TRUS及超声造影联合MRI引导前列腺靶向穿刺的临床研究

韩泽朝，张 宇，田雅翠，王庆文

(华北理工大学附属唐山工人医院超诊科，河北 唐山 063000)

·论 著·

TRUS及超声造影联合MRI引导前列腺靶向穿刺的临床研究

韩泽朝，张 宇，田雅翠，王庆文*

(华北理工大学附属唐山工人医院超诊科，河北 唐山 063000)

目的探讨经直肠超声(transrectal ultrasound，TRUS)及超声造影联合MRI引导前列腺靶向穿刺的临床应用价值。方法对行前列腺穿刺活组织检查并经手术病理证实的187例患者进行回顾性分析，其中前列腺10点系统穿刺患者102例，靶向穿刺患者85例，比较2组穿刺前列腺癌检出率、穿刺针数及Gleason评分情况。结果靶向穿刺组穿刺阳性率和术后病理符合率高于系统穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后病理前列腺癌检出率差异无统计学意义(P>0.05)。85例靶向穿刺患者中高危组穿刺286针，危险组158针，可疑组105针，补针组63针，高危组穿刺阳性率高于可疑组和补针组，差异有统计学意义(P<0.05)。靶向穿刺组术后Gleason评分的高分符合率高于系统穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组穿刺结果和术后病理结果的Gleason评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论TRUS及超声造影联合MRI引导前列腺靶向穿刺能明显提高前列腺癌检出率，且减少了穿刺针数，能提高较高Gleason评分前列腺癌的检出率，有较高的临床应用价值。

前列腺癌；经直肠超声；超声造影；MRI；靶向穿刺

前列腺癌是危害男性健康的多发肿瘤之一，在欧美国家前列腺癌居男性死亡恶性肿瘤第2位。在我国随着人口老龄化的加剧，罹患前列腺癌的风险也随之增加[1]，因此前列腺穿刺活组织检查成为必不可少的诊断方法。传统经直肠超声(transrectal ultrasound，TRUS)引导下前列腺穿刺因其操作方便、价格低廉成为首选。但因前列腺癌大多为多灶性、癌灶较小、与良性间质混合、不均匀分布于腺体中，致使常规活组织检查中临床上显著的癌症常常不能被检测到[2]。随着设备技术不断更新，目前的影像学检查设备图像分辨率更高，图像质量更为优良，为前列腺癌的诊断提供了更多的信息。前列腺超声造影检查可以比较客观地评价前列腺良、恶性结节的血流供应情况，增强对肿瘤微小新生血管显像能力，从而提高肿瘤的诊断率及鉴别诊断能力[3]，经外周静脉注射后，对比增强剂的微气泡可反映前列腺癌的微血管灌注，有助于检出前列腺癌[4]。磁共振T2加权成像对诊断前列腺癌有较高的准确性，扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)属于一种功能性成像序列，能进一步提高前列腺癌的诊断的准确性[5]。本研究采用TRUS及超声造影联合MRI引导前列腺靶向穿刺，以期弥补传统盲法穿刺的不足，提高前列腺癌的检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年5月我院行前列腺穿刺活组织检查并经手术病理证实的患者187例。入选标准：前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)>4 μg/L，经直肠指检阳性，经直肠超声检查发现可疑结节。 其中行前列腺10点系统穿刺患者(系统穿刺组)102例，年龄47～86岁，平均(67.62±9.43)岁，PSA 5.4～118.7 μg/L，平均(33.16±27.10) μg/L，前列腺体积(prostate volume,PV)18.1～112.6 mL,平均(48.96±23.56) mL；行靶向穿刺患者(靶向穿刺组)85例，年龄49～87岁，平均(67.28±9.37)岁，PSA 4.2～117.3 μg/L，平均(34.16±25.40)μg/L，PV 17.4～115.4 mL,平均(49.35±22.88) mL。2组年龄、PSA、PV差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 应用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，C9-5ec探头，探头频率5～9 MHz，探头带有穿刺引导架。美国巴德全自动活组织检查穿刺枪(型号：MG1522,切割针槽选择15 mm、22 mm)和18G×20 cm一次性切割活组织检查针。超声造影剂声诺维(Sono Vue，Bracco公司生产),主要成分是六氟化硫。Philips Achieva 3.0T TX MR。

