上海地区男男性行为者肛门部位尖锐湿疣HPV分型特征及口腔部位HPV感染情况研究

成媛媛石梅钱伊弘周平玉,*

1.安徽医科大学上海皮肤病临床学院（上海 200050）；2.上海市皮肤病医院

上海地区男男性行为者肛门部位尖锐湿疣HPV分型特征及口腔部位HPV感染情况研究

成媛媛1石梅2钱伊弘2周平玉1,2*

1.安徽医科大学上海皮肤病临床学院（上海 200050）；2.上海市皮肤病医院

目的 调查上海地区男男性行为者（MSM）肛门部位[包括肛周和（或）肛管]尖锐湿疣（CA）与口腔部位人类乳头瘤病毒（HPV）的感染情况和亚型特征。方法 对上海市皮肤病医院性病门诊2013年10月至2017年1月期间就诊的肛门尖锐湿疣的MSM人群进行入组，采集病史及相关部位的脱落细胞样本，进行HPV 基因型别分析。结果 入组的162例研究对象，肛门部位尖锐湿疣部位HPV以多重型别感染最为常见，占63.58%（103/162），绝大多数为二重感染（24.69%，40/162）和三重感染（32.10%，52/162）。肛门部位高危型别HPV的感染率为53.09%（86/162）。各高危型别HPV的检出率较高的依次为HPV52型（17.28%）、HPV33型（17.28%）和HPV16型（15.43%）。口腔部位HPV感染阳性检出率为36.42%（59/162），合并口腔尖锐湿疣患者10例（6.17%，10/162）。口腔部位与肛周肛管CA部位HPV检出率相比，单一型别、二重型别和三重型别HPV感染均有差异（P＜0.05）。与肛周、肛管尖锐湿疣部位HPV优势高危型相比，口腔部位阳性检出率较高的HPV感染型别除了16型、52型和33型，还有31型和58型，高危型分布较分散。结论 上海地区MSM肛周或肛管尖锐湿疣者的口腔部位HPV感染率较高，且口腔部位HPV高危型别与肛门部位有差异，因此需加强对口腔HPV感染情况的重视。HPV感染的早期诊治和HPV疫苗的预防性接种，能有效的预防和控制HPV感染及其导致的性传播疾病及相关肿瘤的发生。

α乳头状瘤病毒属; 尖锐湿疣; 基因型; 同性恋, 男性; 流行病学

人类乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染是目前流行最广泛的性传播感染之一，人群中HPV的感染率很高[1]。尖锐湿疣(condyloma acuminata, CA)是HPV感染后最常见的疾病类型，发病率逐年上升，已跃居我国性传播疾病前三位之列[1]。

研究显示，导致产生与HPV6、11型等低危型HPV相关的肛门生殖器尖锐湿疣以及与HPV16等其他高危型HPV相关的肛门直肠癌，尤其在男男性行为者（men who have sex with men，MSM）中这种现象更为常见[2]。研究指出，肛门生殖器部位CA 的HPV感染的优势低危型别为6型和11型[3,4]，优势高危型别为16型、33型和52型[5]。有文献指出，多重HPV感染往往与肛门癌密切相关[6]，多重HPV感染更有可能存在高危HPV型别[7]，与肛门癌相关的高危型HPV最常见的为HPV16型和18型[8]。

有研究表明，与肛门生殖器相关的高危或低危HPV型别和鼻咽、口咽及口腔黏膜疾病也有关系[9]。口腔黏膜可以作为HPV的储存库，HPV感染后可以长期潜伏，亦可引起口腔黏膜的良性损害，最常见的是寻常疣、尖锐湿疣和局灶性上皮增生[10,11]。HPV相关的口腔尖锐湿疣在普通人群中发病率为0.5%[12]，中国有限的流行病学研究显示在中国人群中HPV感染为口腔鳞状细胞癌发生的重要危险因素[13]。

本研究采用流式荧光法HPV分型检测技术，对上海市皮肤病医院性病门诊MSM肛门尖锐湿疣部位进行HPV型别检测，同时对口腔部位进行HPV型别检测，分析肛门尖锐湿疣的 HPV感染型别，口腔HPV的感染情况， 讨论HPV亚型在肛周或肛管CA及口腔部位中感染型别的分布及其差异。

材料和方法

一、研究对象

入组标准：来自上海市皮肤病医院性病门诊就诊为（1）男男性行为者；（2）诊断为肛门部位[包括肛周和（或）肛管部位]尖锐湿疣患者。

临床资料采集：入组对象的个人史、性行为史、性病史，并取得知情同意。

生物样本采集：（1）用采集刷刷取肛门尖锐湿疣部位脱落细胞，将其放入装有细胞保存液（货号为PF04X011）的洗脱管中，用于HPV检测和型别分析；（2）口腔部位的脱落细胞采集方法同肛门部位，采集部位为口腔侧壁，若发现有口腔尖锐湿疣，则采集疣体部位。

