心脏性猝死一级预防患者埋藏式心脏转复除颤器植入后的随访研究

彭宇程，黄启祥

（江门市中心医院心内科，广东江门529030）

·论著·

心脏性猝死一级预防患者埋藏式心脏转复除颤器植入后的随访研究

彭宇程，黄启祥

（江门市中心医院心内科，广东江门529030）

目的分析心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）一级预防患者植入埋藏式心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的治疗效果及相关因素。方法选取江门市中心医院2007年5月至2016年4月SCD一级预防植入ICD患者100例进行程控随访，结合患者的临床资料进行回顾性分析。结果100例患者随访（37.3±20.1）个月，有 25例（25.0%）自发的室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）/心室颤动（ventricular fibrillation，VF）事件，得到起搏器的正确诊断并进行适当ICD治疗［放电或抗心动过速起搏（antitachycardia pacing，ATP）］，19例（19.0%）因起搏器错误诊断并进行了不适当ICD治疗（放电或ATP）。44例共诊断VF 271阵次（其中正确204阵次，占75.3%），VT 433阵次（其中正确217阵次，占50.1%），共放电治疗492次（其中正确270次，占54.9%），ATP治疗765次（其中正确342次，占44.7%，有效终止室心律失常158次，占46.2%）。动态心电图记录非持续性VT，ICD治疗组与非治疗组间非持续性VT≥5次/24 h比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论SCD一级预防植入ICD患者得到获益；非持续性VT≥5次/24 h对SCD一级预防患者植入ICD有预测价值。

心脏性猝死；一级预防；随访；植入心脏复律除颤器；心脏再同步治疗除颤器

猝死是临床医学面临的最严峻挑战，尤其是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD），占猝死的75%［1］，且占总死亡的 15%～20%［2］。现有的临床试验，如SCDHeFT、AMIOVIRT、MADIT、MADIT-Ⅱ等已证实对SCD一级预防人群植入心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）可有效降低总病死率或心律失常性病死率，但Dan ish注册研究显示SCD一级预防患者植入ICD后，得到正确的放电治疗仅7.8%［3］，Tanno等［4］研究指出MADITⅡ的标准对日本患者不适合。本研究通过对江门市中心医院的SCD一级预防患者植入ICD进行随访分析，为临床提供数据参考。

1资料和方法

1.1一般资料

选取江门市中心医院2007年5月至2016年4月符合美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）治疗室性心律失常和预防心源性猝死2006指南SCD一级预防，并植入ICD/心脏再同步化治疗并植入ICD（cardiac resynchronization therapy and ICD，CRT-D）的连续患者共106例，其中因失访6例被剔除，失访率5.7%，最终共100例进入随访研究。收集所有入组者的年龄、性别、血压、糖尿病史、心房颤动/心房扑动史、心肌病史、超声心动图、动态心电图、生化等临床资料。

1.2出院后的随访

对所有入组者在植入ICD术后1、3、6个月及其后每6个月进行随访，通过起搏器程控仪调取起搏器数据，根据是否发生正确心血管事件［自发的室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）/心室颤动（ventricular fibrillation，VF）］及适当的ICD治疗［放电或抗心动过速起搏（antitachycardia pacing，ATP）］进行分组：起搏器对自发的心血管事件诊断正确并进行适当的ICD治疗为A组，无自发的心血管事件或起搏器错误诊断为心血管事件并进行不适当的ICD治疗为B组。对死亡的患者记录死亡时间。生存分析从植入ICD/CRT-D开始计算至死亡日期或随访截止日期为止，后者为2016年12月31日。

1.3统计学分析

所有资料采用SPSS 19.0软件进行统计处理。计量资料以（）表示，组间均数比较用两独立样本t检验。计数资料以［n（%）］表示，两组间的比较采用χ2检验。生存曲线采用KaplanMeier法估计。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较

共有100例患者进入随访研究，其中男84例（84.0%），年龄（60.8±11.3）岁，随访时间为（37.3±20.1）个月。通过超声心动图检测所得左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞40%共有20例，其中A组5例（占组内的20.0%），B组15例（占组内的20.0%）。纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级者占93例（93.0%）。单腔ICD66例（66.0%），双腔 ICD12例（12.0%），CRT-D22例（22.0%），5例更换1次起搏器。100例SCD一级预防植入ICD患者的基本临床资料见表1和表2。