1.2.1 靶向点确定标准 TRUS：经直肠彩色超声扫查二维模式下记录PV，观察有无可疑结节，如有可疑结节，记录结节大小，并作为造影时的重点观察内容之一。靶向点包括：①前列腺实质内回声异常区域，包括局部呈低回声、高回声或回声不均区；②前列腺外腺区实性结节；③前列腺局部包膜连续性中断，隆起处；④彩色多普勒显示血流信号异常、增多的区域；⑤前列腺内呈簇状钙化的区域。 超声造影：造影剂声诺维5 mL用生理盐水溶解，每次2.4 mL，肘静脉团注，连续观察3 min以上，并同步储存动态超声图像于超声仪器中。靶向点：超声造影时前列腺癌病灶区增强早于其周围前列腺组织，呈高增强的表现，部分病灶增强早期出现不对称的血管结构，大多数病灶造影剂快速消退，呈“快进快出”的表现，有的病灶呈杂乱血流聚集区，以上区域定位可疑区。 MRI：常规扫查轴位和矢状位T1WI、T2WI,抑脂T2WI及轴位DWI序列并得出相应图像。重复时间/回波时间(time of repetition/ time of echo,TR/TE)分别取486/8、3 823/110、2 879/80 ms,矩阵432×432，层厚3 mm，扫描视野(field of view,FOV)320 mm；DWI序列:b值1 000 s/mm,TR/TE采用2 000/75 ms,FOV 320 mm,矩阵240×240，层厚3 mm，激励次数(number of signalaver aged，NSA)为4次；靶向点：T2WI上外周带单发或多发的结节状低信号，一侧前列腺周围带呈弥漫的低信号影，DWI图像中高信号结节定为可疑病灶。

为防止MRI图像、TRUS图像、超声造影图像标本诊断偏性:所有的MRI图像、经直肠超声图像、超声造影图像、前列腺穿刺标本诊断均由2位高年资诊断医师行双盲诊断，如有诊断差异，由另一位医师再行诊断，整合意见后得出诊断结果。

1.2.2 穿刺方法 系统穿刺组采用传统前列腺10点系统穿刺法，选择在前列腺左右两侧叶的底部、中部和尖部各取一条组织，再加左右侧外周带各2点，两侧共10点。靶向穿刺组根据前列腺经直肠超声图像、超声造影图像与MRI图像三者中均异常的重合区域定为高危区(图1～3)，三者中有2种异常重合区域定为危险区，三者中有1种图像异常为可疑区，然后以上述图像为依据确定靶向点进行穿刺(图4)，靶向点穿刺结束后，再以10点穿刺法为基础进行相应的盲区补1～2针。

1.2.3 病理检查 将所有前列腺不同区域靶向穿刺组织条分别放入相应的装有固定液的标本瓶中，做好标记。病理报告要对每个标本瓶组织条分别进行描述，并根据序号做好记录以便日后统计。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果 靶向穿刺组病理结果：前列腺癌53例，前列腺增生 18例，慢性前列腺炎 6例，前列腺增生伴炎症8例。系统穿刺组病理结果：前列腺癌 44例，前列腺增生34例，慢性前列腺炎 10例，前列腺增生伴炎症 14例。

2.2 系统穿刺与靶向穿刺前列腺癌检出情况 靶向穿刺组穿刺阳性率和术后病理符合率均高于系统穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后病理前列腺癌检出率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 系统穿刺与靶向穿刺前列腺癌检出情况Table 1 Detection of prostate cancer in systematic biopsy and targeted biopsy (例数，%)

2.3 穿刺检出率情况 187例患者共穿刺1 632针，系统穿刺1 020针，每例穿刺10针，靶向穿刺612针,平均每例穿刺7.2针，靶向穿刺减少了穿刺针数。85例靶向穿刺患者中高危组穿刺286针，危险组穿刺158针，可疑组穿刺105针，补针组穿刺63针，穿刺阳性共161针(穿刺后组织条病理检出前列腺癌视为阳性)，高危组穿刺阳性率高于可疑组和补针组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 穿刺结果Gleason评分比较 靶向穿刺组术后高分符合率高于系统穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组穿刺结果和术后病理结果的Gleason评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 靶向穿刺不同组间穿刺阳性率比较Table 2 Comparison of the positive rate of biopsy between different groups (针数，%)

*P<0.05 与高危组比较(χ2检验)

表3 2组穿刺病理结果Gleason评分比较 Table 3 Comparison of Gleason score of pathology results between two groups (例数，%)

