医疗服务治理与医保人才需求

杨燕绥 关 翎

（清华大学医院管理研究院 深圳 518055）

医疗服务治理与医保人才需求

杨燕绥 关 翎

（清华大学医院管理研究院 深圳 518055）

自从医疗领域增加了第三方支付，医疗服务治理机制即出现了新的内容，包括数量引导机制、质量引导机制和价值引导机制。目前，卫计委在开展医院D RG质量评估、医疗D RG收费方式改革，人社部的责任是开展医保D RG-P P S付费方式改革。在推行支付方式改革中，医保人遇到了人才和能力建设的挑战。本文用文献综述和案例分析方法，描述了从财务到综合型、创新型人才需要的必然性。

支付方式改革;医保能力建设

医疗服务治理即指医疗服务利益相关人之间长期合作与实现共赢的制度安排与实施过程。医疗是成本最昂贵的消费品之一，为了让基本医疗成为国民都可以消费的必需品，人类出现了第三方付费的制度安排，这是人类伦理的巨大进步。在医疗服务利益相关人中出现了第三方付费人。1883年，德国俾斯麦政府出台了《雇员医疗保险法》，开创了社会医疗保险的先河，在医患以外建立医疗保险基金，由第三方为患者支付大部分甚至全部医疗费用。20世纪70年代世界卫生组织推动了医疗保障制度的发展，让人人享有合理基本医疗服务。至今，第三方支付主体包括政府预算（英国式免费医疗）、社会互济（德国式社会医疗保险）和商业保险（美国雇员的免税型商业保险）三类。

1 医保支付方式变革的三部曲

130多年来，医疗保险和第三方支付方式经历了三个变革（见表1）。在医疗保险1.0时代，以医保基金管理和数量付费（Fee For Service, FFS）为主，医保拥有定价权；在医疗保险2.0时代，以协议定价和质量付费（Digital Raster Graphic，DRG）为主，医生处方的中间值是定价的基础；在医疗保险3.0时代，以社会治理和价值付费（Hospital Value-Based Purchasing,VBP）为主，患者体验得到重视。不同时代的医疗保险的工作内容、价值核心、定价机制均不同，每次进步均有质的变化，社会治理机制逐渐走向成熟。

2 医疗保险改革与医保人才需求

2.1 医疗保险1.0时代的人才需求

表1 医疗费用第三方支付方式的三个阶段

在1883-1980年间，无论政府预算的免费医疗，还是社会互济型医疗保险和商业健康保险，第三方支付方式以医疗的数量（FFS）作为支付单位，如人头、人次、床日和项目等。因关注数量而忽略医生劳动在风险和责任方面的差异，激励医疗机构数量式发展的积极性，以增加医生和床位来吸引各类患者，甚至减少护理人员和各类必要的服务。院长的年终总结以门诊量和手术数字为主。最终，医院越来越大，患者越来越多。如同圈地运动带来了金融资本暴利一样，大批医疗机构及其相关企业利用这个机会得到飞跃式发展。

为实现“以收定支、收支平衡、略有盈亏”的财务目标，医疗保险的主要控费措施是在医院门外，制定药品目录和价格，进行总额控费和总额预算，进而用统计学的方法，检验医疗费用结构和医生用药行为。此时期的人才需求主要是财务管理，我们称这是“管基金时代”。

中国在1998年完成免费型劳动保险向缴费型医疗保险的转型，大约用工资总额4%的缴费建立起覆盖3亿职工的基本医疗保险统筹基金和参保人医疗费用的分担制度，特别是城乡居民医疗保险的普及，解决了几亿人的基本医疗问题。医保经办服务组织体系由国家、省市、地市、区县、乡镇街道五个层级构成。截止到2015年底，全国人社系统的医疗保险经办机构数为2085个，比上年减少了31个，占经办机构总数的26.3%。在编工作人员有39011个，比2013年减少了1.28%，实有人数为45073人。在2014-2015年间，医保机构数量和人数在减少，工作人员和参保人员的人头比为1:14421。主要原因如下：一是医保信息系统不断完善，人员素质不断提高，约有40%的医保经办机构不同程度地嵌入了智能审核系统，提高了工作效率；二是医保注重招聘懂医懂药懂医院管理的专业人员，但应聘人数不足；三是在开展居民大病医疗保险的过程中，利用商业健康保险公司的外援力量减轻了自身的工作负担。此外，还有20多万在医疗机构工作的医保人员。

