急性心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗远期疗效观察

李艳飞，王文星

(1.首钢矿山医院内科，河北 迁安 064400；2.河北省迁安市中医医院慢性病科，河北 迁安 064400)

·论 著·

急性心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗远期疗效观察

李艳飞1，王文星2

(1.首钢矿山医院内科，河北 迁安 064400；2.河北省迁安市中医医院慢性病科，河北 迁安 064400)

目的观察发病早期没有接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者择期冠状动脉造影检查并进一步经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)对心脏缺血相关事件及左心功能的远期影响。方法 选择冠心病急性心肌梗死患者200例分为2组：药物治疗组100例，按现行的指南进行规范的药物治疗，随访期间未接受冠状动脉造影检查及进一步的介入治疗；介入+药物治疗组100例，于发生急性心肌梗死数天病情稳定后，按照Judkins标准进行冠状动脉造影检查，对发现的冠状动脉病变至少取2个垂直照摄体位，在狭窄最严重的部位测量，根据测量结果病变血管直径狭窄≥75%， 闭塞血管与体表心电图提示梗死部位相符合，进一步介入治疗，植入支架，同时给予正规的药物治疗。介入+药物治疗组根据接受PCI时间不同分为2个亚组：发生急性心肌梗死7～30 d内择期PCI为介入+药物a组；发生心肌梗死后>1～6个月择期PCI为介入+药物b组。随访2年，观察心源性死亡、心绞痛、再发心肌梗死、心律失常、心力衰竭等缺血相关事件。所有患者每半年行超声心动图检查，记录左心室射血分数、左心室舒张末径。结果介入+药物治疗组心源性死亡、再发心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心力失常等缺血相关事件发生率均低于药物治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。介入+药物b组心力衰竭发生率高于介入+药物a组，差异有统计学意义(P<0.05)；2个亚组在心源性死亡、再发心肌梗死、心绞痛和心律失常方面差异无统计学意义(P>0.05)。介入+药物a组与介入+药物b组在侧支循环分级、病变血管支数、病变长度、支架植入数和PCI术后TIMI血流分级差异均无统计学意义(P>0.05)。药物组与介入+药物治疗组和2亚组LVEF均随着治疗时间延长LVEF呈逐渐升高、LVDd呈逐渐降低趋势，但介入+药物组较药物治疗组以及介入+药物a组较介入+药物b组LVEF升高和LVDd降低幅度更大，药物治疗组与介入+药物治疗组、介入+药物a组与介入+药物b组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论急性心肌梗死未接受早期再灌注治疗的患者根据冠状动脉造影的结果择期行PCI是合理的，是能让患者远期获益的。