二、HPV检测与分型

本研究采用的HPV检测方法为流式荧光杂交法，使用的试剂盒为上海透景生物科技公司生产的人乳头瘤病毒核酸分型检测试剂盒（流式荧光杂交法），该试剂盒可定性的检测脱落细胞中的HPV核酸，并分型检测27种HPV亚型（包括HPV6，11，16，18，26，31，33，35，39，40，42，43，44，45，51，52，53，55，56，58，59，61，66，68，81，82，83)。将脱落细胞样本按说明书进行处理，经由多重PCR和杂交孵育后于流式荧光检测仪上检测，当某种HPV型别特异性探针的信号大于等于150，即可判断为该型别阳性。

三、统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，率的比较用卡方检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结果

一、入组研究对象基本情况

本研究纳入了162例诊断为肛门尖锐湿疣MSM，并愿意参加本研究的研究对象（表1），年龄中位数为31岁（18～59岁），其中20～39岁的研究对象占70.99%。未婚者占81.48%。其中22例（13.58%）同时有异性性行为。研究对象性伴不固定占大部分（79.63%）。大部分MSM肛交时会使用安全套（88.89%），但并非每次使用。全部研究对象口交时均未使用安全套。追踪到尖锐湿疣病程的研究对象数为103例（病程范围：0.5～18个月），其中超过半数（52.43%）的研究对象病程在3个月内。合并人类免疫缺陷病毒（human immunodef ciency virus, HIV）感染者为79例（48.77%）。

表1 研究对象的一般资料

二、162例MSM肛门尖锐湿疣部位HPV感染型别分类

162例MSM肛门CA部位的HPV感染型别分类见表2。可见多重感染占63.58% (103/162)，以二重感染（24.69%，40/162）及三重感染（32.10%，52/162）多见。二重感染中，HPV6型+52型共感染发生率最高（22.50%，9/40）；三种混合型别感染中，以HPV6型+16型+33型共感染发生率最高（7.69%，4/52）。单一亚型感染占36.42%（59/162），其中HPV6（61.02%，36/59）和HPV11（30.51%，18/59）为优势型。HPV高危型感染的研究对象占总研究对象的53.09%（86/162）。

表2 162 例MSM肛门CA部位HPV型别分析

若假设此162例肛门CA患者预先接种HPV疫苗可以发现在此研究人群中，能被四价疫苗（HPV 6/11/16/18）全覆盖的研究对象数为56例，占总研究对象的34.57%；能被九价疫苗（HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58）全覆盖的研究对象数为93例，占总研究对象的57.41%，两种疫苗的覆盖率在统计学上有显著性差异（P＜0.001）。

将研究对象肛门CA部位HPV感染的所有型别进行统计，多重感染者各型别的阳性次数重复计数（图1），可见高危HPV亚型的阳性检出率较高者为HPV52型（17.28%，28/162）、HPV33型（17.28%，28/162）和HPV16型（15.43%，25/162）。低危HPV亚型的阳性检出率较高的型别为HPV6型（66.05%，107 /162）和HPV11型（29.01%，47/162）。

三、研究对象的口腔HPV感染情况

所有研究对象均同时采集了口腔部位相关样本进行了HPV检测和型别分析，发现59例同时有口腔HPV感染，阳性检出率为36.42%（59/162），同时合并有口腔尖锐湿疣的患者为10例（6.17%，10/162）。此59例MSM的肛周、肛管CA部位和口腔部位HPV感染型别情况见表3。

图1 162 例MSM肛周或肛管CA部位HPV感染型别分析

表3 59 例MSM肛周或肛管CA部位与口腔部位HPV感染型别

对此59例研究对象的肛门CA部位和口腔部位的HPV型别进行比较分析，可见两部位HPV感染型别完全相同的研究对象为7例，占总数的11.86%（7/59）；口腔部位HPV感染型别包含在肛门CA部位HPV感染型别中的研究对象占16.95%（10/59）；两部位有交叉HPV型别感染的占15.25%（9/59）；两部位HPV型别完全不同的研究对象为33例，占55.93%（33/59）。将10例肛门CA合并口腔CA的研究对象两部位疣体的HPV型别进行比较分析，可见两部位CA疣体HPV型别完全相同的研究对象为1例，占总数的10.00%（1/10）；口腔CA疣体HPV型别包含在肛门CA疣体HPV型别中的研究对象占20.00%（2/10）；两部位有交叉HPV型别的占20.00%（2/10）；两疣体HPV型别完全不同的研究对象为5例，占50.00%（5/10）。