2.2 医疗保险2.0时代的人才需求

在1980-2010年间，德国和日本等国家陆续进入超级老龄社会，加之科技成果在医疗领域的转化，医疗成本快速上升，医疗总费用平均占到GD P的10%以上，老年护理费用占到1.5%。在很多国家，医疗费用增长率大大超过经济增长速度。为此，合理控费的焦点进入了医院，聚焦到医生行为，D R G检验和付费方式应运而生，在医保和医院、医生之间就临床路径、疾病分组和预付价值等方面进行对话与合作。我们称这是“建机制时代”。

首先将D R G付诸实践的是美国，并多次修正形成标准版。D R G主要是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”，继而可以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。比如，一个65岁的人患有阑尾炎，需要手术，归为消化系统阑尾疾病手术组，如果有穿孔，再进一步归到更细分的组里。医疗定价机制也随之发生了质变，医保基金和政府部门不再是绝对权威，而是由医生们的共同价值决定。

按照疾病诊断分组及其发生费用和时间制定医保支付值，就是医疗保险和医疗机构进行协议定价的过程，是贯彻社会保险法第三十一条，订立和执行医疗服务协议的核心内容。第一，确诊和归类分组的过程是医生们达成共识的过程，也是医疗服务定价要约的形成过程，医保人不是D R G的制造者，但是医保人需要向医生们学习D R G，掌握其原理和成本形成的过程，借此制定预付值；第二，采集统筹地区D R G的全样本数据，在大数据的分析过程中找到正态分布的中价值，与医院和医生们达成共识。共识包括医生在同类诊断近似情况下的手术方案和用药用材的选择，由此形成医疗和医保的协议定价过程。因此，过去那些基于行政权力加人脉关系制定的目录和价格将逐渐失去约束性，真正有约束力的是经过医疗医药大数据分析所证明的东西。

2014年，人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号) 要求广泛开展智能监控。2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求2017年进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。中国医疗保险从管基金时代进入建机制时代。目前，卫计委在深圳、三明和克拉玛依三市开展医院DR G质量评估、医疗D R G收费方式改革，人社部的责任是开展医保DR G付费方式改革。在推行DR G-P P S支付方式改革中，医保人遇到如下问题：（1）领导决策难和与相关机构沟通难；（2）缺乏专业人员、工作团队和学习精神；（3）等待病例首页信息完善后再建设分组器，医疗机构缺乏进入临床路径的积极性，可能陷入“先有鸡还是先有蛋”的矛盾状态。下述金华案例说明，在支付方式改革的推动下，可以增加医疗机构和医生参与改革的动力。

