孕前优生健康检查中精液检查的必要性和可行性调查分析*

左连东 屈艳霞 耿可亭 马毅敏 杨烨 杨辉娥 钟玫 唐林国

广州市妇女儿童医疗中心（广州 510623）

·论著·

孕前优生健康检查中精液检查的必要性和可行性调查分析*

左连东 屈艳霞 耿可亭 马毅敏 杨烨 杨辉娥 钟玫 唐林国**

广州市妇女儿童医疗中心（广州 510623）

目的 探讨在开展“国家免费孕前优生健康检查项目（下简称“免费孕前检查”）”过程中常规开展精液检查的必要性及可行性。方法（1）整理分析广州市近年来参加免费孕前检查人群的年龄结构变化特征；（2）对广州市免费孕前检查定点医疗机构开展精液检查需求及能力问卷调查；（3）对相关专家进行访谈。结果（1）随着全面二孩政策的调整，高龄高危再生育家庭比例折线式上升；（2）全市35家孕前定点服务机构均正常开展精液常规技术，但以手工法为主（54.29 %）；大部分未开展实验室质控（71.43%）；其中采用WHO5实验室标准的仅有9家（25.71%），以采用全国临床检验操作规程等其他标准的为主流17家（48.57%）；（3）专家访谈普遍认为有必要在免费孕前检查中增加精液常规检查。结论 在“免费孕前检查项目”中增加精液常规检查具有必要性和一定的可行性，尤其是针对特殊人群，比如高龄、有不孕不育家族史等情况，进一步完善孕前保健体系，但同时要重视基层精液检查实验室标准化的建设。

孕前保健; 生殖健康服务; 精液检查; 问卷调查; 采访

孕前保健是通过在怀孕前评估夫妻双方在身心、社会行为等方面各种风险因素，及早采取干预措施，促进和维护夫妻在怀孕前的健康状况，进而防止不良妊娠结局发生，达到提高出生人口素质的目的[1-3]。

“国家免费孕前优生健康检查项目”起步于2010年[4]的试点项目，目前已在全国范围内开展，是出生缺陷一级预防的重要手段，是我国孕前保健的重要组成部分。其主要对计划怀孕夫妇提供健康教育、体格检查、实验室检查、风险评估、咨询指导等孕前优生服务。其中医学检查有14项，包括实验室9项，病毒筛查4项，影像学检查1项，但未包括精液常规检查，单纯依赖体格检查较难明确孕前男性精子发生及活动力等大致情况。

随着我国以控制人口数量向优化人口结构为导向的政策调整，以及全面二孩政策的出台，孕前保健的目标人群特征也随之发生了相应的变化，优生优育固然重要，但对于高龄再生育家庭，能否生的出与生的好同样重要，不孕不育的防治也应被提上议程。帮助家庭尽早妊娠显得迫切，而其中对于男性生育能力的基本评估（精液常规检测）在孕前优生健康检查中是否有必要普遍开展及其可行性，是本文主要探讨的目的。

对象与方法

一、数据与研究对象

（一）孕前优生人口学数据

广州市孕前优生健康检查系统中2013年至2016年上半年同期参加广州市免费孕前检查的人口数据，该数据来源于国家免费孕前优生健康信息系统广州市数据。

（二）问卷调查对象

广州市所有免费孕前检查定点服务机构，共35家。

（三）访谈对象

行业协会男性专业委员会相关专业专家。

二、研究方法

（一）报表数据汇总分析

通过汇总整理2013年至2016年上半年同期参加广州市免费孕前检查的人群数据，分析全面二孩政策后，人群生育年龄结构变化特征。对女性孕前年龄≥35岁的家庭，定义为女性高龄家庭；男性年龄≥40岁的家庭，定义为男性高龄家庭；男≥40岁同时女≥35岁的家庭，定义为男女均高龄家庭。并对逐年参加免费孕前检查的高龄家庭比例进行统计学分析。

（二）问卷调查

采用问卷调查方法，对全市35家免费孕前检查定点服务机构专业人员调查，结果采用描述性统计。涵盖广州市11个区（其中新黄埔区为原来黄埔和萝岗开发区合并）主要的妇幼健康服务单位，包括全部区级妇幼保健院、（个别暂未合并的）计划生育服务站、综合医院等共计35家定点医疗机构。

