耳内镜下诊治外耳道胆脂瘤体会

张蓥

·研究报告·

耳内镜下诊治外耳道胆脂瘤体会

张蓥1

目的 探讨耳内镜技术治疗外耳道胆脂瘤的手术方法。方法耳内镜直视下对41例外耳道胆脂瘤患者行手术治疗。结果术后1月每周复查1次，29例门诊耳内镜下一次性清除，12例住院局麻内镜下取出，其中儿童1例全麻耳内镜下清除，对3例Ⅲ级复发患者中1例全麻显微镜下行外耳道成形术，2例全麻显微镜下行改良乳突根治术。随访2个月～2年，均未见复发。结论颞骨薄层CT扫描对术前诊断有很好的指导意义。尤其对于I级Ⅱ级患者采用耳内镜直视下行外耳道胆脂瘤手术，术野明亮，创伤小，操作方便，并发症少，不易误诊漏诊。Ⅲ级以上侵犯范围广者宜行改良乳突根治术。术后定期耳内镜复查，便于及时发现复发，因而值得基层医院推广。

外耳道；胆脂瘤；耳内镜；手术方法

外耳道胆脂瘤(external auditory canal cholesteatoma，EACC)是由外耳道蓄积的含有胆固醇结晶的脱落上皮团块所致的外耳道疾病，该病如不及时治疗，病变可压迫周围骨质，导致骨质吸收破坏，本病早期局限于外耳道，逐渐侵犯乳突、中耳、颈静脉球及面神经，产生严重并发症，所以早期诊断，早期治疗非常重要。从2011年1月～2015年5月我科应用耳内镜诊断治疗的41例外耳道胆脂瘤患者，疗效肯定，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

本组病例41例41耳，门诊病例29例，住院病例12例，其中，男16例，女25例；年龄12～78岁，平均43岁；病程2个月～6年不等。其中23例因耳闷、听力下降就诊,被误诊为耵聍栓塞,予以0.9%生理盐水或左氧氟沙星滴耳液滴耳后冲洗不出且疼痛明显。16例经外院门诊至少一次清除胆脂瘤失败。耳道肉芽阻塞5例，可以直接见到白色的胆脂瘤上皮的有21例。10例以耳道流脓性或血性液体就诊。眩晕2例。本组病例均无周围性面瘫及颈静脉球暴露等严重并发症。纯音测听29例有不同程度的传导性聋，12例有混合性聋；所有病例接受颞骨薄层高分辨CT扫描，5例骨性外耳道有不同程度的骨质吸收扩大，上鼓室、鼓窦未见骨质破坏。所有病例均有耳闷胀感和（或）耳漏以及头昏、耳鸣、听力下降。Naim等[1]将外耳道胆脂瘤分为四级：I级，外耳道上皮组织增生充血；Ⅱ级，上皮增生和骨膜炎，骨性外耳道无破坏，表现为钝痛或耳漏；Ⅲ级，上皮组织侵蚀骨性外耳道，骨性外耳道破坏，伴骨坏死。Ⅳ级，病变侵及毗邻解剖结构。本组I级26耳，Ⅱ级10耳，Ⅲ级5耳，Ⅳ级0耳。

2 方法

对于单纯外耳道肉芽、胆脂瘤清除成年患者可在门诊完成。对于感染严重患者先行抗感染治疗控制炎症，消除外耳道肿胀再行治疗。门诊29例采取坐位，助手或家属协助头部固定，无麻0°耳内镜下以耵聍钩、中耳肉芽钳，膝状镊，结合负压吸引吸出外耳道胆脂瘤，压力设在300mmH2O，在吸取过程中如果胆脂瘤与外耳道壁粘连较重，患者感觉疼痛较重时，外耳道滴适量的2%利多卡因，按压耳屏，使麻药与外耳道壁充分接触，用吸引器紧贴胆脂瘤壁，一边吸一边向上剥离胆脂瘤，直到胆脂瘤吸出，吸净为止。一般无需填塞耳道，如遇少量出血者可以小块明胶海绵覆于术腔，出血偏多予以碘仿纱条或高膨胀止血海绵填塞压迫止血。术后常规口服抗生素3d，耳内3%双氧水洗和左氧氟沙星滴耳液滴耳。因疼痛不能耐受或病灶不易清除，改住院手术室麻醉下进行，则取平卧头侧位，6例患者治疗在局麻下进行，2%利多卡因注射液于外耳道骨与软骨部交界四壁各注射0.3～0.4ml，局部浸润及阻滞麻醉耳颞神经及迷走神经耳支，行外耳道肉芽及胆脂瘤清除：主要采用钩、冲、吸、钳夹结合的方法，一般先用中耳显微剥离子分离胆脂瘤与外耳道四壁的皮肤，沿此裂隙剥离胆脂瘤并吸除，对于坚硬并粘连紧密的胆脂瘤，宜用温盐水浸泡反复冲洗，再次剥离与吸引，反复数次，钳夹直至清理干净完全显示鼓膜全貌。在清除病变出血时可采用1%o肾上腺素棉球压迫止血。对于外耳道狭窄者加作耳前辅助切口，扩大术野完整清除肉芽及胆脂瘤皮，完整显露鼓膜全貌，外耳道置入碘仿纱条填塞。对3例Ⅲ级复发患者，1例全麻行外耳道成形术，2例显微镜下行改良乳突根治术。1例儿童全麻耳内镜下行外耳道胆脂瘤清除，清除出的组织送病理切片检查。