心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；左心室功能障碍

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)早期再灌注治疗效果已经被许多临床研究所证实，尽早、充分、持续地开放梗死相关动脉可以有效挽救濒死心肌，缩小梗死面积，防止左心室重构，从而改善心功能和降低病死率[1-2]。但由于早期再灌注对设备和人员要求较高，因患者就诊医院条件及从发病到就诊时间不同，所接受的治疗方案也不尽相同，在基层医院很多患者未能接受早期再灌注治疗[3]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病开通闭塞冠状动脉血管的主要措施[4]。本研究观察早期未接受再灌注治疗的AMI患者急性期过后择期PCI的远期疗效，旨在为患者选择最理想的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月—2014年12月首钢矿山医院收治的冠心病AMI患者200例，所有入选患者均居住于本市区，能做到定期随访或入户调查，均为初次发生心肌梗死，符合2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南的诊断标准[5]，未接受静脉溶栓、急诊PCI等早期再灌注治疗。根据发生AMI患者病情平稳后所接受的治疗方案不同将其分为2组：药物治疗组100例，男性59例，女性41例，年龄35～69岁，平均(50.6±15.3)岁，按现行的指南进行规范的药物治疗，入选后随访期间未接受冠状动脉造影检查；介入+药物治疗组100例，男性57例，女性43例，年龄35～70岁，平均(50.8±14.8)岁，于发生AMI数天病情稳定后，到有条件的医院严格按照Judkins标准进行冠状动脉造影检查，对发现的冠状动脉病变至少取2个垂直照摄体位，在狭窄最严重的部位测量，根据测量结果病变血管直径狭窄≥75%[6]，闭塞血管与体表心电图提示梗死部位相符合，进一步介入治疗，植入支架，同时给予正规的药物治疗。介入+药物治疗组根据接受PCI时间不同分为2个亚组：介入+药物a组50例,为发生AMI 7～30 d内择期PCI，男性29例，女性21例，年龄35～68岁，平均(51.9±14.5)岁；介入+药物b组50例，为发生心肌梗死后>1～6个月择期PCI，男性28例，女性22例，年龄35～69岁，平均(51.8±16.3)岁。排除标准：①年龄>70岁；②发生心肌梗死前3个月内有急性脑血管病史；③非TS段抬高型心肌梗死；④观察心电图及心肌酶的动态变化判定为血栓自溶血管再通者；⑤患者病情稳定后行冠状动脉造影显示血管狭窄<75%者；⑥搭桥术后、束支传导阻滞、永久性起搏器植入者；⑦扩张型心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病者；⑧严重心肝肾功能不全及恶性肿瘤、风湿活动、免疫系统疾病、凝血功能障碍者。药物治疗组与介入+药物治疗组及介入+药物a组与介入+药物b组之间性别、年龄、烟酒嗜好、血压、血糖、血脂以及发生梗死部位、梗死面积大小等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1，2。

表1 药物治疗组与介入+药物治疗组基线资料比较 (n=100，例数)

表2 介入+药物a组与介入+药物b组基线资料比较 (n=50，例数)

1.2 心肌梗死面积测定[7]选择治疗前ST段抬高最明显的心电图，根据Aldrich公式预测梗死面积，前壁梗死面积(%)=3×(1.5×No.ST↑-0.4)，下壁梗死面积(%)=3×(0.6×ΣST↑Ⅱ、Ⅲ、aVF+2.0)。No.ST↑：表示ST段抬高的导联数；ΣST↑：表示ST段抬高的总mm数。Ⅰ、aVL、V4～V6等导联梗死主要部位归为前壁或下壁。 心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)血流分级：0 级，无再灌注或闭塞远端无血流； Ⅰ级，部分灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但不能使远端冠状动脉充分显影；Ⅱ级，部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度均较正常的冠状动脉慢；Ⅲ级，完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除。病变血管供血区侧支循环分级：0级，无侧支循环存在；Ⅰ级，极微弱侧支血流,造影剂可通过侧支但不能显影心外膜受血血管；Ⅱ级，部分侧支血流,造影剂通过侧支进入受血血管,但不能使其完全充盈；Ⅲ级，完全灌注,造影剂通过侧支进入受血血管并使其完全充盈。所有患者按照现行指南[5-6]给予规范化药物治疗:硝酸酯类、他汀类调脂药物、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂及抗血小板药物，控制高血压、糖尿病等危险因素。

1.3 观察指标 所有患者跟踪随访2年，观察以下指标：心源性死亡、心绞痛、再发心肌梗死、心律失常(包括房颤、室速、室扑、心室颤动、室上性心动过速、高度房室传导阻滞、频发期前收缩)、心力衰竭。所有患者每半年行超声心动图检查，记录左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末径(left ventricular diastolic dimension，LVDd)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较分别采用t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 药物治疗组与介入+药物治疗组缺血相关事件比较 介入+药物治疗组的心源性死亡、再发心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心力失常等缺血相关事件发生率均低于药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 药物治疗组与介入+药物治疗组缺血相关事件比较 (n=100，例数，%)

