埋入式和非埋入式种植体对于薄龈型患者后牙区单颗固定种植修复后的影响

张 宁，慕 童，李红梅

(煤炭总医院口腔科，北京 100028)

·论 著·

埋入式和非埋入式种植体对于薄龈型患者后牙区单颗固定种植修复后的影响

张 宁，慕 童，李红梅

(煤炭总医院口腔科，北京 100028)

目的探讨两段式埋入式种植体和非埋入式种植体对于薄龈型患者后牙区单颗固定种植修复后的影响。方法选择口腔科就诊的口腔后牙单颗固定种植患者24例，牙龈厚度小于1.5 mm，排除种植禁忌证，通过编号并抽签的方法将患者随机分为2组各12例，分别应用奥齿泰SS和TS种植体，SS组采用非埋入式方式，而TS组则采用两段式埋入式方式，分别于种植术前、TS组二期手术前、上部结构修复后即刻、上部结构修复后1年观察牙龈厚度、Jemt龈乳头和边缘骨吸收的变化。结果2组种植体在植入至负重1年后，所有种植体均无松动、炎症以及颈部骨吸收超过2 mm，成功率为100.0%。SS组牙龈厚度随时间延长逐渐减小，TS组呈现先增高后降低的趋势，2组牙龈厚度组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。2组间Jemt牙龈乳头指数在修复后即刻及修复后1年差异均无统计学意义(P>0.05)，TS组内修复后即刻与修复后1年差异有统计学意义(P<0.05),而SS组内差异无统计学意义(P>0.05)。2组种植体负重后颈部骨吸收量逐渐增加，时点间与组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，而组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论2种手术方案对于薄龈型患者的牙龈厚度和Jemt龈乳头指数影响不大，SS组和TS组种植体颈部边缘骨吸收量均随着时间延长而增加，但两组间差异并无统计学意义。在正确选择适应证的情况下，后牙区单颗固定种植可根据患者具体情况选择合适的种植手术方式。

牙种植体；埋入式种植体；非埋入式种植体；牙龈

口腔两段式种植体按照手术方式不同分为两大类，埋入式和非埋入式[1]。有学者提出，种植体骨组织界面的长期稳定离不开种植体-软组织连接的保护[2]。因此，后牙区的软组织稳定同样重要，尤其对于薄龈型患者。近年来，两段式种植体的非埋入式手术方法取得了成功，可是埋入式和非埋入式种植体对于薄龈型患者软组织的稳定有何影响未见报道。本研究选取薄龈型患者采用埋入式和非埋入式2种不同的种植手术方式，观察其对软组织的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2014年12月在我院就诊的口腔种植患者。入选标准: ①年龄18～75岁；②诊断为下颌单颗后牙缺失，骨量符合种植要求，无全身及局部种植禁忌证；③性别不限；④口腔卫生状况良好；⑤无吸烟史；⑥无糖尿病史或者血糖控制良好；⑦咬合关系稳定；⑧牙槽嵴条件良好，无需植骨。依患者牙龈生物型选择薄龈型患者24例，即采用直接测量法测得唇颊侧黏膜厚度小于1.5 mm，其中女性11例，男性13例，通过将患者编号并抽签的方法随机分为2组各12例。分别采用奥齿泰SS和TS种植体：SS组采用非埋入式方式；而TS组则采用两段式埋入式方式。TS组男性7例，女性5例，年龄31～70岁，平均(52.4±3.2)岁；SS组男性6例，女性6例，年龄22～68岁，平均(50.1±2.8)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者一期手术在4%阿替卡因局部浸润麻醉下，采用“H”形手术切口，在拟种植牙位切开局部黏膜达骨面，翻开粘骨膜瓣，暴露牙槽嵴，通过逐级备洞的方式制备种植窝，肩台平齐牙槽嵴顶植入TS种植体(OSSTEM，韩国)，确定种植体具有良好的初期稳定性，安装覆盖螺丝，软组织复位，对位缝合。SS种植体(OSSTEM，韩国)旋入种植窝后直接在种植体上安装与牙龈高度相匹配的愈合基台，在愈合基台近远中复位软组织瓣，间断缝合，关闭创口。术后常规拍摄根尖片，嘱患者口服抗生素3 d，同时西帕依固龈液含漱7 d，术后14 d拆线。SS组由于采用非埋入式种植方式不需进行二期手术。

TS组二期手术方法：TS组种植手术4个月后行二期手术。4%阿替卡因局部浸润麻醉下，用环形刀在种植体覆盖螺丝上方牙龈做环形切口，完全暴露覆盖螺丝，取出后放置与牙龈厚度对应的愈合基台，手术完成后2周复查。

