肝癌并发脾功能亢进患者肝脾双介入对肝功能及门静脉血流动力学的影响

黄景香，李智岗，武中林，吴勇超，李 博

(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

·论 著·

肝癌并发脾功能亢进患者肝脾双介入对肝功能及门静脉血流动力学的影响

黄景香，李智岗*，武中林，吴勇超，李 博

(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

目的观察肝癌并发脾功能亢进患者双介入治疗栓塞前后肝功能、血常规、门静脉血流动力学的变化。方法对58例肝癌并发脾功能亢进患者采用微创介入肝癌供血动脉和脾动脉栓塞治疗，于术前、术后3 d、术后1周检测白细胞、血小板、丙氨酸转氨酶及胆红素水平。栓塞前后测量门静脉直径和门静脉对比剂达峰时间。结果术后1周外周血白细胞和血小板计数明显高于术前和术后3 d(P<0.05)，术后3 d丙氨酸转氨酶和胆红素明显高于术前，术后1周丙氨酸转氨酶和胆红素明显低于术后3 d(P<0.05)。栓塞前后门静脉直径及对比剂达峰时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论对肝癌并发脾功能亢进患者采用微创双介入栓塞治疗，既削弱了脾脏破坏血细胞的功能，又保留了部分脾脏的正常免疫功能，提高了血细胞计数，对肝功能损害小，恢复快，减少了患者的感染机会，保证了肝癌患者的后续治疗，具有安全性和有效性。

肝肿瘤；脾功能亢进；化学栓塞，治疗性

肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，文献报道50%～90%的肝癌患者并发脾功能亢进[1]。脾功能亢进可导致多种血细胞数量减少，对患者机体产生严重的后果，而外科脾切除术常伴有机体免疫功能的低下，容易并发感染及出血。随着微创介入治疗技术的不断发展，部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进已广泛应用于临床[2]。近年来经股动脉穿刺进行肝动脉化疗栓塞结合脾动脉介入栓塞治疗肝癌并发脾功能亢进患者取得了较好效果。但肝脏和脾脏同时栓塞，不同于单纯的部分性脾动脉栓塞，栓塞体积过大，可能会对肝功能造成不可逆损害，肝脾联合栓塞时脾动脉栓塞的体积需要控制。本研究旨在观察小体积部分脾动脉栓塞前后肝功能、血常规、门静脉血流动力学变化而对其有效性和安全性进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月—2015年5月于我科行介入治疗的肝癌并发脾功能亢进患者58例，其中男性36例，女性22例，年龄31～65岁，平均(44±12)岁。按肝功能Child分级：A 级48例，B级8例，C级2例。

1.2 治疗方法 58例患者均采用 Seldinger 技术，经股动脉穿刺将 5 F 肝管置入腹腔动脉及肝固有动脉造影，显示肝癌供血动脉，选用progreat微导管插管至相应肝癌供血动脉及其分支，用碘油和(或)明胶海绵进行超选择栓塞，然后再选用progreat微导管插管至脾动脉近段行脾动脉造影，根据造影具体情况及脾脏体积，将导管头端置于脾动脉主干，采用低压流控法将直径560～710 μm的明胶海绵颗粒与对比剂、地塞米松5 mg、庆大霉素8万U的混合液,在X线透视监视下进行脾动脉体部或下极分支栓塞。栓塞8～10 min后行脾动脉造影[3]了解栓塞范围,栓塞重复2～4次，然后与栓塞前造影图像对比，脾动脉1、2级分支消失，栓塞体积控制在脾脏总体积的30%～40%。

