音乐治疗配合吞咽功能训练对卒中后吞咽功能障碍患者的影响*

祁 鸣，谢 靖，张桂青△，柳 刚，时若欢

(石河子大学医学院第一附属医院：1.康复医学科；2.神经内科，新疆石河子 832000)

音乐治疗配合吞咽功能训练对卒中后吞咽功能障碍患者的影响*

祁 鸣1，谢 靖2，张桂青1△，柳 刚1，时若欢1

(石河子大学医学院第一附属医院：1.康复医学科；2.神经内科，新疆石河子 832000)

目的 探讨音乐治疗配合吞咽功能训练对卒中后吞咽功能障碍患者的影响。方法 选取该院2015年8月至2016年1月收治的卒中后吞咽困难患者88例，分为观察组和对照组。对照组采用常规吞咽功能训练，观察组在对照组基础上加用音乐疗法。于治疗前、治疗后4周、治疗后3个月，采用标准吞咽功能评价量表(SSA)及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对所有患者进行测评并比较分析。结果 组内比较显示：治疗后4周，两组SSA评分均低于治疗前，高于治疗后3个月，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组HAMD评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较显示：治疗后4周，观察组SSA及HAMD评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3个月随访时，观察组SSA评分仍低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于卒中后吞咽困难患者，音乐治疗的积极开展能明显改善患者的吞咽功能，同时还能减轻患者的抑郁情绪，可作为卒中后患者吞咽功能训练的辅助治疗方式。

卒中；吞咽障碍；音乐疗法；康复训练

吞咽障碍是指正常吞咽功能发生不同程度的障碍，是卒中患者最常见的并发症[1]。吞咽困难的患者极易发生水电解质平衡紊乱、营养缺乏甚至误吸等，严重影响患者的康复与预后[2]。目前，临床上治疗吞咽异常主要通过代偿和康复两个途径，各种方法效果不一，且大多数文献存在方法学的缺陷，故难以确定最有效的康复(治疗)方案[3]。脑神经学的音乐治疗包括机能、言语及认知领域的康复技巧，被发展以来已在国际上得到广泛认同，常用于失语症的语言训练及运动功能障碍的步态训练[4-5]。为了探索卒中后吞咽困难患者多维度的治疗方向，本研究以科罗拉多州柯林斯堡音乐生物医学研究中心的一项实验室研究为理论基础[6]，构建了针对卒中后吞咽障碍患者的音乐治疗方案，试图为卒中后吞咽困难的患者提供新的康复治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年8月至2016年1月于本院康复医学科及神经内科住院的卒中后吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄小于或等于70岁；(2)符合全国脑血管病会议拟定的脑梗死和脑出血标准[7]，并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实；(3)吞咽障碍经洼田饮水试验评定为3～5级[8]；(4)经医生评估后认为可进行吞咽功能训练；(5)意识清楚，知情同意。排除标准：(1)运动性失语中仅能发出个别语音者；(2)言语理解障碍，不能对指示性语言做出反应者；(3)经简易精神状态检查表判断为中重度认知功能障碍者。本研究纳入符合以上纳入及排除标准的患者88例。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各44例。本研究通过本院伦理委员会审批(批号：2015-138-01)。所有患者在入组前均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、卒中病因分类、病程、卒中后服用抗抑郁药物情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法 待患者病情稳定后，对照组采用常规吞咽训练，观察组在对照组基础上加用音乐疗法，在干预前、干预后第4周、干预后3个月用标准吞咽功能评分量表(standardized swallowing assessment，SSA)及汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)对所有患者进行测评。所有的量表评估均由一位不清楚分组结果、不参加心理治疗的心理测量师完成。

1.2.1 常规吞咽训练 (1)基础训练：颊肌、喉部内收运动，舌肌咀嚼肌运动，咽部冷刺激和吞咽运动，同时进行咳嗽训练及发音训练，5～7次/周，每次20～30 min。(2)摄食训练：先选择适于患者进食的食物形态进食体位及单口进食量，进食前后需认真清洁口腔，摄食训练必须在经过基础训练产生一定的吞咽能力后进行。此康复训练为期 1个月。