种植手术后6个月复诊行种植上部结构修复，制作个别托盘取开窗印模，用硅橡胶印模准确复制软硬组织形态转移到模型上，制作全冠修复体，并永久黏固。

1.3 观察指标

1.3.1 种植体成功标准 根据Albrektsson等[3]提出的种植体成功标准:①临床检查种植体无松动；②X线片检查种植体周围无透射影像；③种植体功能负载1年后，垂直方向骨吸收小于2 mm，以后每年小于0.2 mm；④种植体无持续性或不可逆的症状，如疼痛、感染、麻木、坏死、感觉异常及下颌管损伤。本研究观察期为1年，计算种植体成功率。

1.3.2 牙龈厚度的测量 牙龈组织的检查时间为种植前、二期手术前、上部结构修复后即刻、种植上部结构修复后1年。方法：必兰局麻下，在颊侧中间釉牙骨质界处或龈缘下 2 mm将带止动片的无菌8# K锉垂直牙面刺入牙龈, 用止动片标记位置后取出，用游标卡尺测量，精确到0.01 mm。所有的测量及检查均由同一人完成。

1.3.3 Jemt[4]牙龈乳头指数 观察种植体永久修复后1年的近远中牙龈乳头高度，近远中乳头分别分级并计数，共计48个。方法：以种植体冠修复体与相邻天然牙唇侧牙龈曲度最高点的连线作为参考线，测量该参考线至天然牙与修复体接触点的垂直距离，测量龈乳头顶点在此垂线上的位置以评估龈乳头高度，共分为5个等级: 0级，无牙龈乳头；Ⅰ级，牙龈乳头<1/2牙外展隙；Ⅱ级，牙龈乳头>1/2牙外展隙；Ⅲ级，牙龈乳头完全占满牙外展隙；Ⅳ级，牙龈乳头过度增生，超出牙外展隙。

1.3.4 种植体边缘骨吸收程度 在种植体植入二期手术前、上部结构修复后即刻及功能负重后1年，应用平行投照法拍摄根尖片，获取数字图像，用拍摄系统(SIRONA D3344，德国)自带的测量工具测量图像中种植体颈部近远中肩台到种植体骨结合冠方最高点垂直距离的数值，即种植体颈部近远中牙槽骨吸收的数值。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件分析数据。计量资料比较采用重复测量的方差分析；等级资料比较秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组牙龈厚度比较 2组种植体在植入至负重后1年所有种植体均无松动、炎症以及颈部骨吸收超过2 mm，成功率为100.0%。SS组牙龈厚度随时间延长逐渐减小，TS组呈现先增高后降低的趋势。2组牙龈厚度组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别种植术前二期手术前修复后即刻修复后1年SS组1.33±0.211.23±0.241.23±0.241.07±0.22TS组1.07±0.221.29±0.221.29±0.221.06±0.20组间F=0.564 P=4.382时点间F=0.833 P=3.127组间·时点间F=0.309 P=5.415

2.2 2组牙龈乳头指数比较 2组Jemt牙龈乳头指数在修复后即刻及修复后1年差异均无统计学意义(P>0.05)。TS组内Jemt牙龈乳头指数修复后即刻与修复后1年差异有统计学意义(P<0.05),而SS组内Jemt牙龈乳头指数修复即刻与修复后1年差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组种植体近远中Jemt牙龈乳头指数比较Table 2 Mesial and distal Jemt index of 2 implants groups (n=48，个)

2.3 2组种植体负重前后颈部骨吸收量比较 2组种植体负重前后颈部骨吸收在时点间与组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，而组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别 二期手术前修复后即刻修复后1年SS组0.18±0.070.31±0.111.56±0.17TS组0.17±0.080.59±0.091.89±0.13组间F=0.458 P=4.903时点间F=8.362 P=0.038组间·时点间F=6.309 P=0.041

3 讨 论

种植体植入机体后与软组织形成种植体-软组织界面。这个界面是由牙龈结合上皮和牙龈纤维附着于种植体表面而形成[5]。建立良好的种植体-软组织界面，需要足够的软组织厚度以确保形成上皮结缔组织附着。

牙周生物型是决定种植牙修复美学效果的最重要因素之一。有学者对牙周生物型进行量化分型:牙龈厚度>2 mm为厚牙周生物型；牙龈厚度≤1.5 mm为薄牙周生物型[6]。研究发现薄牙周生物型患者软组织下方的骨组织较薄，拔牙后较易吸收，从而引起牙龈边缘及龈乳头的退缩；由于腭侧软组织菲薄，无法获得足够厚的软组织瓣进行美学重建，安装种植体上部结构后容易出现牙龈退缩；厚牙周生物型较薄生物型拥有更多的骨量和血供支持，因此软组织稳定性高，美学修复效果更好[7-8]。

埋入型种植体二期手术后4～5周时种植体颈部周围形成新的结合上皮，以半桥粒和基底板的方式与种植体形成牢固的结合，即种植体生物学宽度[9]。

近年来，平台转移修复基台在临床上取得了越来越多的应用。平台转移是指两段式种植体在进行上部结构修复时, 所使用修复基台的直径小于种植体的直径, 基台和种植体连接部分的边缘向种植体中线方向水平迁移，为附着龈提供了更多的生长空间[10]。这种连接方式在形成垂直向生物学宽度的同时，在缩窄的修复基台周围形成水平向生物学宽度, 减少了为建立生物学宽度而引起的种植体颈部边缘骨吸收[11]。平台转移修复基台的使用理论上更有利于种植体颈部骨高度的保存，从而改善种植体周围软组织。这可能是本研究虽然患者牙龈较薄，可是2种不同方式种植后对于牙龈厚度的变化并不大的原因。