表1 两组计数基线资料比较 ［n（%）］

表2 两组计量基线资料比较 ［±s］

表2 两组计量基线资料比较 ［±s］

注：*1 mmHg=0.133 kPa

变量n年龄（岁）收缩压（mmHg）*收缩压（mmHg）*舒张压（mmHg）*LVEF（%）左心室舒张末期内径（mm）尿素氮（mmol/L）血清肌酐（μmol/L）分组A组2 5 B组7 5 P值60.4±11.2 124.1±18.7 124.1±18.7 77.6±12.9 33.3±12.4 70.0±10.5 3.32±0.59 129.4±114.8 60.9±11.4 12.7±21.9 12.7±21.9 78.9±15.7 32.8±12.5 67.4±8.6 3.54±0.51 110.2±30.7 0.85 0.54 0.54 0.71 0.86 0.03 0.08 0.19

2.2随访情况

100例患者随访（37.3±20.1）个月，起搏器工作正常。根据随访从起搏器调取的数据：观察到有25例（25.0%）自发的VT/VF事件得到起搏器的正确诊断并进行适当ICD治疗（放电或ATP），其中1例放电126次，ATP治疗19次；余75例（75.0%）中有19例（19.0%）因起搏器错误诊断并进行了不适当ICD治疗（放电或ATP），其中13例（68.4%）为单腔ICD。44例共诊断VF 271阵次（其中正确204阵次，占75.3%），VT 433阵次（其中正确217阵次，占50.1%），共放电治疗492次（其中正确270次，占54.9%），ATP治疗765次（其中正确342次，占44.7%，有效终止室心律失常158次，占46.2%）。19例不适当ICD治疗的原因：11例心房颤动/心房扑动伴快心室反应（其中1例不适当放电98次，ATP治疗208次），6例室上性心律失常伴或不伴非特异性室内传导，1例误感知，1例T波过感知。有2例因频发心房颤动伴快心室反应以致不适当放电的患者行环肺静脉消融术，术后未有错误事件记录。1例因持续性VT反复放电或ATP治疗去外院行射频消融术。

2.3术后生存分析结果

术后随访过程中共有15例（15.0%）患者死亡（2例有正确放电或ATP治疗），随访时间（28.7±14.3）个月，其中2例为术后1年内，均无事件记录。死因为心功能不全进展死亡6例，1例为SCD，2例急性心肌梗死，1例呼吸衰竭，5例病因不明。100例患者术后的KaplanMeier生存曲线如图1。

图1100 例患者术后累积生存曲线（KaplanMeier生存曲线）

3讨论

SCD最常见（约83%）的直接原因是恶性室性心律失常［5］，表现为VT、VF，而降低该类患者病死率的关键是在数分钟内实施有效的电击。其特点是突发、迅速、病死率高，能得到及时救治的只有2%～15%［6］。国外流行病资料显示，SCD发生率男性高于女性，且大多数发生于50～60岁的人群，生存率小于1%［7］。本研究100例患者年龄（60.8±11.3）岁，男性患者占84%，与前所述一致。

本研究100例中发生正确放电或ATP治疗有25例，占25.0%，说明了ICD的植入能给SCD一级预防人群带来获益。但从起搏器程控数据显示：一次放电和ATP有效治疗的比例不高，这应该与起搏器治疗参数设置有关，往后临床中逐渐完善；不适当治疗19例［13例为单腔ICD，6例为双腔或三腔，两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）］，其中11例为心房颤动伴快心室反应，这与已有研究报道相似，除目前药物治疗外，是否考虑对此类患者行环肺静脉隔离术，能否获益呢？本研究有2例患者行环肺静脉隔离术，目前情况尚好。