1.2.2 音乐治疗 本研究的音乐治疗包括6个阶段，分别是准备、唱歌、两步呼吸、三步呼吸、喉抬高、结束，总时长15 min，具体方案见表2。方案形成后，选取5例存在吞咽困难的卒中患者(男2例、女3例)进行预试验，5例患者均能理解语言或音乐提示，并给出相应回应。正式音乐治疗1次/日，每次15 min，为期1个月，由一位受过电子琴培训的治疗师完成。

表1 两组一般人口学资料比较(n=44)

表2 吞咽障碍患者的音乐治疗方案

表3 失访者与完成治疗者一般人口学资料比较

1.3 评价工具

1.3.1 SSA量表评价患者吞咽功能 该量表由3个部分构成。第1部分包括意识状态、呼吸、口唇的闭合、软鳄的运动、自主咳嗽、咽反射及头与躯干的控制能力；第2部分则让患者连续吞咽5 mL水3次，观察喉运动、吞咽后喉功能、吞咽时喘鸣有无重复吞咽等；如上述无异常情况，第3部分则嘱患者吞60 mL水，以观察吞咽的具体情况。该量表总分在18～46分，分数越低表明吞咽功能越好[9]。

1.3.2 HAMD量表评价患者抑郁情况 该量表共24个条目，采用5级(0～4)评分法，各级的标准为：无、轻、中等、重、极重。总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能为轻度或中度抑郁；小于8分，表示无抑郁症状[10]。

2 结 果

2.1 干预完成及失访情况 所有患者均完成治疗及治疗后4周的评估，随访评估中，对照组12例(27.27%)患者失访，观察组10例(23.81%)患者失访，两组的失访率比较，差异无统计学意义(P<0.05)。比较22例失访者及66例完成随访评估者的一般资料及卒中有关情况，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.2 两组治疗效果比较 组内比较结果显示：治疗后4周，两组SSA评分均低于治疗前，高于治疗后3个月，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组HAMD评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较结果显示：治疗前，两组SSA及HAMD评分比较，差异均无统计学意义(t=0.376，P=0.707；t=1.044，P=0.300)；治疗后4周，观察组SSA及HAMD评分均低于对照组，差异均有统计学意义(t=2.552，P=0.013；t=3.438，P<0.001)；治疗后3个月随访时，观察组SSA评分仍低于对照组，差异有统计学意义(t=2.178，P=0.033)，两组HAMD评分比较差异无统计学意义(t=1.047，P=0.299)。见表4。

表4 两组治疗效果比较分)

*：P<0 .05，与同组治疗前比较；#：P<0 .05，与同组治疗后3个月比较；△：P<0.05，与对照组相同时间点比较

3 讨 论

Thaut等[11]开发音乐治疗技术的初衷是提高患者的言语功能和呼吸强度。因参与发声和呼吸的器官、肌肉同时也参与了吞咽活动，笔者推测吞咽障碍的患者也能从该技术中获益。因此，本研究将该技术进行适当的修改，将音乐治疗引入到卒中后吞咽障碍患者的康复治疗中，评价了治疗前、治疗后4周、治疗后3个月患者的吞咽功能及抑郁情绪，发现所有患者在治疗3个月内吞咽功能均得到恢复，配合音乐治疗的患者比常规康复训练的患者恢复效果更优。此外，音乐治疗还能降低卒中后患者的抑郁情绪，这在治疗后4周体现较为突出，治疗后3个月该作用逐渐弱化。总体而言，音乐治疗元素的加入，提高了患者的吞咽功能，缓解了患者的抑郁情绪，可作为卒中后患者吞咽功能训练的辅助治疗方式。值得注意的是，本研究中所使用的音乐治疗仅辅助改善口腔肌肉控制，喉抬高，呼吸，进而改善吞咽功能，咽阶段和食管阶段的吞咽困难还需传统吞咽功能康复训练的介入。