但是，也有学者认为，薄龈生物型的患者即使采用平台转移的方式进行修复也难以维持其软硬组织的形态，其发生牙龈退缩和牙槽骨吸收的风险均比厚龈生物型的患者大得多[12]。有学者指出，初始软组织较薄时，即使平台转移的种植体也并不比对接种植体更有利于骨的保存。薄龈组较厚龈组更易出现边缘骨吸收且骨吸收量较多，若牙龈厚度≤2 mm，种植体周围边缘骨丧失可达1.45 mm[13]。本研究的结果也显示在薄龈型患者上部结构修复后1年，边缘骨吸收较明显。这可能与二期手术后，种植体生物学宽度重新建立导致边缘骨吸收有关。但本研究2组间骨吸收量差异并无统计学意义，这有别于其他学者的研究。两段式种植体结合上皮的附着位置取决于种植体-基台界面(implant-abutment junction, IAJ)的位置, 上皮附着的位置由于埋入式和非埋入式IAJ的位置不同而有很大差异。国外学者已经证实埋入式与非埋入式种植体相比，其上皮附着更向根方并且位于种植体-基台连接处的下方[14]。埋入式种植体上皮附着位置较低, 常位于IAJ的下方, 为保持不变的生物学宽度，结合上皮向根方迁移, 造成牙槽嵴吸收[15]。同时由于非埋入式种植技术减少了二次手术对牙龈和牙槽嵴的损伤，降低了术后骨丧失和牙龈退缩的风险。因此，还需要进行更多的研究以证实2种手术方式是否对骨吸收有差别。

本研究2组Jemt牙龈乳头指数变化不大的原因可能是由于牙槽骨虽然有吸收，但是吸收幅度并不大，故龈乳头的变化并不明显。同时由于本研究采用的是保留牙间乳头的环形切口，这种切口最大程度地减少了对牙龈的伤害，排除了切口方式对牙龈愈合的影响，也尽可能地保留了牙龈组织和牙间乳头。因此，选择合理的种植二期手术切口对于保留牙龈乳头有着不可低估的作用，临床上应尽可能地减少手术切开的范围和损伤牙龈乳头。

总之，非埋入式和埋入式对于薄龈型患者手术后牙龈厚度的变化并无影响，对于牙槽骨的吸收也无差别，但是非埋入式种植体具有无需二次手术、减轻患者二期术后疼痛和肿胀、减少边缘骨吸收、减少患者复诊次数和时间、缩短种植修复过程等优点，临床上若选择合适的适应证，建议优先选择非埋入式种植体。

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(本文编辑：刘斯静)

Impact of submerged and non-submerged dental implants on patients of the thin gingival missing one molar

ZHANG Ning， MU Tong， LI Hong-mei

(DepartmentofStomatology,ChinaMeitanGeneralHospital,Beijing100028,China)

Objective To observe the difference of submerged and non-submerged dental implants on patients missing one molar with thin gingival. Methods Twenty-four patients in our department who had no contraindication of dental implants and missed one molar with less than 1.5 mm gingival were chosed and separated into 2 random groups with the method of numbers and draw. Patients of one group were implanted with non-submerged SS implants of OSSTEM and patients of another group were implanted with submerged TS implants of OSSTEM. At the time of implant surgery, second stage surgery, restoration finish and 1 year later, variance of gingival thickness，Jemt index and crestal bone loss were observed. Results All implants of 2 groups were successful with the 100.0%, without looseness and inflammation and crestalbone lost above 2mm. Gingival thickness of SS group was decreased, but that of the TS group was increased first and then decreased. There was no statistic difference between 2 groups about gingival thickness at the different time(P>0.05).There was no statistic difference between 2 groups about Jemt index of gingival papilla after restoration and 1years later(P>0.05),but there was statistic difference in the TS groups with different time(P<0.05). Volume of crestal bone loss in two groups both were increased as time went by. There was no statistic difference between 2 groups(P>0.05), but there was statistic difference between 2 groups about time and interaction with time and groups(P<0.05). Conclusion There is no influence of two surgical methods on variation of gingival thickness and Jemt index. Volume of crestal bone loss between the SS group and the TS group both increased. We would like to choose correct implants tothe patients missing one molar withcorresponding indication.

dental implants; submerged implants; non-submerged implants; gingival

2016-08-25；

2016-11-30

张宁(1980-)，女，辽宁大连人，北京市朝阳区煤炭总医院主治医师，医学博士，从事口腔修复学研究。

R782.12

A

1007-3205(2017)08-0907-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.009