2.2 介入+药物a组与介入+药物b组缺血相关事件比较 介入+药物b组心力衰竭发生率高于介入+药物a组，差异有统计学意义(P<0.05)；2个亚组心源性死亡、再发心肌梗死、心绞痛和心律失常差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 介入+药物a组与介入+药物b组缺血相关事件比较 (n=50，例数，%)

2.3 介入+药物a组与介入+药物b组PCI情况比较 介入+药物a组与介入+药物b组在侧支循环分级、病变血管支数、病变长度、支架植入数和PCI术后TIMI血流分级差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 介入+药物a组与介入+药物b组PCI情况比较 (n=50)

注： 左前降支(left anterior descending branch，LAD)；左回旋支(left circumflex,LCX ) ；右冠状动脉(right coronary artery,RCA)

2.4 2组和2亚组治疗不同时点LVEF和LVDd比较 2组和2亚组LVEF均随着治疗时间的延长LVEF呈逐渐升高、LVDd呈逐渐降低的趋势，但介入+药物组和介入+药物a组LVEF升高和LVDd降低的幅度更大，药物治疗组与介入+药物治疗组、介入+药物a组与介入+药物b组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05),见表6,7。

组别LVEF(%)1个月6个月12个月18个月24个月药物治疗组 45.8±14.547.5±15.049.9±9.951.2±10.752.8±9.7介入+药物治疗组47.0±14.049.9±14.852.5±13.953.8±10.554.5±9.1组间 F=7.208 P=0.006时点间 F=6.639 P=0.009组间·时点间 F=3.852 P=0.047组别LVDd(mm)1个月6个月12个月18个月24个月药物治疗组 59.8±9.558.6±10.157.3±9.654.5±8.153.9±7.9介入+药物治疗组58.8±10.957.5±10.354.9±10.051.6±9.049.6±6.1组间 F=6.651 P=0.008时点间 F=3.912 P=0.044组间·时点间 F=3.931 P=0.043

组别LVEF(%)PCI术前6个月12个月18个月24个月介入+药物a组48.2±14.548.9±15.351.6±13.953.8±10.955.8±10.3介入+药物b组947.9±15.2348.1±15.049.7±14.851.1±11.752.5±9.9组间 F=5.078 P=0.019时点间 F=4.887 P=0.031组间·.时点间 F=4.851 P=0.039组别LVDd(mm)PCI术前6个月12个月18个月24个月介入+药物a组58.2±9.557.6±9.154.3±9.651.7±8.150.4±7.9介入+药物b组58.7±9.958.0±10.356.9±10.054.6±9.053.6±6.1组间 F=4.849 P=0.040时点间 F=4.321 P=0.044组间·.时点间 F=3.920 P=0.047

3 讨 论

冠心病心肌梗死是危害人类健康的严重疾病之一，在我国近年来发病率有所上升[8]，发病年龄呈年轻化趋势，急性期病死率较高，存活患者往往出现不同程度劳动能力的丧失，致残率高[9]。近几年来，PCI技术、器械和围手术期用药已经取得了长足进步，并且迅速改变了冠状动脉疾病的治疗现状。PCI技术成为心内科医生处理闭塞冠状动脉血管的重要手段[10]。越来越多的发病早期没有来得及再灌注治疗的AMI患者病情稳定后选择了择期冠状动脉造影检查，造影结果达到新近指南规定的标准则进一步行PCI[11]。本研究结果显示，成功择期PCI效果明显优于单纯药物治疗组,择期PCI在规范药物治疗基础上可以进一步降低心脏缺血相关事件发生率,LVEF明显提高，心功能改善，远期生存率提高。尤其在心功能保护方面效果明显，提高了患者的生活质量。AMI 7～30 d内行PCI心力衰竭发生率低于更晚时间PCI，也就是说发生心肌梗死后7～30 d内行PCI远期改善心功能效果较好，可有效提高患者的生存质量。有研究显示，AMI后5 d以内，机体内存在血小板高活性和血液高凝血状态，冠状动脉相关血栓性病变不稳定，PCI过程中易发生冠状动脉远端血栓或斑块栓塞、无再流或慢再流发生率高，加重微循环障碍，导致存活心肌的进一步坏死，心肌收缩力减弱，左心室内压差下降，左心室舒张末期压力升高，引起左心室收缩-舒张功能下降[12-13]。血栓机化过程早在血栓形成后1～2 d即已开始，7～10 d完成极化，较大的血栓需要2周左右时间。极化后的血栓发生脱落栓塞的可能性小。总之，接受静脉溶栓、急诊PCI等早期再灌注治疗原则：开通越早，获益越大。对于发病早期没有来得及再灌注治疗的AMI患者择期PCI，5～7 d以后，安全性更高。