调查内容：本次问卷紧紧围绕我市开展免费孕前检查工作的定点机构在精液检测技术方面的开展现状、人员知识及技术能力、设备及实验条件、参加专业培训情况、技术执行标准等问题。主要包括：（1）孕前定点服务机构类别；（2）定点机构开展妇幼健康相关业务范围；（3）孕前检查中服务对象是否自主有精液检查需求?（4）是否有必要在孕前检查同时开展基本生育能力的评估？（5）定点机构是否已经开展精液常规检查?（6）定点机构精液常规检测方法；（7）精液常规检验设备类型；（8）定点机构实验室精液检验执行的标准；（9）可进一步开展的精液检验项目有哪些?（10）精子浓度采用的分析方法？（11）形态学检查采用的染色方法？（12）是否有实验室质控？（13）实验室人员是否参加过相关标准化培训及形式；（14）在基层妇幼健康服务机构开展男性实验室及精液检查标准化培训的需求等。

（三）专家访谈

采用专家研讨会、电话采访等形式，按照既定提纲针对在孕前开展精液常规检查的意义和可行性，存在问题和对策等方面进行专家访谈并汇总整理。

（四）统计学分析

使用EpiData 3.2统计软件建立数据库，采用双录入数据并履行查重和核对检查。用SPSS 17.0软件对样本资料进行统计学分析，采用描述性分析方法对样本资料进行描述，计数资料用率进行描述。

结果

一、全面二孩政策实施后，参加免费孕前检查家庭比例大幅增加

全面二孩政策实施后，2016年上半年全市参加免费孕前检查家庭数、女性高龄家庭比例、男性高龄家庭比例和男女性均高龄家庭比例较2015、2014、2013年同期有大幅度增加，差异具统计学意义（P＜0.01），见表1。

二、问卷调查结果

（一）定点服务机构总体情况

表1 2013～2016年上半年（1～6月）参加孕前优生健康检查家庭变化趋势

全市免费孕前检查定点服务机构共35家单位，收回有效问卷35份。35家定点服务机构中三级医院有4家（11.43%），二级医院19家（54.29%），一级医院及乡镇卫生院12家（34.28%）。包括了全市11个区专职妇幼公共卫生管理的妇幼保健院（站）14家（其中2家计生服务站、1家综合医院编制上已经合并入区妇幼保健院）（40%）。

（二）各机构业务开展情况

35家机构开展以下妇幼健康服务业务及比例如下：（1）免费婚前医学检查19家（54.29%）；（2）免费孕前检查35家（100%）；（3）生殖健康咨询服务26家（74.29%）；（4）开展计划生育手术（包括上环、取环、人流术、输精管结扎和输卵管结扎）30家（85.71%）；（5）不孕不育诊疗21家（60%）；（6）优生优育及遗传咨询（门诊）指导24家（68.57%）；（7）产前筛查22家（62%）；（8）产前诊断2家（5.71%）。

（三）精液常规开展情况

35家定点机构均可开展精液常规项目。但大多由临床检验室承担，其中有2家三甲医疗机构有生殖辅助技术专职人员，其他均为临床检验专业。各机构每日精液常规检测需求量较小，大多在5例/日以下（见表2），以未开展不孕不育诊疗及生殖健康咨询业务的机构为主。

表2 35 家机构日平均精液检测例数

（四）精液检验设备设施情况

35家机构中，使用手工法检测（显微镜）分析的19家（54.29 %），采用计算机辅助精液分析（CASA）的 14家（40%），同时手工加CASA法的2家（5.71%）。有独立男科实验室或生殖医学实验室仅2家，占5.71%，由临床检验室承担的33家（94.29%）。

有CASA设备的16家机构中，CASA设备近3年内购买的有8家，3年至5年内购买的有3家，5年以上的有5家。

（五）精液常规执行标准及质控

执行标准方面，采用《WHO人类精液检查和处理实验室手册》（第5版）[5]（下简称 WHO5）的9家（25.71%），采用第4版（WHO4）的9家（25.71），采用全国临床检验操作规程等其他标准的17家（48.57%）。开展室内质控的10家（28.57%），未开展室内质控的25家（71.43%），35家均未开展室间质控（100%）。

（六）精液实验室检查其他项目的开展情况

可开展精液常规分析的35家中，同时开展精子形态学分析20家，占57.14%;精子结构完整性检测1家，占2.86%，精浆生化、果糖、糖苷酶等开展情况未做调查。各机构精子浓度采用方法分布情况如表3。各机构精子形态检测采用的方法如表4。

表3 各机构精子浓度分析方法

表4 各机构精子形态检测方法

（七）精液常规操作专业人员培训情况

定点机构中从事精液常规检查的操作人员中，未参加过专门培训的有12家（占34.29%），以前参加过培训的17家（占48.57%），近期（半年内）参加过培训的有6家（占17.14%）。在参加过培训的人员中，进行过实操培训的14人（40%），仅参加了理论培训的人员占60%。对是否需要开展针对性培训的回答中，所有人均认为需要，其中22人（62.86%）认为非常需要。