1.3 观察指标 检测患者术前、术后3 d和1周白细胞、血小板、丙氨酸转氨酶及胆红素等肝功能指标。栓塞前和栓塞后45～60 d介入治疗时测量门静脉直径和门静脉对比剂达峰时间，分析门静脉血流动力学情况。应用SIEMENS DSA工作站测量软件测量门静脉左右分支分叉近端2 cm处的门静脉直径，将间接门静脉造影连续图像导出成PEJP图像，传至个人计算机，应用Photoshop图像处理软件测量门静脉密度和峰值(K值)时间[4]，根据图像灰度测量血流达峰时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计学软件处理数据，计量资料比较分别采用t检验、单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 外周血白细胞、血小板计数、丙氨酸转氨酶及胆红素比较 术后1周外周血白细胞和血小板计数明显高于术前和术后3 d，差异有统计学意义(P<0.05)；术前与术后3 d外周血白细胞和血小板计数差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d丙氨酸转氨酶和胆红素明显高于术前，术后1周丙氨酸转氨酶和胆红素明显低于术后3 d，差异有统计学意义(P<0.05)；术前与术后1周丙氨酸转氨酶和胆红素差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 门静脉直径及门静脉对比剂达峰时间比较 栓塞前后门静脉直径及对比剂达峰时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 并发症 出现不同程度的发热46例，持续7～10 d，腹痛腹胀19例，持续时间均少于1周，经对症处理后消失；未出现严重的需要外科处理的脾脓肿。

检测时间白细胞(×109/L)血小板(×109/L)丙氨酸转氨酶(U/L)总胆红素(μmol/L)术前3.147±0.31257.940±14.35836.797±20.9008.161±4.573术后3d3.233±0.29665.515±15.48344.865±19.580*19.754±10.838*术后1周6.442±1.524*#151.482±36.937*#32.786±15.439#10.171±6.940#F244.743259.4906.2219.752P0.0000.0000.0020.000

*P<0.05与术前比较 #P<0.05与术后3 d比较(SNK-q检验)

检测时间门静脉直径(mm)门静脉对比剂达峰时间(s)栓塞前12.892±0.58617.731±1.582栓塞后12.921±0.58617.395±1.393t0.2661.214P0.7900.227

3 讨 论

脾脏曾被认为是一种无保留价值的器官，但脾切除术后有发生凶险性感染风险。脾脏次全切除术能较好地维持机体体液和细胞免疫功能而得到推崇，而脾动脉栓塞术是利用介入放射学技术将栓塞材料注入脾动脉分支使部分脾实质梗死机化，被认为是替代外科脾切除术的安全有效方法[5]。因此，通过微创的方法使脾脏部分或大部分坏死，同样达到了脾脏次全切除的效果[6]。据文献报道，如果脾栓塞面积达到30%～40%脾功能亢进症状可明显缓解，达到50%～60%则有降低门静脉压力的作用，栓塞过多容易导致脾脓肿、脾坏死等并发症[7]。也可以根据脾脏的大小决定栓塞面积，必要时分次行脾动脉栓塞术[8]。

肝癌并发脾功能亢进在临床中很常见，2种疾病并存可加重患者门静脉高压和脾窦淤血，影响其正常免疫功能，若单独行肝癌肝动脉化疗栓塞术，会进一步加重患者的门静脉高压，介入化疗栓塞后易发生上消化道出血等并发症[9]，并且使用化疗药物会降低患者白细胞，使患者由于粒细胞缺乏而出现感染现象，影响介入术后患者的恢复和安全。部分脾动脉栓塞术属于一种介入微创治疗，主要是通过股动脉插管至脾动脉或其分支，并通过注射栓塞材料减少脾脏血流量，在保留患者正常脾功能的同时消除脾功能亢进[10]，是肝癌并发脾功能亢进患者的首选治疗手段。

本研究结果显示，肝癌并发脾功能亢进行肝动脉超选择栓塞加小体积部分脾栓塞双介入治疗，术后3 d丙氨酸转氨酶和总胆红素高于术前，但术后1周丙氨酸转氨酶和总胆红素降至术前水平，未出现需要外科处理的脾脓肿，栓塞前后门静脉直径及门静脉对比剂达峰时间差异无统计学意义，对门静脉血流无明显影响，且无门静脉血栓发生。说明该方法是安全的。

