非肺静脉触发灶消融在环肺静脉电隔离治疗阵发性心房颤动中的作用△

曾现生，张其银，张宇祯，刘 明，邹 操，惠 杰

（苏州大学附属第一医院心内科，江苏苏州215006）

·论著·

非肺静脉触发灶消融在环肺静脉电隔离治疗阵发性心房颤动中的作用△

曾现生1，张其银2，张宇祯1，刘 明1，邹 操1，惠 杰1

（苏州大学附属第一医院心内科，江苏苏州215006）

目的观察环肺静脉电隔离（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）基础上，行非肺静脉（nonpulmonary veins，nonPV）触发灶消融治疗阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）的效果，探讨nonPV起源的PAF的机制。方法回顾性分析行射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）的PAF患者108例，依据电生理检查及RFCA过程分为CPVI组和nonPV+CPVI组，分析腔内电生理以及RFCA过程的特点，所有患者随访1年以上，观察RFCA的成功率。结果入选的108例患者共计行RFCA125人次，14例行2次RFCA，3例行3次RFCA。依据电生理检查及RFCA过程分为CPVI组（88例），nonPV+CPVI组（20例）。术后平均随访1年，共计90例成功，累积成功率83.3%；nonPV+CPVI组18例成功，累积成功率90%；CPVI组72例成功，累积成功率81.8%。Non-PV触发灶中，上腔静脉占15例，界嵴2例，房间隔1例，左心耳1例，右心耳1例。结论nonPV触发灶是PAF常见原因之一。在CPVI基础上行nonPV触发灶消融治疗PAF的成功率较单纯CPVI更高。

非肺静脉触发灶；阵发性心房颤动；导管射频消融

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床常见的心律失常之一，具有较高的致残率和致死率［1］。1994年，Haissagurre首次运用导管射频消融（radiofrequencycatheterablation，RFCA）治疗AF［2］。2014年，美国心脏病协会（AHA）已将RFCA治疗阵发性AF（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）归为Ⅰ类适应证［3］。研究证实，PAF绝大多数来源于肺静脉（pulmonary veins，PV），环PV电隔离（circumferen tial pulmonary vein isolation，CPVI）能根治约 70%的PAF［3］。与此同时，越来越多的研究显示，非PV（nonPV）触发灶也是PAF的重要来源［47］。本文回顾性分析了在苏州大学附属第一医院行RFCA的PAF患者，并进行临床随访，旨在观察nonPV起源PAF行RFCA的效果，初步探讨nonPV起源PAF的发生机制。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2012年9月至2014年6月在苏州大学附属第一医院行RFCA的PAF患者108例，男65例，女43例，年龄2475岁。入选标准：心电图（ECG）或24 h动态心电图（Holter）确诊为PAF，符合2014年美国心脏病协会AF指南中PAF的消融适应证［3］。排除标准：合并心脏瓣膜病、甲状腺功能异常；心肌梗死病史；严重肝及肾功能不全；纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级及以上，左心室射血分数＜50%；预激综合征；心房内血栓；有抗凝禁忌症。所有患者依据电生理检查及RFCA过程分为2组：CPVI组和nonPV+CPVI组，随访1年以上，观察RFCA成功率。

1.2研究方法

所有患者入院后：（1）询问病史，完善体格检查。（2）完善心电图、24 h动态心电图（Holter）、超声心动图、左心房三维计算机断层扫描、血常规、生化全套等检查，经食道超声排除左心房内血栓。（3）术前3 d皮下注射低分子肝素抗凝，术前8 h停用。（4）术中穿刺右侧颈内静脉置入冠状窦电极，穿刺右股静脉置入房间隔穿刺针，完成房间隔穿刺后行PV造影，在CARTO3/Ensite系统下重建左心房三维构型后行CPVI。消融终点为PV电位消失或双向阻滞，如AF不终止则行上腔静脉（supe rior vena cava，SVC）标测及消融，如存在典型心房扑动则行三尖瓣峡部消融，如AF仍不终止或诱发房性心动过速则行激动标测并消融异位触发灶，如仍有AF或房性心动过速发作则予电复律。RF⁃CA参数：功率35 w，预设温度43℃，冷盐水流速17 mL/min，每一点放电至局部双极心内膜电图振幅下降90%或有效放电至30 s，并将其标记在三维构型上。