3 讨 论

目前TRUS引导下前列腺活组织检查应用普遍，但诊断前列腺癌的灵敏度及特异度均比较低，仅仅对超声显示的低回声区及可疑结节进行靶向穿刺仍会有许多前列腺癌漏诊[6]。多参数MRI是目前诊断前列腺癌的最佳影像学方法,具有较高的灵敏度及特异度，其灵敏度为85%～90%,特异度为88%～100%[7]。有研究发现根据MRI检查提示，能够额外发现位于前列腺移行区以及基底部的癌灶[8]。还有学者通过对DWI在前列腺癌诊断中的一项Meta分析研究表明，DWI在前列腺癌的诊断上有比较高的准确性[9]。这对靶向穿刺找出可疑靶向点有很重要的作用。而超声造影能够提高前列腺癌检测的敏感度，有学者提出超声造影将有助于前列癌的分级[10]，前列腺癌微血管的增加使得超声造影能够改善血管成像，提高图像分辨率[11]。TRUS及超声造影联合MRI 3种检查能够相互弥补自身检查的不足，在寻找靶向点上可以互补。

Sauter等[12]研究发现在活组织检查中定量Gleason评分可以鉴定相应前列腺切除术中Gleason评分发现的各种中间风险组，定量分级还能减少观察组变异性的临床影响。有研究显示，对于根治性前列腺切除的患者，级别分别为Gleason评分<6分、Gleason评分3+4=7分、Gleason评分4+3=7分、Gleason评分8分、Gleason评分9～10分组的5年生化指标无复发进展的概率分别为96%、88%、65%、48%、26%[13]。可见Gleason评分对临床有一定的指导意义，靶向穿刺能找到异常区域，从而明显提高高Gleason评分的前列腺癌检出率，给临床治疗带来一定帮助。Meng等[14]证明在5点Likert量表上随着MRI图像可疑区评分的增加，Gleason≥7分的前列腺癌检出风险也随之显著增加。这与本研究中靶向点穿刺能检出较多高级别前列腺癌的结论相吻合。本研究进行的靶向穿刺不仅明显提高了检出率，而且明显减少了穿刺针数，这就在很大程度上减少了并发症的概率，减轻了患者的痛苦，提高了高Gleason评分前列腺癌的检出率，对前列腺癌的临床治疗及预后分期有一定的指导意义。随着设备、技术的发展，MRI-TRUS融合技术也将会被广泛应用于临床，这种穿刺的优势在于精确定位，可以减少穿刺的针数，选择有意义的病灶进行穿刺，融合成像在疾病的定性定量上将发挥十分重要的作用[15]。Vos等[16]研究发现MRI-TRUS融合技术在检测不活跃前列腺癌的进展中早于其他检查，因此在前列腺重复穿刺中能起到积极作用。当然，本研究也存在不足，如人为寻找靶向点而不是真正的MRI-TURS融合难免会产生偏差，小样本研究难免会产生偏倚。

综上所述，经TRUS、超声造影及MRI三者联合引导前列腺靶向穿刺提高了前列腺的检出率，并且对前列腺癌的临床分级有一定的帮助，提高了高级别前列腺癌的检出，为临床进行前列腺癌的治疗提供了指导依据，具有重要的临床意义。

TRUS及超声造影联合MRI引导前列腺靶向穿刺的临床研究

图1 二维灰阶超声表现为不均回声结节

Figure 1 Performance of nonuniform echo nodules on the two-dimensional gray-scale ultrasound

图2 超声造影表现为快进快出强化

Figure 2 Contrast-enhanced ultrasound image showing rapid perfusion and rapid disappear

图3 MR的DWI序列表现为高信号，3种检查方式均为异常重合区域定为高危区

Figure 3 DWI sequence of MR showing high signal which is suspicious area,the three kinds of inspection methods showing abnormal coincidence area was defined as high risk area

图4 经直肠超声引导下3种检查方式高危区靶向点进行穿刺

Figure 4 Transrectal ultrasound-guided prostate biopsy on high-risk areas where three kinds of inspection methods were abnormal

[1] Siegel R,Ma J,Zou Z,et al. Cancer statistics,2014[J]. CA Cancer J Clinic,2014,64(1):9-29.

[2] Bjurlin MA,Carter HB,Schellhammer P,et al. Optimization of initial prostate biopsy in clinical practice:sampling,labeling and specimen processing[J]. J Urol,2013,189(6):2039-2046.

[3] Cornelis F,Rigou G,Le Bras Y,et al. Real-time contrast-enhanced transrectal US-guided prostate biopsy:diagnostic accuracy in men with previously negative biopsy results and positive MR imaging findings[J]. Radiology，2013,269(1):159-166.

[4] 陆健斐,冯蕾.超声造影在前列腺癌诊治中的作用[J].河北医科大学学报，2013,34(5):615-617.

[5] Moore CM,Robertson NL,Arsanious N,et al. Image-guided prostate biopsy using magnetic resonance imaging-derived targets:a systematic review[J]. Eur Urol，2013,63(1):125-140.

[6] Pokorny MR,de Rooij M,Duncan E,et al. Prospective study of diagnostic accuracy comparing prostate cancer detection by transrectal ultrasound-guided biopsy versusmagnetic resonance(MR) imaging with subsequent MR-guided biopsy inmen without previous prostate biopsies[J]. Eur Urol，2014,66(1):22-29.