目前SCD一级预防中最重要的一项指标是LVEF≤35%，但临床中有多数LVEF相对较高的患者发生了 SCD［8］。Lucas等［9］研究指出，SCD一级预防中，ICD的保护效应和患者LVEF高低无关。并且研究显示心肌梗死后发生的瘢痕相关性VT有1/3的患者LVEF≥40%［10］。本研究超声心动图检测所得LVEF＞40%共有20例（20.0%），其中A组5例（占组内的20.0%），B组15例（占组内的20.0%），35%＜LVEF≤40%者有17例（17.0%），其中A组6例（占组内的24.0%），B组11例（占组内的14.7%）。本研究100例中，有13例采用门控心肌灌注断层显像（静息）对LVEF重新评估，LVEF＞35%有9例，结果LVEF均≤32%，其中A组2例，B组11例。这给我们提出警醒，寻找更好更准确的测定LVEF值来作诊断标准，以及如何对LVEF＞40%的人群尽早和准确地进行预防。是否可通过增加评价指标，如本研究中有统计学差异的左心室舒张末期内径，联合预测SCD一级预防植入ICD人群？非持续性VT能可靠地被动态心电图记录，然而非持续性VT的自然变异率可高达70%［11］。现有的研究报道，非持续性VT预测SCD或总死亡的敏感性在31%～71%［12］，阳性预测值在20%～71%，但阴性预测值高达72%～93%［11］。本研究结果显示动态心电图记录到非持续性VT≥5次/24 h在SCD一级预防植入ICD中有统计学意义（P＜0.05），由此可见，非持续性VT≥5次/24 h是一个值得参考的预测指标。

在美国，每年约有300万例发生SCD，存活率5%［13］。香港1997年调查，SCD发生率1.8人/每10万人口［1］。由阜外医院牵头完成的中国十五攻关课题数据显示，中国SCD发生率为41.84/10万，若以13亿人口推算，我国每年死于SCD的人数可高达54.4万［14］。已有研究报道指出SCD一级预防人群是我们预防的重点，因近95%植入ICD的患者应该属于SCD一级预防人群［13］。而目前，我国SCD一级预防人群植入ICD的比例只有9.33%～33.33%，明显低于西方国家的55.7%［14］。由此可见，SCD的一级预防显得尤为重要。

本研究的不足之处在于病例数少，随访时间不够长以及未能记录植入ICD/CRT-D后的首次事件时间，这有待往后的继续随访跟踪完善。

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Follow-up analysis of implantable cardioverter defibrillator for primary prevention of patients with sud⁃den cardiac death

PENG Yucheng，HUANG Qixiang
（Department of Cardiology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen，Guangdong 529030，China）

ObjectivesTo analyze the treatment effect and related factors of implantable cardioverter defibrillator（ICD）for primary prevention in patients with sudden cardiac death（SCD）MethodsA number of 100 patients implanted ICD for primary prevention of SCD were selected from May 2007 to April 2016All the patients were followedup regularly.The data combined with the clinical information of patients were analyzed retrospectively.ResultsThe 100 patients were followed-up for（37.3±20.1）monthsDuring follow-up，25 patients（25.0%）presented real ventricular tachycardia（VT）/ventricular fibrillation（VF）eventsThey were diagnosed accurately by pacemaker and got appropriate ICD treatment［shock or antitachycardia pacing（ATP）］Nineteen patients（19.0%）presented false VT/VF events and got inappropriate ICD treatment（shock or ATP）A total of 44 patients experienced 271 times VF（204 times was right，75.3%），433 times VT（217 times was right，50.1%），492 times shock（270 times was right，54.9%），765 times ATP（342 times was right，44.7%；effectively stopping ventricular 158 times，46.2%）Non sustained VT（NSVT）was recorded by dynamic electrocardiography.There was statistically significant in NSVT≥5 times/24 h between ICD treatment group and nonICD treatment group（P＜0.05）ConclusionsPatients with ICD for primary prevention of SCD can get benefitThere is a predictive value for NSVT≥5 times/24 h in SCD primary prevention patients implanted ICD

sudden cardiac death；primary prevention；follow-up；implantable cardioverter defibrillator；cardiac resynchronization therapy-defibrillator

R541.7

A

10079688（2017）04040504

20170328）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.11

彭宇程（1973），男，副主任医师，研究方向为心血管介入治疗。