3.1 音乐治疗改善吞咽功能的原因及机制分析 本研究接受音乐治疗的患者跟随现场音乐伴奏做发声运动，通过发声练习控制舌、嘴唇、下巴及喉的自主、非自主运动，增加上述肌肉的肌力以实现改善吞咽功能的目的。笔者分析音乐治疗起效的可能机制包括：(1)患者在唱歌(发音)时，为了发出更洪亮的声音，需尽量张大口腔、降低舌根、抬高软腭，这一系列动作同时也是吞咽过程的重要部分，人体解剖结构的改变可引起相应机体功能的变化，一段时间的练习后，吞咽过程涉及的解剖结构的变化将会带来功能的改善；(2)已有学者研究呼吸、发声与吞咽之间的解剖及代谢关系，通过动物实验定位并刺激支配呼吸运动的神经元，发现这些神经元与吞咽及发声动作也密切相关[12]。本研究中音乐治疗的喉抬高阶段，治疗师要求患者在升调时吸气，降调时呼气，同时嘱患者以不同的音高发“啊…哦…伊…”音，通过音乐节奏强化呼吸和发声动作，从而改善吞咽功能。

3.2 音乐治疗对抑郁情绪的作用分析 已有研究证实，音乐治疗本身能显著改善卒中患者的抑郁情绪[13]。本研究也发现，音乐治疗降低了患者的抑郁情绪。卒中术后吞咽障碍的患者由于无法进食，常伴有不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，从而加重抑郁症状，甚至失去生存信心。本研究中患者抑郁情绪的改善可能是随着吞咽功能的改善出现的，当然也不能排除是先出现情绪的改善，患者才更有动力接受康复治疗及训练，改善抑郁状态能取得较好的康复效果。但抑郁症状与吞咽功能之间的关系，有待进一步研究论证。需指出的是，音乐治疗对卒中后抑郁的远期疗效并不显著，可能与音乐治疗疗程偏短及卒中后抑郁的疾病进展等因素有关。

3.3 本研究中音乐治疗的优缺点分析及对未来研究的启示 分析本研究音乐治疗的优点：(1)音乐治疗虽是针对患者吞咽功能设计的，研究过程中发现除吞咽功能外，还能对患者言语和发声功能起到积极作用，因本文重点关注患者吞咽功能的改善，故未对患者的言语功能作评价，未来的研究可对此领域进行探讨；(2)与以往的音乐疗法采用播放录音或音乐带的方式不同[14]，本研究采用现场弹奏的方式，一方面可根据患者的病情调整治疗节奏和强度，进行个性化的干预，另一方面能更好地调动患者及照顾者参与的积极性。但是本研究仍然存在不足：首先，吞咽障碍的患者一般伴随着口唇运动障碍和(或)认知功能缺陷，这些功能障碍可能会导致音乐治疗依从性低、脱离率高，本研究将这部分患者排除在外。因此，采用的音乐治疗其应用范围具有一定的局限性。另外，本研究采用的音乐治疗方案要求治疗师能胜任基本曲目的电子琴弹奏，对治疗师的音乐背景有一定要求，这也对未来康复治疗师的培训方向有一定启示作用。为了避免患者在治疗过程中产生疲劳感影响治疗效果，本研究的音乐治疗方案设计了15 min，未来可以根据研究目的设计不同的训练强度和训练时间，将音乐治疗应用到其他神经损伤患者的康复训练中，以丰富音乐治疗在神经科学领域的应用价值。

综上所述，对于卒中后吞咽困难的患者，积极地开展音乐治疗能明显改善患者的吞咽功能，减轻患者的抑郁情绪，可作为卒中后患者吞咽功能训练的辅助治疗方式。

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2015年石河子大学医学院第一附属医院院级科研项目(YL2015R0067)。 作者简介：祁鸣(1979-)，主治医师，本科，主要从事卒中康复治疗方面的研究。△

，E-mail：firstli@126.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.028

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