[7] Johnson LM,Turkbey B,Figg WD,et al. Multiparametric MRI in prostate cancer management[J]. Nat Rev Clin Oncol,2014,11(6):346-353.

[8] Sonn GA,Chang E,Natarajan S,et al. Value of targeted prostate biopsy using magnetic resonance-ultrasound fusion in men with prior negative biopsy and elevated prostate-specific antigen[J]. Eur Urol，2014,65(4):809-815.

[9] Jie C,Rongho L,Ping T. The value of diffusion-weighted imaging in the detection of prostate cancer:a meta-analysis[J]. Eur Radiol,2014,24(8):1929-1941.

[10] Wang R,Chen JJ,Hu B. Transrectal real-time elastography-guided transperineal prostate biopsy as an improved tool for prostate cancer diagnosis[J]. Int J Clin Exp Med，2015,8(4):6522-6529.

[11] Kundavaram CR,Halpern EJ,Trabulsi EJ. Value of contrast-enhanced ultrasonography in prostate cancer[J]. Curr Opin Urol，2012,22(4):303-309.

[12] Sauter G,Steurer S,Clauditz TS，et al. Clinical utility of quantitative gleason grading in prostate biopsies and prostatectomy specimens[J]. Eur Urol,2016,69(4):592-598.

[13] Epstin JI,Zelefsky MJ,Sjoberg DD,et al. A contemporary prostate cancer grading system:a validated alternative to the Gleason score[J]. Eur Urol,2016,69(3):428-435.

[14] Meng X,Rosenkrantz AB,Mendhiratta N,et al. Relationship between prebiopsy multiparametric magnetic resonance imaging(MRI),biopsy indication,and mri-ultrasound fusion-targeted prostate biopsy outcomes[J]. Eur Urol,2016,69(3):512-517.

[15] Logan JK,Rais-Bahrami S,Turkbey B,et al. Current Status of magnetic resonance imaging(MRI) and ultrasound fusion software platforms for guidance of prostate biopsies[J]. BJU Int,2014,114(5):641-652.

[16] Vos LJ,Janoski M,Wachowicz K，et al. Role of serial multiparametric magnetic resonance imaging in prostate cancer active surveillance[J]. World J Radiol,2016,8(4):410-418.

(本文编辑：赵丽洁)

Clinical study of targeted prostate puncture guided by TRUS and contrast-enhanced ultrasound combined with MRI

HAN Ze-chao， ZHANG Yu， TIAN Ya-cui， WANG Qing-wen*

(DepartmentofUltrasonography,AffiliatedhospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,TangshanWorkersHospital,Tangshan063000,China)

Objective To evaluate the clinical value of targeted prostate puncture guided by transrectal ultrasound(TRUS) and contrast-enhanced ultrasound combined with MRI. Methods A retrospective analysis was performed in 187 patients who underwent prostate biopsy and confirmed by surgical pathology. One hundred and two patients had the transrectal ultrasound-guided systematic biopsy, and 85 patients had the targeted biopsy. The prostate cancer detection rate, needle number and Gleason score were compared between the 2 groups. Results The positive rate and the coincidence rate of postoperative pathology of the target group were higher than that of the systematic group. The difference was statistically significant(P<0.05), There was no significant difference in the detection rate of postoperative pathologic prostate cancer between the two groups(P>0.05). Among the 85 cases of target puncture, 286-pin in the high-risk group, 158-pin in the dangerous group, 105-pin in the suspicious group, and 63-pin in the complement group. The positive rate of high-risk was higher than the suspicious group and the additional puncturing group, the difference was statistically significant(P<0.05). The coincidence rate of high score of the Gleason score in the target group was higher than that in the systematic group, the difference was statistically significant(P<0.05). There was no statistically significant difference in Gleason score of postoperative pathologic findings between two groups(P>0.05). Conclusion TRUS and contrast-enhanced ultrasound combined with MRI compartmental localization can significantly improve the positive rate of prostate cancer, reduce the number of puncture needles, and improve the detection rate of high Gleason score of prostate cancer, which have a higher clinical value.

prostate cancers; transrectal ultrasound; contrast-enhanced ultrasound; magnetic resonance imaging; targeted prostate biopsy

2017-02-17；

2017-03-02

韩泽朝(1986-)，女，河北肃宁人，华北理工大学附属唐山工人医院医师，医学硕士,从事医学超声诊断研究。

*通讯作者。E-mail:wqwgryy@foxmail.com

R737.25

A

1007-3205(2017)08-0929-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.015