1.3术后用药及随访

所有患者在术后常规口服华法林3个月，控制国际标准化比值在23之间。术后3个月、半年、1年常规行24 h动态心电图检查，患者有心悸等症状时立即行心电图、24 h动态心电图检查。复发的定义为RFCA 3个月后被心电图或24 h动态心电图检出AF、心房扑动或持续时间超过30 s的房性心动过速。无复发即定义为成功。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。计量资料做正态分布检验，采用（）表示，组间比较用t检验。计数资料用［n（%）］表示，组间比较用χ2检验。RFCA术后AF复发率用Kaplan-Meier分析和Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较

依据术中电生理检查及RFCA过程进行分组：CVPI组88例，nonPV+CVPI组20例。nonPV触发灶中，SVC占15例，界嵴2例，房间隔、左心耳、右心耳各1例。如图1所示。CPVI组与non PV+CPVI组患者首次RFCA前，在年龄、性别、病程、原发性高血压（高血压）、糖尿病及尿素、肌酐、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、超敏C反应蛋白浓度和左心房内径，术后是否服用β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂、钙离子拮抗剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔上比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1和表2。

图1 PAF触发灶分布图

表1 两组计量基线资料比较 ［±s］

表1 两组计量基线资料比较 ［±s］

注：UA=尿酸，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDLC=低密度脂蛋白胆固醇，hsCRP=超敏C反应蛋白，LAD=左心房内径

项目n年龄（岁）病程（个月）肌酐（μmol/L）尿素（mmol/L）UA（μmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDLC（mmol/L）hsCRP（mg/L）LAD（mm）CPVI组88 60.7±9.9 72.8±84.0 75.9±20.3 5.72±1.75 324.6±92.1 4.33±0.89 1.83±1.45 2.60±0.61 1.46±1.18 41.4±5.0 non-PV+CPVI组20 57.5±7.2 74.0±108.2 67.4±15.6 5.44±1.23 315.7±104.8 4.53±0.81 1.49±0.63 2.82±0.71 1.67±1.58 42.9±4.7 P值0.173 0.956 0.081 0.498 0.702 0.354 0.307 0.163 0.497 0.096

表2 两组计数基线资料比较 ［n（%）］

2.2腔内电生理及消融过程

108例PAF患者行RFCA共计125人次，其中14例行2次RFCA，3例行3次RFCA。CPVI组88例行RFCA共计98人次，nonPV+CPVI组20例行RFCA共计27人次。图24为1例起源于上腔静脉的PAF患者的腔内电生理检查及消融过程。

2.3消融结果及随访结果

108例患者首次消融后有28例复发，首次消融成功率74.1%（80/108），发现nonPV起源10例，成功消融后术后均未复发。14例患者在第2次消融后有6例复发；其中有8例发现nonPV触发灶，成功消融后术后有2例复发，复发的2例中有1例行第3次RFCA，术中左心房顶加线+左心房前壁加线+三尖瓣峡部消融，术后随访期间仍有持续性房性心动速发作；6例仅行PV补点消融的患者术后有4例复发，其中2例行第3次消融，2例术中均发现non-PV触发灶，予成功消融后术后未再复发。两组患者累计成功率83.3%（90/108）。其中，nonPV+CPVI组累计成功率90%（18/20）；CPVI组的累计成功率81.8%（72/88）。详见表3及图5。

图2 PAF患者的腔内电生理检查及消融过程图（一）（在三维标测系统指引下，将Lasso电极放置于SVC内标测到SVC电位，自发房性期前收缩时显示SVC电位领先于冠状窦电位，提示该房性期前收缩触发AF，SVC内颤动频率快于AF频率，考虑为SVC起源的AF）

图3 PAF患者的腔内电生理检查及消融过程图（二）（三维标测下行SVC隔离，图示黄点为膈神经所在区域，消融过程中绕过该区域）

图4 PAF患者的腔内电生理检查及消融过程图（三）（完成SVC隔离后AF终止，SVC内电位逐渐消失）

2.4KaplanMeier生存曲线分析结果

末次消融后，CVPI组术后6个月、9个月、12个月时的复发率分别为8%、13.6%、18.2%；nonPV+CPVI组术后6个月、9个月、12个月时的复发率分别为5%、5%、10%。用KaplanMeier生存曲线描述两组患者在末次消融后AF复发的情况，见图6。