介入治疗术中通过间接门静脉造影，测量门静脉直径是一种比较简便易行的方法。门静脉血流动力学的监测是反映肝硬化变化程度的重要指标，传统的测量手段是超声多普勒检查，肝静脉压力梯度测定，其他方法包括CT灌注扫描等[11]。本研究用SIEMENS DSA工作站将间接门静脉造影连续图像导出成PEJP图像，传至个人计算机，应用photoshop图像处理软件测量门静脉密度和峰值(K值)时间[3]，根据图像灰度测量血流达峰时间。介入手术治疗中通过间接门静脉造影测量门静脉直径和门静脉对比剂浓度达峰时间(反映门静脉血流速度)，可以客观反应门静脉血流动力学变化，避免了肝静脉插管的损伤，是一种比较简便易行的测量方法。

部分脾栓塞在肝癌并发脾功能亢进患者介入治疗中应用较为广泛，通过栓塞脾动脉分支，能使部分脾实质发生缺血梗死，随后机化和萎缩，从而削弱了脾脏破坏血细胞的功能，但是还能够保留部分脾脏的正常免疫功能，提高了血细胞计数，对肝功能损害小[12-13]，恢复快。常规脾动脉栓塞体积为脾脏的60%～70%，采用小体积脾动脉栓塞能否达到治疗效果，一直是人们关注的问题。本研究采用小体积部分性脾动脉栓塞，术后1周血小板、白细胞计数明显高于术前。说明小体积栓塞是有效的，且保证了肝癌患者的后续治疗。

综上所述，肝癌并脾功能亢进是临床多发、常见疾病，2种疾病并发常影响患者的正常免疫功能，患者由于缺乏粒细胞而出现各种感染，影响介入患者预后，威胁到患者的生存安全。肝癌脾功能亢进行肝脾双介入治疗属于微创手术，对患者进行部分性脾动脉栓塞术，在保留患者正常脾功能的同时消除了脾功能亢进[14]，可有效提高患者的血白细胞、血小板计数及自身的免疫功能，疗效显著[15]，并且对肝癌的后续治疗不产生影响，安全性好，是肝癌脾功能亢进的首选治疗手段,值得推广应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

Effect of liver and spleen interventional therapy on liver function and portal vein hemodynamics in patients with liver cancer complicated with hypersplenism

HANG Jing-xiang， LI Zhi-gang*, WU Zhong-lin, WU Yong-chao, LI Bo

(DepartmentofRadiology，theFounthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China)

Objective To investigate the changes of liver function, blood routine and portal vein hemodynamics before and after embolization of hepatosplenic interventional therapy in patients with hepatocellular carcinoma complicated with hypersplenism. Methods A total of 58 patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism were performed with dual interventional therapy of hepatic and splenic artery chemoembolization. The levels of leukocyte, platelet, alanine aminotransferase and bilirubin were detected in preoperative, on day 3 and one week after the dual interventional.We also observed portal vein diameter and the flow peak time of portal vein blood before and after the embolization. Results The platelet count and the white blood cell count of the patients observed in one week after the embolization were significantly higher than that in patients before and day 3 after the embolization(P<0.05). But the levels of alanine aminotransferase and bilirubin of the patients in one week after the interventional therapy were significantly lower than that in patients day 3 after the interventional therapy(P<0.05). The diameter of portal vein and the peak time of contrast medium had no significant difference before and after embolization(P>0.05). Conclusion The treatment of liver cancer complicated with hypersplenism by minimally invasive double interventional embolization not only weakens the function of spleen in destroying the blood cells, but also retains the normal immune function of some spleen, increased blood count. The treatment has the advantages of little damage to the liver function, quick recovery, reducing the infection opportunity of the patient, and ensuring the follow-up treatment of the patients with liver cancer, and has the safety and effectiveness. Minimally invasive Interventional embolization for hepatocellular carcinoma with hypersplenism, not only weakened the function of spleen destruction of blood cells, but also retained some of the normal immune function of the spleen, increased blood cell count, small damage to liver function, rapid recovery, reduced the chance of infection, guaranteed the follow-up treatment of liver cancer patients, has safety and effectiveness.

liver neoplasms； hypersplenism； chemoembolization, therapeutic

2016-08-25；

2016-09-19

黄景香(1971-)，女，河北正定人，河北医科大学第四医院副主任护师，医学学士，从事临床护理学研究。

*通讯作者。E-mail:fsklizhigang2013@163.com

R735.7；R551.1

A

1007-3205(2017)08-0914-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.011