【案例分析】2012年金华实现城乡医保制度整合以后，医保基金支出年均增长率在14%左右，2015年医保年度基金当期收支出现少量赤字。2016年7月至2017年6月，金华市试行了“病组点数法”的支付方式改革，当期医保基金出现了结余。有三点经验值得总结。（1）制定了2017年与本市经济发展水平相适应的医疗费用增长率为7.5%，而实际医疗费用收入增长率为9%以上，这个指标引起医疗机构对毛收入扩张式增长的反思。在座谈中，市中心医院表示，医院数量式扩张性增长的时代结束了，必须进入质量式和结构型的发展阶段。在试点医院，控制药和检查耗材占比成为医院的主动行为。（2）选择了三甲、二级和社区中心共7家医疗机构，有公立医院和民营医院；在战略上将全部病种纳入595个疾病组，在战术上对暂时不能入组的病种进行特病特议；由此大大减少了零和博弈的空间。民营的市中医院表示，只要D R G和点数的制定规则是明确的，早些公布医保预付值，我们即知道怎样制定发展规划和财务预算，让医院进入主动型和良性的发展阶段。（3）每一病组的计价点数由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，即“病组点数制”，游刃有余地将医保基金进行了分配。由于医保以积极态度与卫计部门合作，与医疗机构和医生组开展了多轮对话与对数式合作，在培养数据(编码、病例首页和临床路径)和研制分组器的问题上迈出了第一步，进而不断完善。以金华市中心医院为例，积极参加医保局组织的疾病编码培训，主动增加了7个编码员，将用药占比控制到29%，检查和耗材占比控制到每百元19元以下。2016年以来金华市试点机构相关数据的质量大大提高，有效地支持了疾病分组器的不断完善。

综上所述，在医疗保险2.0时代，预期以医保支付为引擎建立医疗服务的综合治理机制，医保机构急需以下几类人才：（1）敢于作为，熟悉医保法律政策，具有综合治理理念，善于使用医疗大数据进行判断与决策，能够把握三医联动命脉和判断支付改革发展趋势的领导者；（2）善于管理，熟悉公共管理、医保法律政策、卫生经济、药物经济、医院管理、临床路径、统计分析、信息工程，以及DR G分组等综合型知识，善于使用医疗大数据进行策略，能够与医疗机构和医生进行对话，与第三方服务商进行合作的管理人才；（3）勇于创新，熟悉公共管理、医保法律政策、卫生经济、药物经济、医院管理，特别是临床路径、统计分析、信息工程和D R G分组等综合型知识，能够与医保机构、医疗机构和医生进行对话，并组织编程、维护和持续改进的业务骨干人才；（4）亲于合作，具备与医疗服务全体利益相关人合作的理念、大将风格和培育第三方机构能力的开拓型管理人才，积极开展智能审核、医院评价、第三方评估，有效处理信息共享和信息安全，快速提高医疗保险管理服务的能力。最后，要根据人才引进改善组织架构，强化与社会沟通的外联部门，克服闭门工作的狭隘作风，增强医疗保险机构主导和参与社会治理的能力。

2.3 医疗保险3.0时代的人才需求预测

2010年以后，在美国奥巴马医改期间出现了价值付费法（VB P），医疗保险进入深度社会治理的3.0时代。价值取向由医疗机构质量、医生组质量、医院绩效和患者疗效评估四个维度构成。价值付费法的最大贡献是疗效评估，医疗定价的权威不再是政府，也不是医生，而是患者体验和疗效评估，那些提供过度医疗和制造患者的医疗机构和医生将不会被承认，更不能由他们去套取医保基金。但是，这取决于医疗行为的规范程度、医保人的学习能力、第三方机构的培育和医疗大数据的运用效果。目前中国尚无V B P的实验，但这不会等待很久。

[1]胡牧等.北京市病例组合定额付费（DRGs-PPS）试点阶段评价[J].中国医疗保险，2014(4).

[2]邓小红主编.北京DRGs系统的研究与应用[M].北京:北京大学医学出版社，2015.

Health Service Governance and Medicare Talents Needs

Yang Yansui, Guan Ling(Tsinghua University Research Institution of Hospital Management,Shenzhen,518055)

Health service has new mechanism since third-pay, including quantity, quality and value. Today,the Health Department is launching DRG evaluation and fee reform for hospital and the Social Security Department is facing to reform payment method under DRG, as well as facing capacity challenge. In this paper, a proposal on human resource from accounting to innovation ability under the three step of FFS,DRG,VBP and case study.

payment method reform, capacity breeding of medicare agency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-9-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.003

2017-7-25

杨燕绥，清华大学医院管理研究院教授、博士生导师，主要研究方向：社会保障，服务型政府建设。