处理后前向运动精子总数对夫精宫腔内人工授精结局的影响*

朱 娟，黄元华，卢伟英，张 毅，黄 炜，毛记龙，马燕琳，2，羊在家

(1.海南医学院第一附属医院生殖中心，海口 570102；2.南方医科大学，广州 510515；3.海南医学院管理学院，海口 571199)

处理后前向运动精子总数对夫精宫腔内人工授精结局的影响*

朱 娟1,2，黄元华1，卢伟英1，张 毅1，黄 炜1，毛记龙1，马燕琳1，2，羊在家3△

(1.海南医学院第一附属医院生殖中心，海口 570102；2.南方医科大学，广州 510515；3.海南医学院管理学院，海口 571199)

目的 研究处理后前向运动精子总数(TPMSC)对促排卵周期夫精宫腔内人工授精(IUI)的临床结局的影响。方法 回顾性分析行促排卵周期IUI治疗的4 179例患者的临床资料，分析临床妊娠率与处理后TPMSC的关系。结果 所有患者的临床资料中TPMSC偶见活精至100×106。TPMSC<0.15×106有15例，有1例妊娠(IUI日精液处理后偶见活精)；TPMSC>60×106有10例，均未妊娠。对TPMSC (0.15～60.00)×106的共4 154例病例进行分析。各组女性年龄、不孕年限、卵泡数、子宫内膜厚度的比较差异无统计学意义(P>0.05)。临床妊娠率为13.5%(576/4 154)，最高的组为(5.00～<10.00)×106(16.0%)，各组的临床妊娠率比较差异无统计学意义(P=0.133)。结论 处理后TPMSC在(0.15～60.00)×106行IUI均可达到较好的妊娠率。

宫腔内人工授精；妊娠率；前向运动精子总数

人工授精是指将精子通过非性交方式注入女性生殖道内，使不育夫妇受孕的一种技术。在不孕症的治疗方法中，是一种简单、经济而非手术性的治疗方式。夫精人工授精(artificial Insemination by husband,AIH)是一种接近自然受孕过程的辅助生殖技术，是病因为男性精液异常、性功能障碍及女性宫颈因素等不孕症的首先治疗方式，临床中又以宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)为首选。但多年来AIH妊娠率一直较低，报道为8%～22%[1-2]。影响IUI妊娠率的影响因素众多[3-5]，不仅包括女性年龄、不孕因素、促排卵方案等，还与洗涤后精液质量密切相关，尤其是精液处理后的前向运动精子总数 (total progressively motile sperm count，TPMSC)。人类辅助生殖技术规范(2003)规定人工授精周期注入宫腔的TPMSC应大于 10.0×106，但是临床IUI 周期中出现处理后活动精子总数较少的情况并不少见，尤其是对于少、弱精的患者。根据WHO标准[6-7]获得妊娠处理后活动精子数至少大于或等于1.0×106。另外一些文献报道获得妊娠的TPMSC的阈值从 0．3×106～20.0×106[8-9]。本研究旨对本中心IUI资料进行统计，分析 TPMSC 与妊娠率的关系，为今后临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2014年12月因不孕症在海南医学院第一附属医院生殖中心进行IUI治疗患者4 179例的临床资料。所有患者均符合卫生部《人类辅助生殖技术规范》规定的AIH适应证，并排除禁忌证。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。入组条件:不孕年限大于或等于1年；通过子宫输卵管造影或腹腔镜检查证实至少一侧输卵管通畅；男方精液纳入标准，IUI前至少1次精液检查精子畸形率小于或等于96%；均采用促排卵方案治疗；授精时机，注射绒毛膜促性腺激素(HCG)或曲普瑞林后39～43 h。

表1 各组妊娠相关因素的比较

1.2 方法

1.2．1 促排卵治疗 女方在月经周期第3～5天行阴道超声后开始促排卵，采用克罗米芬(CC)50～100 mg/d×5 d、来曲唑(LE)2.5～5.0 mg/d×5 d、绝经期促性腺激素(hMG)75 U/d×(5～6)d或者数药联合使用进行促排卵治疗，药物剂量根据患者的个体差异确定。通过阴道超声动态监测卵泡的发育情况、子宫内膜厚度与类型，根据监测结果及时调整促排卵药物的用量，当至少有一个卵泡直径达到18～20 mm时，下午5点给予肌内注射给予hCG 8 000～10 000 IU或皮下注射达菲林(注射用醋酸曲普瑞林)0.1 mg。

