单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸合并进行性血胸12例报告

王 军，赵 霞

(滨州医学院烟台附属医院，山东 烟台，264100)

单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸合并进行性血胸12例报告

王 军，赵 霞

(滨州医学院烟台附属医院，山东 烟台，264100)

目的：探讨自发性气胸合并进行性血胸的病因、诊断及治疗。方法：回顾分析2011年1月至2016年9月为12例自发性气胸合并进行性血胸患者行单孔胸腔镜手术的临床资料。结果：患者均于入院48 h内行单孔胸腔镜手术，手术均顺利，患者恢复良好，中位手术时间64 min，术后中位留管时间2 d，中位住院时间5 d。随访至今，12例患者均无复发。结论：自发性血气胸应采取个体化的治疗措施，对于入院时胸片或CT检查提示为中量及以上胸腔积液的患者，应更倾向于积极进行手术治疗；单孔胸腔镜手术更具微创优势，值得推广应用。

自发性气胸；进行性血胸；胸腔镜检查；单孔

自发性血气胸(spontaneous hemopneumothorax，SHP)是指排除外伤因素的自发性气胸并胸腔内积液>400 ml[1]。SHP临床相对少见，占所有自发性气胸的1%～12%[2]，但由于存在胸腔内进行性、隐匿出血的特点，往往会对患者生命造成严重威胁。2011年1月至2016年9月我院共对12例自发性气胸合并进行性血胸患者行单孔胸腔镜手术，效果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例患者中男11例，女1例，18～41岁，中位年龄22.5岁，7例有吸烟史。12例患者均以胸痛为始发症状，其中4例伴胸背部疼痛；患者均伴有不同程度的气促；排除外伤所致及恶性肿瘤、结缔组织遗传病等疾病史，入院前均行X线或CT检查诊断为“液气胸”，肺组织压缩为60%～90%，小量胸腔积液3例，中量胸腔积液5例，大量胸腔积液4例。左侧液气胸8例，右侧4例；5例有2～3次的同侧气胸发作史。12例患者入院后均在局麻下于患侧腋中线第6肋间常规放置F28胸腔闭式引流管，其中4例大量胸腔积液的患者入院后立即急症手术治疗，6例患者入院后24 h内手术，2例24 h后手术；5例患者(4例大量胸腔积液，1例中量胸腔积液)术前出现不同程度的休克表现。12例患者术前引流量为1 200～2 300 ml，中位引流量1 915 ml(Q1=1 575 ml，Q3=2 181.25 ml)。

1.2 手术方法 常规全麻、双腔气管插管或单腔气管插管封堵，患者取健侧卧位，略后仰、折刀体位。常规消毒铺单。于患侧腋中线与腋前线间第4或5肋间做长约3 cm的切口(笔者常取第5肋间)，依次切开胸壁各层，达胸腔，放置切口保护套，见图1。首先置入30°胸腔镜，探查胸腔内情况，血凝块较为集中的地方往往为出血点，用吸引器清除胸腔内积血或血凝块，见图2，仔细探查出血位置，尤其注意胸顶部的索条状组织，这是SHP最常见的出血位置。发现出血点后常规电凝处理即可达到满意的止血效果。用腔镜切割缝合器切除肺大疱组织，吸痰、试水、胀肺观察肺残面有无漏气，再次探查术野有无活动性出血，采用机械摩擦壁层胸膜或胸腔内灌注50%高糖的方法行胸膜固定术。术毕于操作孔常规放置F28引流管一根，外接水封瓶。由于第4或第5肋间置管位置偏高，术后引流液体效果不尽满意，有时可另外于患侧腋中线、腋后线间第7肋间放置中心静脉管一根，并与水封瓶相接。

图1 单孔胸腔镜操作图2 胸腔内的积血及血凝块

2 结 果

12例患者术中发现胸腔内均存在不同程度的粘连，以肺大疱病变处明显，而且出血位置均为患侧肺尖与胸顶间索条状粘连带撕裂、其内滋生血管的胸壁侧活动性出血。手术均顺利，患者恢复良好，中位手术时间64 min，术后中位留管时间2 d，中位住院时间5 d。随访至今，12例患者均无复发。

3 讨 论

SHP好发于瘦高型青少年，男性多发(男女比为30∶1)[1]，且左侧多见，吸烟者高发[3]。SHP出血的相关病因有：肺大疱与胸壁间粘连带撕裂，其内滋生血管破裂出血；先天性变异血管破裂出血；血管滋生的肺大疱或肺血管瘤破裂出血等[1]。此外，某些先天性遗传性疾病如格兰兹曼血小板机能不全、血友病A等也会导致SHP[4]。此外，膈肌运动在SHP的发生过程中也起着不可忽视的作用[5]。但粘连带撕裂、滋生血管破裂出血是自发性气胸合并进行性血胸最主要的原因[4,6-7]，由于破裂血管的胸壁侧来源于体循环，压力较高(体循环的压力约6倍于肺循环)，再加上胸膜腔的负压，导致胸膜腔内进行性出血的发生[4]。本组12例患者术中证实均为粘连带撕裂、滋生血管破裂出血。