表3 两组消融及随访结果

图5 108例患者RFCA流程图

图6 两组末次消融后无AF复发的Kaplan-Meier生存曲线图

2.5两组消融并发症比较

nonPV+CPVI组术后有1例出现右侧膈神经损伤，术后3个月随访时右侧膈肌活动仍未恢复，但患者无明显不适症状。CPVI组术后1例出现心包积液，心包穿刺引流后好转，3 d后复查超声心动图示心包积液消失，予拔除心包引流管；1例出现股动、静脉瘘，下肢血管超声定位动静脉分流处后予加压包扎，1周后复查下肢血管超声示动、静脉瘘消失；1例出现股动脉局限性血肿，加压包扎后吸收。两组患者均无1例出现窦房结损伤、SVC狭窄和PV狭窄等并发症。

3讨论

AF的机制众说纷纭，经典学说包括局灶激动学说，多发子波折返学说、主导折返环伴颤动样传导理论、转子学说等［8］。目前主流观点认为PAF大部分为局灶起源，其中PV是主要来源，约占70%。此外，SVC、Marshall韧带、界嵴、冠状窦、左心耳、右心耳等部位也是PAF常见的触发灶。

SVC起源的AF的发病机制与PV起源的类似。Desimone等［9］解剖620例人体心脏发现，大部分PV内存在对称性环状的心肌细胞延伸，部分SVC内存在非对称性环状的心肌细胞延伸，而这些心肌细胞均具有起搏、传导等电生理功能，容易形成电位及电位差，这也是大部分患者均能记录到PV电位和部分患者能记录到SVC电位的原因。Koji等［10］研究发现，SVC起源AF患者具有更长的SVC肌袖，SVC电位最大振幅更大；SVC肌袖＞30 mm，SVC电位最大振幅＞1.0 mV是SVC起源AF的强有力预测因子（特异性94%，敏感性100%）。此外，SVC右心房交界处心肌细胞排列不均一性和方向各异性，导致电传导不同步，容易形成缓慢传导区导致折返。SVC内快速电活动传入心房，插入心房肌易损期导致AF，这和快速电活动插入心室肌易损期导致心室颤动的原理一致。Fukumoto等［11］研究证实了SVC右心房交界处存在传导延缓以及阻滞，给予高频起搏发现SVC电位和右心房电位分离。

Marshall韧带是一个心外膜退化的折叠组织，包括神经、静脉、肌肉、窦房结静脉的胚胎部分和左侧的主要静脉，沿着壁层心包走形于左上和左下肺之间。Marshall韧带可由多条插入点进入左心房和冠状窦，这些不同的插入途径是折返激动形成的解剖机制。左上PV是触发PV起源AF最常见的部位，Marshall韧带和左上PV内可以标测到相似的电位活动，这说明起源于PV的AF实际上也有可能源于Marshall韧带。在犬离体左心房注入异丙肾上腺素后，能诱发Marshall韧带局部自主电活动，消融此处可使该异位兴奋消失；刺激心脏的交感神经后，心房兴奋性增高，AF诱发率显著增加；在快速起搏诱发AF的动物模型中，Marshall韧带的自主电活动明显，局部刺激后容易触发AF。

界嵴位于右心房侧壁，起自右心耳内面，经SVC口前方下行，止于下腔静脉口内侧的心内膜肌性隆起。其向前发出的平行柱状结构称为梳状肌，上端与腔静脉前肌束相延续，称为前界嵴，下端与下腔静脉口前缘瓣膜相延续。一项172例PAF患者心内电生理检查发现，8例患者为右心房局灶性AF，其中6例沿界嵴区域分布（4个在上端、2个在中端），AF起源点处激动顺序一致，可见阵发性传出阻滞，颤动间隙不规则，对该部位消融能终止AF，减少房性期前收缩发作。

此外，冠状窦管壁的肌肉组织具有活跃的电生理特性，能够自主除极并介导缓慢传导，亦容易诱发或维持AF。亦有一些研究显示，存在极少数于左心耳或右心耳区域的局灶性或折返性的心动过速。