两部位的HPV感染型别比较可以发现，相较于肛门CA部位以多重HPV型感染情况多见（42.37%，25/59），口腔部位以单一型别HPV感染占优势（79.66%，47/59，P＜0.001）。将此59例研究对象的肛门CA部位和口腔部位HPV感染的所有型别进行统计，多重感染者各型别的阳性次数重复计数。结果显示，高危HPV型别在两部位中的分布存在差异：在肛周或肛管CA部位，高危型HPV阳性检出率以16型（20.34%，12/59）、52型（20.34%，12/59）和33型（18.64%，11/59）占优势，高危型相对集中；而在口腔部位，则以HPV16型（8.47%，5/59）、31型（8.47%，5/59）、33型（6.78%，4/59）、52型（5.08%，3/59）、58型（5.08%，3/59）占优势，高危型别相对分散，在52型检出率上两部位存在差异（P＜0.05）。总的来说，有口腔HPV高危型别感染的研究对象占总59例研究对象的42.37%（25/59）。而对于低危型别的阳性检出率，两部位均以HPV6型（肛门CA部位：66.10%，39/59，口腔部位：40.68%，24/59）及HPV11型（肛门CA部位：32.20%，19/59，口腔部位：27.12%，16/59）为优势型，在HPV6型的检出率上，肛门CA部位明显高于口腔部位（P＜0.01），在HPV11型的检出率上两者无差异。

讨论

肛门生殖器尖锐湿疣多由低危型HPV感染引起，最常见的为HPV6型与11型[14-16]。本研究的162例MSM肛周或肛管CA部位检出的低危型HPV型别以HPV6型和11型为优势型。但并非尖锐湿疣部位仅为低危型HPV单一感染，我们的研究发现CA部位的HPV感染型别多为多重型别感染，占63.58%，且常见低危型HPV合并高危型HPV感染。国内的研究表明，北京地区合并HIV感染的MSM肛门部位HPV感染的常见高危型别为16型、45型、52型和18型[17]；深圳地区MSM肛门部位HPV高危型别以16型、18型、52型、58型为优势型[18]；泰国地区MSM肛门部位最常见的高危HPV型别为16型、51型和58型[19]；Lee等在2016年的一项研究示HPV16型、18型、58型为韩国地区合并HIV感染的MSM肛门部位最常见的高危HPV型别[20]。本研究中上海地区MSM肛周或肛管CA部位高危型HPV最常见型别为HPV52型、33型和16型，与本地区肛门部位HPV常见高危型别的文献报道一致[5]，与国内外相同研究人群的各项研究均有差异，示HPV感染型别可能存在地域差异。

近年来，无保护的口腔性行为已成为各种性传播疾病的传播途径，包括HPV感染[21]。大多数的研究显示口咽部人乳头状瘤病毒的流行率在5%左右[22]，这个感染率可能被低估了，因为大多数研究口腔采样部位仅为颊黏膜或舌头，而人乳头状瘤病毒主要驻留在扁桃体隐窝或舌底部[23]，这可能与腭扁桃体和舌扁桃体的基底角质细胞直接暴露于扁桃体隐窝有一定关系。我们所有研究对象中口腔HPV的感染率为36.42%（59/162），文献中各国MSM口腔HPV的检出率在8.4%～24.4%之间[24-28]，我们的口腔HPV感染率较高的原因与研究对象均为肛门CA患者有关。HPV13型、32型为口腔特异的HPV型别[29]，但本研究未检测此两种型别，故无法调查此两种型别在上海市MSM中的分布情况，为本研究的局限性。大量研究发现HPV16型是口腔中最常见的基因型，其阳性检出率一般在3～4.7之间[24-26]。本研究中口腔部位HPV感染亚型最常见的为HPV6型和11型，高危型中最常见为16型、31型，其次为33型、52型和58型，口腔部位高危型分布相对分散，可能与研究对象总例数较少有关。Van Rijn的一项研究指出[30]，口腔部位高危HPV型别按检出率大小依次为16型、33型、52型、18型、31型、45型和58型，我们的研究结果与其有差异，本研究口腔部位在18型、45型上的检出率低，可能与地域差异有关。