1.2.2 精液的采集和处理 精液标本为授精当天按WHO规定的标准程序采集，男方禁欲3～7 d，用手淫法采集精液至无菌的采精杯中，室温下液化后洗涤，不液化的采用反复吹打洗涤的方法帮助其液化。精液处理采用梯度离心法，在5 mL试管管中底部加入0.6 mL 体积分数45%梯度液Sperm-grad(瑞士Vitrolife)，巴氏滴管深入底层缓缓加入体积分数90%的梯度洗涤液(瑞士Vitrolife)，再将3 mL左右液化的精液缓缓加在最上层，离心机中以250×g梯度离心16 min，弃去上层液体，仅收集底层精子沉淀，将沉淀物加入2 mL精子洗涤液(SR，瑞士Vitrolife)中混匀，再次 200×g离心洗涤5 min，弃去上清液，仅留精子沉淀，加2 mL SR，再次洗涤，弃上清，精子沉淀加0.3～0.5 mL SR，将沉淀的精子混匀后制成精子悬液，用于人工授精。

1.2.3 人工授精的时机、方法及黄体支持 注射hCG或达菲林后次日8:00(15 h)行阴道超声监测，已排卵的患者当日行IUI，未排卵的患者于注射HCG或达菲林后第2天(39～43 h)行IUI(本研究中均选取注射HCG或达菲林后39～43 h行IUI病例)。女方取膀胱截石位，用灭菌注射用水常规进行会阴、阴道清洗，擦拭宫颈黏液，用一次性人工授精管将制备好的精液约0.5 mL缓慢由子宫颈及子宫颈内口注入宫腔，停留3～5 s后取出授精管，嘱患者头低臀高位在床上静卧30 min后起床离院。人工授精后次日行阴道超声监测，确认排卵后当日即开始肌内注射黄体酮(20 mg/d×15 d)或者口服黄体酮胶囊(300 mg/d×15 d)。

1.2.4 妊娠诊断 IUI后第16天行晨尿妊娠试验或测血hCG，IUI后30 d行B超检查，发现有孕囊者，确诊为临床妊娠，其中包括宫外孕。

2 结 果

2.1 一般情况 收集4 179例患者的临床资料，TPMSC偶见活精至100×106。TPMSC<0.15×106有15例，有1例妊娠(IUI日男性精液处理后偶见活精)，TPMSC>60×10610例，均未妊娠。对TPMSC在(0.15～60.00)×106共4 154例病例进行分析。按照处理后的TPMSC分为以下7组：(0.15～<0.50)、(0.50～<1.00)、(1.00～<5.00)、(5.00～<10.00)、(10.00～<20.00)、(20.00～<30.00)、(30.00～60.00)×106。女性年龄21～49岁，平均(31.8±4.6)岁，平均不孕时间(5.0±3.0)年，平均IUI 次数(1.6±0.8)次，直径大于或等于14 mm卵泡数平均(2.4±1.9)个，HCG日子宫内膜厚度(9.6±2.8)mm。临床妊娠率为13.5%(576/4 154)。

2.2 各组妊娠相关因素的比较 各组的女性年龄、不孕年限、IUI次数、子宫内膜厚度等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 不同TPMSC与妊娠结局的关系 妊娠率最高为(5.00～<10.00)×106(16.0%)，各组的临床妊娠率比较差异无统计学意义(P=0.133)。见表2。

表2 精液处理后的TPMSC分组及各组妊娠

3 讨 论

影响IUI妊娠率的影响因素不仅包括女性年龄、不孕因素、促排卵方案等，还与处理后精液质量密切相关，尤其是精液处理后的TPMSC。精液处理后TPMSC需要达到一定数量，才能获得较理想的 IUI 妊娠率。IUI所要求的TPMSC数量在不同文献中报道不一，人类辅助生殖技术规范(2003)规定人工授精周期注入宫腔的TPMSC>10.0×106，Miller等[10]亦认为TPMSC>10×106时行 IUI 可获得较高的临床妊娠率，另外一项研究则认为处理后的TPMSC达0.3×106～20×106都可获得较好的妊娠率[9]。在宏苹苹等[11]的研究中认为精液离心洗涤后TPMSC>0.1×106通过 IUI 治疗可以获得较满意的妊娠率。