我们在本研究中发现：（1）累积3次RFCA结果，108例PAF患者中有20例发现nonPV触发灶，对nonPV触发灶给予针对性消融后AF复发率明显低于单纯行CPVI的复发率（10%vs.18.2%）。特别是10例首次RFCA时行CPVI后触发或诱发non-PV触发灶，进行针对性消融后，复发率明显低于首次RFCA时仅行CPVI的患者（0vs.28.6%）。这充分证明，仔细地利用电生理检查寻找AF起源，进行针对性消融，能降低复发率。（2）二次RFCA时57.1%（8/14）的患者发现non-PV触发灶，说明nonPV触发灶是RFCA术后复发的常见原因之一，这与国内、外的诸多研究结果相似［12-17］。二次RFCA时仅行PV补点消融而未进行诱发试验寻找其他触发灶的6例患者，术后复发率明显高于non-PV触发灶消融的患者（66%vs.25%）。提示：复发患者，除验证PV左心房电传导恢复之外，常规行诱发试验，寻找更多AF、房性心动过速的来源，进行针对性消融，能提高二次RFCA的成功率［18-21］。需要说明的是，二次RFCA时仅42.9%的患者发现PV左心房恢复电传导，这可能是由于另有14例复发患者选择药物治疗，未再进行二次RFCA验证PV-左心房电传导恢复情况，亦与本中心常采用环PV前庭电隔离的消融策略，消融环尽量将全部PV-左心房移行处包含在内有关。（3）non-PV+CVPI组有1例患者在第三次RFCA术中行CPVI+SVCI+左心房顶加线+左心房前壁加线+三尖瓣峡部线性消融后仍有持续性房性心动过速发作。提示可能存在极少部分机制复杂的PAF，非局灶触发所能解释，其机制有待进一步研究。（4）本中心的20例non-PV起源的PAF，15例来自SVC，2例来自界脊，1例来自房间隔，1例来自左心耳，1例来自右心耳，其nonPV触发灶分布情况与国内、外研究相似［1221］，由于病例数有限，未发现冠状窦起源、下腔静脉起源等，目前本中心仍在继续收集病例中，期待更多的发现。

并发症方面，通过常规高频起搏标测能够引起膈肌刺激的区域，消融时远离这些区域，避免可能出现的膈神经损伤，心耳消融时尽量小心前送，避免暴力操作导致穿孔。通过上述诸多手段尽量避免因消融PV外的其他触发灶而引起的并发症，故本中心nonPV+CPVI组术后仅出现1例膈神经损伤，未出现SVC狭窄、窦房结损伤等并发症。

本研究的局限性：（1）本研究为小样本研究，入选患者，或不能完全代表总体AF人群的nonPV触发灶的情况，亦可能存在未被检出的nonPV触发灶；（2）尽管所有入选患者术后均通过定期24 h动态心电图检查以及有症状时的即时心电图进行临床随访记录复发情况，但仍有一部分无症状的AF发作可能未能被记录到，实际的复发率可能更高。

［1］FUSTER V，RYDÉN L E，CANNOM D S，et al2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society［J］J Am Coll Cardiol，2011，57（11）：101198

［2］HAÏSSAGUERRE M，MARCUS F I，FISCHER B，et alRa diofrequency catheter ablation in unusual mechanisms of atrial fibrillation：report of three cases［J］J Cardiovasc Electro physiol，1994，5（9）：743-751

［3］JANUARY C T，WANN L S，ALPERT J S，et al2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］J Am Coll Cardiol，2014，64（21）：e176

［4］ORAL H，KNIGHT B P，TADA H，et alPulmonary vein iso lation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation［J］Circu lation，2002，105（9）：10771081

［5］LIN W S，TAI C T，HSIEH M H，et alCatheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by nonpulmonary vein ectopy［J］Circulation，2003，107（25）：31763183

［6］DI BIASE L，BURKHARDT J D，MOHANTY P，et alLeft atrial appendage：an under recognized trigger site of atrial fi brillation［J］Circulation，2010，122（2）：109118

［7］SHAH D，HAISSAGUERRE M，JAIS P，et alNonpulmonary vein loci：do they exist［J］Pacing Clin Electrophysiol，2003，26（7 Pt 2）：16311635

［8］刘丹从环肺静脉电隔离对房颤的影响初步探讨房颤的发生及维持的机制［D］苏州大学，2014

［9］DESIMONE C V，NOHERIA A，LACHMAN N，et alMyocar⁃dium of the superior vena cava，coronary sinus，vein of Mar⁃shall，and the pulmonary vein ostia：gross anatomic studies in 620 hearts［J］J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23（12）：13041309

［10］ HIGUCHI K，YAMAUCHI Y，HIRAO K，et alSuperior vena cava as initiator of atrial fibrillation：factors related to its ar⁃rhythmogenicity［J］Heart Rhythm，2010，7（9）：11861191