三、专家访谈

针对在免费孕前检查中增加男性精液常规检查的问题，以专家研讨会、工作会议、电话等形式征求相关专家及工作人员意见，普遍认为在孕前保健基础上增加精液常规的检查，对开展孕情监测和不孕不育防治工作有积极意义，尤其在全面开放二孩政策背景下，孕前对计划妊娠家庭做出基本的生育能力评估、对疑似无精子症、少弱精子症、免疫异常等情况及早干预和咨询指导，避免贻误最佳的治疗时机，这是对人口政策较好的补充。

讨论

从生育率下降到人口结构变化是一个漫长的过程[6]，常常使我们错过政策调整的最佳时期。生育率下降已经成为一个全球性的大趋势，其中孕前男性精液质量下降是一个重要原因[7,8]。随着许多国家或地区生育率下降到生育更替水平（replacement level）以下，越来越多发达国家开始鼓励生育，意大利、法国、德国等欧洲国家的鼓励生育政策略有成效，但生育率回升幅度不大。

男性生殖健康状况[9]因环境污染、食品安全、职业因素的影响而令人堪忧，在加以宫内节育器、结扎等节育措施、高龄人群比例偏高等更加导致不孕不育率持续居高，即便“全面二孩政策”的落实，对改善自然生育率和减缓社会老龄化的效果也不会立竿见影。放开二孩政策的同时，应及时调整孕前、产前的配套生育服务项目，帮助原计划生育二孩家庭更快更好的实现再生育的梦想。

国家免费孕前检查是公共卫生项目，主要的目标人群是所有计划妊娠的家庭，其中包括：从婚育方面可以分为新婚计划妊娠家庭和再生育计划妊娠家庭；从年龄上可以分为生育力旺盛的年轻育龄家庭和高龄生育家庭。国家项目重在针对孕前影响子代出生缺陷的发生风险进行检查和干预，尤其是对于年轻育龄家庭（未尝试自然妊娠）目标明确，在不孕不育预防方面，可依据WHO原则，试孕1年后再行诊治。但对于再生育家庭、有不孕不育家族史或相关疾病史的家庭，应该将不孕不育的防治同时纳入，避免延误宝贵的生育时机。

本次调查的机构涵盖了广州市所有定点服务机构，由于各区经济、文化发展差异，医疗服务能力差异较大，11个区的妇幼保健院有2个是三级乙等，其余均处于二级医院以下。在开展精液常规检查方面，均基本具备临床检验精液浓度和精子活力的水平，在鉴别男性无精子、少弱精子的方面可以起到初筛的作用，避免错过最佳孕育时机。

从本次调查结果可以看出，我市妇幼健康服务机构在不孕不育防治和男性生殖健康能力建设方面有待加强。

被调查的35家孕前定点服务机构是我市妇幼健康服务的主力军，尽管有21家开展不孕不育诊疗业务，但在精液常规检查采用标准上仅仅有9家参考执行WHO5版标准[10]，并且有60%从事精液常规检查的操作人员没有经过正规的实操培训，该方面的机构建设应该引起重视和加强。

国家免费孕前检查项目在全国各地的开展，建立了一个完善的孕前保健人口管理平台。笔者认为：在有条件的地区，在开展国家项目基础上，增加基本生育能力评估和指导，针对以下几类人群优先开展精液常规对改善人口结构和提高人口素质有积极意义：（1）高龄家庭（女＞35,男＞40）；（2）不孕不育家庭：已经尝试自然妊娠失败1年以上的家庭；（3）女方大于30岁，尝试自然妊娠失败6个月以上家庭；（4）夫妻双方中任何一方是辅助生殖技术的助孕结果；（5）夫妻双方任何一方中有不孕不育疾病家族史；（6）其他有导致男性不育可能的病史者。

对初步评估有问题的病例，及时给予指导转诊到专业的不孕不育专科[11]或上一级的妇幼健康服务机构，能起到早发现、孕情监测和分级诊疗的作用。尤其针对生育时机较珍贵的人群，比如严重的少弱精子症、家族遗传疾病史和高龄高危再生育家庭，开展精液常规检查以便发现和指导生育能力低下的家庭及时采取进一步诊疗手段，包括必要时采用生殖辅助等科学助孕手段，科学咨询，正规引导，以主动服务的形式促进和完善人口管理策略。

