续增长，而通过医保支付制度改革来探索供方费用控制，能提高供方费用控制的激励与约束。据了解，目前很多国家都在积极进行医保支付方式改革，以改善按服务项目支付带来的具有成本价格膨胀倾向的激励。

“医保支付制度改革意在重塑医疗资源配置机制，以医保支付为主导，将医疗资源配置引向符合基本医保制度保障方向，这是全民医保体制下必然会发生的改变。”接受记者采访的专家表示，在现代医保市场，形成了由需方、供方与支付方三方构成的社会医保系统。作为第三方，医保机构或医保制度充当了医疗服务“团购”及医疗费用的关键调节角色，不但要保障国民的健康权益从而保证医疗服务的有效供给，而且要通过费用分担与支付机制来约束供求行为，特别是供方医疗服务行为，以实现医疗资源配置与使用效益的最大化。

按病种付费成改革方向

值得关注的是，按病种付费和按疾病相关组付费被提到重要位置。而按疾病相关组付费主要是指DRGs。从世界各国和地区实施的经验来看，DRGs不仅是较为有效控制住院费用的工具，也是帮助医院转变模式的重要手段。

DRG全称是按疾病诊断相关分组，是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”，继而可以以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。由于DRGs根据分组打包付费，高出部分不再支付，这促使医院需要综合考虑药品耗材和检查等手段的必要性，更为精细化地管理住院服务的成本。

清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥表示，从国际上看，在1980年至2010年间，医疗费用第三方支付开始关注医疗质量，以“病种”和“病种分组”（DRG）作为支付单位。截至2014年，经合组织（OECD）国家成员国中的奥地利、智利、捷克、立陶宛、法国、德国、匈牙利、日本、荷兰、波兰、斯洛文尼亚、瑞士、美国的社会医疗保险均进入了质量支付阶段，无论公立医院还是民营非营利医院，均在运用DRG的方法进行绩效评价与管理，医疗保险和医疗机构协会均参照DRG的数据进行对话和制定医保支付值。

专家表示，质量付费法的意义在于，过去那些基于行政权力加人脉制定的目录和价格逐渐失去约束性，真正有约束力的是医疗医药大数据分析所证明的结果。这个结果令政府和社会放心，令医疗机构信服并主动控制成本，留给患者和社会的是医疗服务质量的改善。现在，我国已有多个试点地区开展按疾病诊断相关分组付费，虽然还有很多地方并不具备开展此项工作的条件，可作为医疗支付改革的重要组成部分，未来仍会是大势所趋。

“随着这项改革的落地，我国的医保支付方式将从数量付费法转入质量付费法。”杨燕绥表示，以数量论价值的时代是第三方付费制度发展的初级阶段，在它完成使命之后必将逐渐退出，未来质量付费法将大大提高医生的价值。