本研究中各组的女性年龄、不孕年限、IUI次数、子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究发现当注入宫腔内的TPMSC>60×106时，10例患者无1例妊娠。但此类病例样本数较少，需进一步扩大样本量来继续观察。有文献报道，TPMSC>30×106时妊娠率下降[12]。国际上对于精子过多症尚无明确的标准，且研究较少。前向运动精子过多使 IUI 妊娠率下降的原因可能如下：(1)大量精子进入女性生殖道，在与卵子结合时导致多精子受精；(2)大量精子死亡后产生毒素，对胚胎的运行和植入产生不良影响；(3)多精子症患者同时存在顶体酶的缺乏[13]，合并免疫性不孕等因素。对于处理后精子密度过高者能否进行适当稀释，使注入宫腔的精子总数在合适范围以内，以提高IUI 的治疗效果，这有待进一步研究。有研究认为多精子症的患者其精子活力、形态、体外受精潜能均不受影响，其妊娠率低的原因可能与精子染色体异常或其他未知功能缺陷有关[14]。Tournaye等[15]的研究亦认为多精子症不影响其体外受精的潜能。以上均提示对于多精子症的患者IUI失败亦可尝试体外受精胚胎移植的助孕方式。

最新版WHO修订了健康人精子的密度，从20.0×106/mL 改为 15.0×106/mL，因此临床中对于精液处于临界范围的患者选择进行IUI治疗数量可能增加，IUI 精液处理后出现活动精子总数少的情况亦可能增加。本研究各组临床妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)。Lemmens等[16]也认为TPMSC对妊娠结局的预测价值不大。笔者认为处理后TPMSC在(0.15～60.0)×106行IUI均可达到较好的妊娠率，对于处理后TPMSC<0.15×106的病例放弃本周期的 IUI 治疗。

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Influence of total progressively motile sperm count after treatment on outcomes of intrauterine insemination with husband′s sperm*

ZhuJuan1,2,HuangYuanhua1,LuWeiying1,ZhangYi1,HuangWei1,MaoJilong1,MaYanlin1,2,YangZaijia3△

(1.ReproductiveCenter,FirstAffiliatedHospitaltoHainanMedicalUniversity,Haikou,Hainan570102,China; 2.SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510515,China;3.SchoolofManagement,HainanMedialUniversity,Haikou,Hainan571199,China)

Objective To investigate the influence of total progressively motile sperm count(TPMSC) after treatment on clinical outcomes of intrauterine insemination(IUI) with the husband′s sperm in ovulation-promoting cycles.Methods The clinical data in 4179 cases undergoing IUI with the husband′s sperm in ovulation-promoting cycles were retrospectively analyzed.The correlation between clinical pregnancy rate and TPMSC was analyzed.Results Among all the clinical data,TPMSC was to 100×106in occasional live sperm.TPMSC<0.15×106was in 15 cases,1 case had pregnancy (live sperm was occasionally seen on IUI day after sperm processing).Ten cases of TPMSC >60×106had no pregnancy.A total of 4 154 cases of TPMSC (0.15-60.00)×106were analyzed.The female age,duration of infertility,number of follicles and endometrial thickness(EDM) had no statistical differences among various groups.The clinical pregnancy rate was 13.5%(576/4 154),the group with the highest clinical pregnancy rate was (5.00-<10.00)×106.But there was no statistically significant difference in clinical pregnancy rate among groups(P=0.133).Conclusion Performing IUI in PMSC (0.15-60.00)×106after processing can get preferable pregnancy rates.

intrauterine insemination;pregnancy rate;total progressively motile sperm count

国家自然科学基金资助项目(81460034)；海南省重大科技项目(ZDZX2013003)；海南省哲学社会科学规划课题(HNSK[QN]15-23)。 作者简介：朱娟(1983-)，主治医师，讲师,在读博士，主要从事生殖医学研究。△

，E-mail:yang_zaijia@163.com。

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.007

R714.8

A

1671-8348(2017)20-2758-03

2017-01-17

2017-03-21)