合并口腔HPV感染的研究对象其肛门CA部位的高危型HPV以16型、52型和33型为优势型，两部位HPV高危型的分布存在差异，与2015年King等的一项研究结果一致，两部位HPV型别无一致性[31]。但无论肛周肛管部位还是口腔部位， 16型、33型和52型这三个亚型均为优势高危型别，提示口腔HPV感染极大的可能与口交有关，使得口腔部位HPV感染亚型与肛门生殖道感染常见HPV感染亚型有交叉，生殖道HPV感染一定程度上增加了口腔HPV感染的风险[32]。与肛门CA部位不同的是，口腔部位存在31型、58型亦为优势型，且两者均为高危型，由此可见口腔部位HPV的感染情况更加值得重视。两部位的感染型别不同亦可能与取材部位病变类型不同有关，肛门部位为疣体，而口腔部位则主要为HPV隐性感染。

本研究显示，入组对象肛交时使用安全套的频率极低，每次均使用的人群仅占0.62%；口交时的安全套使用率更是为0，安全套的使用在MSM者中并不普及和规范，故在MSM群体营造安全套使用的大氛围，增强安全套使用的社会规范意识极为重要。由于HPV的感染很多情况下是一过性的，且本研究对研究对象口交发生和采样的时间等信息未采集，故无法准确的代表口腔HPV的感染情况。我们的调查仅仅代表了来我院门诊就诊的男性性病患者的HPV感染与分型情况，而且合并口腔HPV感染的病例数较少，再加上可能存在患者的回忆偏差和病例的选择性偏倚，为本研究的局限性。

目前已上市的HPV疫苗主要有3种：（1）二价疫苗（卉研康，Cervarix，英国葛兰素史克药厂，HPV16/18型）；（2）四价疫苗（加卫苗，Gardasil，美国默沙东药厂，HPV6/11/16/18型）；（3）九价疫苗（加卫苗9，Gardasil-9，美国默沙东药厂，HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58型）[33]，其中二价疫苗只适用于女性，四价疫苗与九价疫苗可用于男性。九价HPV疫苗是目前覆盖HPV病毒型别最多的疫苗，其除了保留四价HPV疫苗的HPV 6/11/16/18四种亚型外，还加了亚洲人较多感染的HPV 31/33/45/52/58亚型，可以预防90%以上的尖锐湿疣、90%以上的宫颈癌和其他癌前疾病[34]，因此和四价疫苗相比，九价疫苗能对机体提供更多的保护作用。本研究肛门CA部位优势高危HPV型别为16型、33型、52型，口腔部位优势高危HPV型别除以上3种外还包括31型和58型，此5种型别均在九价HPV疫苗的型别覆盖范围内。因此对男性进行HPV疫苗的适时接种，能够大幅降低MSM群体HPV的感染率和肛门生殖器、口腔尖锐湿疣及相关癌症的发生率。

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（2017-02-28收稿）

The prevalence and genotypes of Human Papillomavirus in anal region condyloma acuminatum and oral area among men who have sex with men in Shanghai

Cheng Yuanyuan1, Shi Mei2, QianYihong2, Zhou Pingyu1,2*
1.Shanghai Skin Disease Hospital, Clinical School of Anhui Medical University, Shanghai 200050 China; 2. Shanghai Skin Disease Hospital Corresponding author: Zhou Pingyu,E-mail:zpyls@yahoo.com

Objective To evaluate the prevalence and genotypes of human papillomavirus (HPV) in anal and oral region in men who have sex with men (MSM) in Shanghai. Methodss A total of 162 MSM with condyloma acuminatum in anal region were enrolled in this study. The samples were collected from the anal region and oral and the HPV genotypes were analyzed. Resultss Among 162 patients,77.85% of them were multiple HPV-infected, and the majority of multiple HPV-infected were superinfection (24.69%,40/162) and triple infection (32.10%,52/162). The high-risk HPV genotype in the anal area was 53.09% (86/162), among those, the rank of HPV genotype was HPV52(17.28%), HPV33(17.28%) and HPV16(15.43%). The positive rate of HPV in oral area was 36.42%. Patients with oral condyloma acuminatum were seen in 10 patients (6.17%,10/162). Compared to the samples from anal region, there were not signif cantly correlated with thedetection rate of single-type infection, superinfection or triple HPV infection. The highest infection rate of high-risk HPV genotypes in oral were HPV16, HPV52, HPV33, HPV31 and HPV58, which distribution was more dispersed. Conclusion The prevalence of HPV infection in oral was high in those with anal condyloma acuminatum patients in Shanghai. The HPV high-risk type in oral and anal canal is different, indicating that the oral HPV infection should be dragged attention. Early diagnosis of HPV infection and use of HPV vaccine can effectively prevent and control HPV infection and the resulting sexually transmitted diseases, as well as the occurrence of related tumors.

s Alphapapillomavirus; condylomata acuminata; genotypes ; homosexuality, male; epidemiology

:10.3969/j.issn.1008-0848.2017.02.005

R 752.53

*通讯作者，E-mail: zpyls@yahoo.com