［11］ FUKUMOTO K，TAKATSUKI S，KIMURA T，et alElectro physiological properties of the superior vena cava and venoatrial junction in patients with atrial fibrillation［J］J Cardiovasc Electrophysiol，2014，25（1）：1622

［12］ LEE S H，TAI C T，HSIEH M H，et alPredictors of nonpul monary vein ectopic beats initiating paroxysmal atrial fibrillation［J］J Am Coll Cardiol，2005，（6）：10541059

［13］ LO L W，TAI C T，LIN Y J，et alMechanisms of recurrent atrial fibrillation：comparisons between segmental ostial versus circumferential pulmonary vein isolation［J］J Cardiovasc Elec trophysiol，2007，18（8）：803807

［14］ 薛玉梅，杨平珍，吴书林，等环肺静脉与复合消融治疗阵发性心房颤动的远期疗效［J］岭南心血管病杂志，2010，16（4）：264267

［15］ 张其银，张优，惠杰，等上腔静脉电隔离在环肺静脉电隔离治疗阵发性心房颤动中的作用［J/OL］中国心脏起搏与心电生理杂志，2016，30（2）：111-115

［16］ 夏云龙，高连君，杨延宗，等心房颤动导管消融复发患者二次消融研究［J］中华心律失常学杂志，2010，14（2）：102105

［17］ 陈红武，陈明龙，杨兵，等阵发性心房颤动非肺静脉触发灶的临床特征及长期随访［J］中华心血管病杂志，2013，41（11）：922926

［18］韦哲，钟国强环肺静脉射频消融联合不同消融径线与心房颤动射频消融术后复发的关系［J］岭南心血管病杂志，2011，17（S1）：9293

［19］ MIYAZAKI S，KOBORI A，HOCINI M，et alClinical utility of adenosineinfusion test at a repeat atrial fibrillation ablation procedure［J］Heart Rhythm，2013，10（5）：629635

［20］林建伟，刘强，蒋汝红等阵发性心房颤动患者非肺静脉触发灶的诱发及消融［J］中华心律失常学杂志，2013，17（6）：409413

［21］ CHENG H，DAI Y Y，JIANG R H，et alNonpulmonary vein foci induced before and after pulmonary vein isolation in patients undergoing ablation therapy for paroxysmal atrial fibril lation：incidence and clinical outcome［J］J Zhejiang Univer，2014，15（10）：915922

Effect of non-pulmonary veins trigger ablation combined with circumferential pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation

ZENG Xiansheng1，ZHANG Qiyin2，ZHANG Yuzhen1，LIU Ming1，ZOU Cao1，HUI Jie1
（Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou，Jiangsu 215006，China）

ObjectivesTo evaluate the long-term results of nonpulmonary veins（nonPV）trigger ablation combined with circumferential pulmonary vein isolation（CPVI）in patients with paroxysmal atrial fibrillation（PAF），and explore the mechanism of nonPV origin PAFMethodsIn this study，clinical data of 108 patients with PAF for radiofrequency catheter ablation（RFCA） were analyzedThey were divided into two groups by the results of electrophysiological examination and RFCA：the group of CPVI and the group of CPVI combined with non-PV trigger ablationAt an average of 12 months follow-up，successful rate of RFCA was observedResultsTotally 108 patients were undergone RFCA 125 times in all，while 14 patients were undergone 2 times，3 patients were undergone 3 times They were divided into two groups by the results of electrophysiological examination and RFCA：CPVI were undergone in 88 patients，and CPVI combined with non-PV trigger ablation were undergone in 20 patientsAt an average of one year follow-up，a total of 90 cases succeeded，the rate of success was 83.3%；18 cases in CPVI+nonPV group succeeded，the rate of success was 90%；72 cases in CPVI group succeeded，the success rate was 81.8%The nonPV foci were originated from superior vena cava（n=15），crista terminalis（n=2），atrial septum（n=1），left atrial appendage（n=1）and right atrial appendage（n=1）ConclusionsNon-PV foci is one familiar cause of PAFThe success rate of atrial fibrillation radiofrequency ablation in group of CPVI combined nonPV trigger foci ablation is higher than that in group of CPVI

non-pulmonary vein foci；paroxysmal atrial fibrillation；radiofrequency catheter ablation

R541.7

A

10079688（2017）04039906

2016-06-20）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.10

2014年省级自然科学基金（青年科技人才专项资金）（项目编号：BK20140293）。

曾现生（1990），男，在读硕士研究生，研究方向为心血管病学。