SHP患者多以胸痛或胸背部疼痛、气促为始发症状，结合液气胸的典型体征及X线或CT检查，诊断相对不难(需严格排除外伤因素)。但有学者曾报道[2]，SHP患者会因胸膜刺激而出现急腹症的表现，类似急性胆囊炎，需引起我们注意,本组12例患者均未出现急腹症的表现。而自发性气胸合并进行性血胸的诊断则需要临床医生的严密观察，因部分患者胸腔内出血相对隐匿、变化突然[8]。进行性血胸的诊断标准为[9]：(1)持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；(2)胸腔闭式引流管引流量每小时超过200 ml，持续3 h；或引流量>1 500 ml；(3)血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积进行性降低，引流液的血红蛋白量、红细胞计数与周围血接近，且迅速凝固。其中“引流量>1 500 ml”是第八版外科学新增加的一条进行性血胸的判断标准。但笔者对此持有异议，因为此判断标准仅仅设定了引流量的标准，而未给出时间界限，笔者认为完整的表述应为“24 h内引流量>1 500 ml则可判断为进行性血胸”。

目前，对于SHP患者是采取保守治疗或手术治疗，以及在手术时机选择方面尚存有一定争议[1,7]。笔者认为，对于SHP，应结合患者的影像资料及症状、体征采取个体化的治疗措施。对于入院时胸片或CT检查提示为中量及以上胸腔积液的患者，笔者更倾向于积极动员患者进行手术治疗，不一定要等患者达到进行性血胸的诊断标准后才进行手术治疗，这样既能及时有效地止血，又能切除肺大疱，可有效降低死亡率、气胸复发率，否则有贻误手术时机、危及患者生命的可能。本组12例患者中1例入院时为自发性气胸伴中量胸腔积液，入院后行胸腔闭式引流术，但在随后的观察治疗中引流量突然增多，患者立即出现休克状态，后因抢救及时得救。此外，对于入院时影像检查提示为气胸并少量胸腔积液的患者在观察治疗中也不能掉以轻心，尤其发病时间较短的患者。本组病例中3例入院时影像提示为少量胸腔积液，但在后期观察治疗中出现引流量不同阶段地突然增多，最后均手术治疗。患者一旦确诊为自发性气胸合并进行性血胸是绝对的手术指征。胸腔镜手术具有切口小、术后疼痛轻、并发症少、康复快的优势已成为共识[10-11]，近年随着电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopy，VATS)微创技术的迅速发展，胸外科绝大部分疾病如气胸、纵隔肿瘤、肺部肿瘤、食管肿瘤等均可在胸腔镜辅助或全胸腔镜下完成，且技术日渐成熟，手术方式及入路的变化也层出不穷。在此基础上，有学者认为[4,6]，SHP患者早期采取手术治疗能更有效地降低死亡率、复发率，减少术后并发症，而首选的手术方式即为VATS微创治疗。随着医疗器械设备的不断更新及术者操作技术的日益提高，VATS手术模式逐渐向更加微创的方向发展，即由最初的胸腔镜辅助小切口手术逐渐发展为目前的完全胸腔镜手术，并且完全胸腔镜手术的切口数量逐渐减少，由五孔法、四孔法逐步过渡至两孔法、单孔法。早在2005年Jutley等[12]曾报道了单孔与三孔VATS治疗自发性气胸的对比研究结果，证实单孔VATS用于治疗自发性气胸是安全、有效的，且更微创。相较两孔、三孔或四孔胸腔镜操作，虽然单孔操作难以避免地会出现器械相互干扰、靠近背侧或膈肌附近的病灶显露较差等劣势，但其手术时间并未明显延长，并且在住院时间、术后疼痛评分、胸管引流时间、术中出血量等方面占有优势[13-14]。本组12例患者均采用单孔胸腔镜手术治疗获得满意效果，因此，有理由相信单孔胸腔镜手术治疗SHP应更具微创优势，值得推广应用。

总之，虽然自发性气胸合并进行性血胸临床少见，但由于病情进展相对隐匿、变化突然容易危及患者生命，应引起临床医生的足够重视。对于SHP的治疗应结合患者的影像资料与症状、体征采取个体化的治疗措施，对于入院时胸片或CT检查提示为中量及以上胸腔积液的患者，笔者更倾向于积极手术治疗，以更有效地降低死亡率、复发率，减少术后并发症，其首选手术方式为VATS微创治疗，而单孔VATS治疗更具微创优势，值得推广应用。

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(英文编辑：邵 毅)

Single port thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax and progressive hemothorax:a report of 12 cases

WANGJun,ZHAOXia.

DepartmentofThoracicSurgery,YantaiAffiliatedHospitalofBinzhouMedicalUniversity,Yantai264100，China

Objective:To explore the etiology,diagnosis and management of spontaneous pneumothorax and progressive hemothorax.Methods:Twelve patients with spontaneous pneumothorax and progressive hemothorax underwent single port thoracoscopic surgery from Jan.2011 to Sep.2016,their clinical data were retrospectively analyzed.Results:All patients underwent successful single port thoracoscopic surgery in 48 h after admission and recovered smoothly.The median operation time was 64 min,the median postoperative drainage time was 2 d and the median postoperative hospital stay was 5 d.All patients were followed up till now without recurrence.Conclusions:Spontaneous hemopneumothorax is rare,potential life-threatening emergency,which is worthy to be focused on adequately.The treatment of the spontaneous hemopneumothorax should be individual.Positive operation should be recommended to the patients whose chest X-ray or CT examination prompts middle or large amount pleural effusion.Single port thoracoscopic surgery is more minimally invasive and deserves to be recommended in the clinical application.

Spontaneous pneumothorax;Progressive hemothorax;Thoracoscopy;Single port

1009-6612(2017)07-0505-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.505

王 军(1975—)男，滨州医学院烟台附属医院胸外科副主任医师，主要从事胸腔镜方面的研究。

R655

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2017-04-14)