与此同时，在项目管理方面应避免两个趋势：（1）避免过分夸大精液检测的作用，滥用于未经尝试自然妊娠的初婚家庭，过度的药物治疗，应排除初婚、低龄、无家族遗传史的家庭；（2）不孕不育的诊疗应科学合理，坚持夫妻同诊同治的原则，避免不考虑生育时机和女性因素，针对少弱精子症一味的保守治疗，耽误科学助孕时机。前提是加强精液检查技术标准化培训和质量控制[12]，尤其是在妇幼健康服务机构中略显迫切和必要。

全面放开二孩的同时，加强孕情监测，进一步完善国家免费孕前优生、出生缺陷干预等民生项目，促进孕前-孕期-产后保健等公共卫生管理更加规范科学，为人民群众提供生育全程的优质服务[13]，促进人口优质、持续、稳定的代际更替，是与我国计划生育国策一脉相承的策略结晶。

1Atrash H, Jack BW, Johnson K. Preconception care: a 2008 update.Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20(6): 581-589

2 Jack BW, Culpepper L. Preconception care. Risk reduction and health promotion in preparation for pregnancy. JAMA 1990; 264(9): 1147-1149

3Cefalo RC, Bowes WA, Moos MK. Preconception care: a means of prevention. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995; 9(3): 403-416

4 国家人口计生委财政部关于开展国家免费孕前优生健康检查项目试点工作的通知.国人口发[2010]29号.2010.

5陈振文, 谷龙杰. 精液分析标准化和精液质量评估——WHO《人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)出版. 中国计划生育学杂志 2012; 20(1): 58-62

6 杨舸.“全面二孩”后的人口预期与政策展望. 北京工业大学学报（社会科学版） 2016; 16(4): 25-33

7童传良, 范国华, 曹长生, 等. 上海地区535例孕前检查正常男性精液质量调查. 中国男科学杂志 2010; 24(1): 31-34

8阮衍泰, 潘连军, 赵丹, 等. 南京市孕前健康体检男性精液质量及其影响因素的初步调查分析.中华男科学杂志 2015; 21(2): 144-148

9朱积川,白泉. 环境、职业与生活方式对男性生殖健康的影响. 中国男科学杂志 2003; 17(3): 147-151

10A. Jungwirth (Chair), T. Diemer (Vice-chair), G.R. Dohle. EAU Guidelines on Male Infertility. 2016

11国家卫生计生委妇幼司《关于印发妇幼保健专科建设和管理指南（试行）的通知》. 国卫妇幼妇卫便函[2016]113号.2016

12卢文红, 谷翊群, 李鸿, 等. 精液分析的培训及效果评估.中华男科学杂志 2011; 17(7): 601-605

13国家卫生计生委.《关于加强生育全程基本医疗保健服务的若干意见》（国卫妇幼发[2016]53号）

（2017-02-18收稿）

A study on the necessity and feasibility of semen analysis in free pre-pregnancy health examination project＊

Zuo Liandong, Qu Yanxia, Geng Keting, Ma Yimin, Yang Ye, Yang Huie, Zhong Mei, Tang Linguo**
Guangzhou Women and Children's Medical Center, Guangzhou 510623, China Corresponding author: Tang Linguo, tanglinguo@sina.com

ObjectiveTo explore the necessity and feasibility of semen examination in carrying out Free Pre Pregnancy Health Examination Project (FPPHEP). Methodss 1. The characteristics of the age structure changes in FPPHEP in Guangzhou from 2013 to 2016 was analyzed. 2. Total 35 designated medical institutions of FPPHEP in Guangzhou were surveyed for their present situation of semen examination service. 3. Relevant andrology experts were interviewed. Results With the launch of the two-child policy, the proportion of elderly high-risk pre pregnancy of the family plan sharply increased. 2. All 35 pre pregnancy designated medical institutions performed routine semen examination, 19 (54.29%) of them used the manual methods, 10 (28.57%) of them had internal quality control, 25 (71.43%) had not the quality control; 9 (25.71%) of them referenced WHO5 standard, 9 (25.71) referenced the WHO4 standard, 17 (48.57%) referenced the national clinical laboratory procedures and other standard. 3, Andrology experts generally believed that it was necessary to supplement the routine semen examination in FPPHEP. Conclusion The supplement of semen examination in “FPPHEP is necessary and feasible, especially for special populations such as age, family history of infertility. It should be strengthened to further improve FPPHEP and standardize the operating procedure of semen examination in MCH community health service.

s preconception care; reproductive health services; semen examination; questionnaires; interview

:10.3969/j.issn.1008-0848.2017.02.001

R 169

资助：本课题受广州市卫生和计划生育科技一般引导项目（20161A011119、20161A011120）基金资助**

，E-mail: tanglinguo@sina.com