本研究中2个亚组之间比较心绞痛、再发心肌梗死、心源性死亡、心律失常发生率差异均无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关，尚需要更大规模临床研究支持。

患者发生心肌梗死后，冠状动脉血管完全闭塞或严重狭窄的梗死区心肌细胞并不是全部凋亡，仍有数量不等的功能可逆的存活心肌,包括冬眠心肌、伤残心肌、顿抑心肌[14]。这些存活心肌功能的恢复可使原梗死区无收缩功能或收缩功能异常的节段逐渐恢复和改善。心肌梗死患者的预后主要取决于再灌注恢复的时间、速度和程度[15]。 AMI恢复期PCI的获益与否关键在于能否达到心肌水平的有效再灌注，在AMI急性期后择期PCI，开通闭塞的梗死相关动脉，虽不能挽救坏死心肌，缩小梗死面积，但对于有存活心肌的患者,血运重建术后随着血液循环的恢复可改善顿抑或冬眠心肌的血流，促进梗死区存活心肌功能恢复[16]；同时防止邻近坏死区尚未凋亡的心肌进入冬眠状态，减少梗死区扩展和心室重构[17]；为充盈的血管床提供结构支持，增加心肌细胞的电稳定性，减少心律失常的发生；实现心肌梗死晚期充分有效的再灌注可使梗死区炎性细胞增多，加速局部炎性反应过程，促进坏死物质吸收，加快坏死心肌愈合，巩固瘢痕组织，减少心室重构[18]；使心外膜残存心肌细胞岛增多并促进其复苏，恢复心肌收缩功能，增加心肌收缩力，从而改善心功能；成功的PCI术后，开通的冠状动脉血管能较好地为多支病变患者其他缺血区提供侧支循环[19]，不同程度地减少心绞痛及再梗死的发生。所以说AMI急性期后已有左心室重构伴收缩功能减低，成功的PCI可不同程度逆转左心室重构，提高左心室收缩功能[20-21]，同时使心室壁的僵硬度和顺应性得到改善，增强心室的舒张功能，这一点通过随诊心脏彩色超声测到的LVEF、LVDd加以证实[22]，切实降低病死率，从而改善预后、提高生活质量。因此，对急性ST段抬高型心肌梗死患者，不管何种原因未能接受溶栓治疗或直接PCI早期心肌再灌注治疗，一般在1周左右或以后行冠状动脉造影检查，造影结果适合支架植入的果断接受这种治疗是明智的选择。择期PCI在强化药物治疗的基础上可以进一步降低患者的心绞痛及心力衰竭的发生率。所以，心内科医生向早期没有来得及再灌注治疗的心肌梗死患者建议择期冠状动脉造影检查，对有适应证者尽早接受PCI治疗是合理的[23]，是能让患者远期获益的。

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(本文编辑：许卓文)

2017-04-18；

2017-05-02

李艳飞(1973-)，女，河北迁安人，首钢矿山医院副主任医师，医学学士，从事心内科疾病诊治研究。

R542.22

B

1007-3205(2017)08-0945-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.019