结果

本组41例术后均病理证实。放置填塞物者术后7d取出。第1个月每周复诊1次，于镜下清理耳道，以后每月复诊1次。耳内镜复查：外耳道宽大，鼓膜完整，标志较清楚，复查纯音测听较术前明显改善l5～30dBHL，3例术后1周出现外耳道小肉芽，予以耳内镜下清除，随访未复发。5例Ⅲ级患者中3例在1年后复发，1例行外耳道成形术，2例显微镜下行改良乳突根治术。随访2个月～2年无胆脂瘤复发。

讨论

外耳道胆脂瘤是由外耳道内的角化上皮脱落并积聚形成，可伴有骨膜炎及潜在的骨质破坏[2]。自发性外耳道胆脂瘤，临床出现症状时，胆脂瘤病变可能已经侵及乳突、上鼓室及内耳等结构，诊断单纯依靠临床表现、耳内镜检查不能完全评估病变侵及范围，必须进行影像学检查，尤其是CT[3]。CT对于胆脂瘤诊断、定位、确定侵袭范围及手术方案的选择极为重要；对于EACC与外耳道的良性肿瘤的鉴别也有积极意义，如外生骨疣，骨瘤、阻塞性角化病、血管瘤、非新生物、耳息肉、第一腮裂囊肿、外耳道皮肤病等[4]。颞骨CT扫描能够从不同的层面和角度显示外耳道内病变范围，术前对EACC进行有效的评价，术前进行CT图像分型，了解胆脂瘤的范围和破坏程度，选择适当的手术方法处理病变，势必取得良好的术后效果[5]。因而门诊耳内镜镜下取外耳道胆脂瘤也必须先CT，以及纯音听阈测试，充分了解病变范围，原有听力情况，而且操作前鼓膜的情况不明，是已经穿孔还是完整，因而需要术前谈话，可以减少医患纠纷。

外耳道胆脂瘤的治疗原则是彻底清除胆脂瘤，通畅引流，并应根据胆脂瘤的大小和侵犯的范围做不同的处理，术后定期复查，清理术腔，促进上皮化，减少复发。对于I级，Ⅱ级EACC，采用耳内镜下行外耳道胆脂瘤清除术，有以下优点：①微创，不用耳道口辅助切口；②在直视下操作，视野好，使手术更加精细，不损伤外耳道及鼓膜；③操作简单，出血少，对听力损伤小，术后大多数可完全恢复听力，安全有效；④彻底清除病灶，防止复发；⑤痛苦小，恢复快，治愈率高，费用低。⑥术后复查方便，能随时清理外耳道内肉芽及脱落的上皮组织，防止复发。缺点：单手操作，显示的图像是二维图像，缺乏立体感，需要术者有内镜下操作基础。镜头遇到血、水或热，容易模糊，耗费时间。经耳道耳内镜下使用电钻去除骨质时易致内镜损伤。对于大部分Ⅲ、Ⅳ级外耳道胆脂瘤(NairnⅢ、Ⅳ)来讲，则需要更加充分的胆脂瘤清除，同时进行外耳道成形，即切除外耳道各壁突出的骨质，使外耳道的内径在各个部位一致，建立通畅引流，防止炎症刺激导致胆脂瘤复发[6]。国内徐志坚等[7]研究认为对于Ⅲ级以上患者，部分侵及中耳且较局限的可在耳内镜下清理，而范围广、耳内镜下无法清除的最好行改良乳突根治术。因而Ⅲ、Ⅳ级外耳道胆脂瘤耳内镜不适用，宜显微镜下手术治疗。

外耳道胆脂瘤应早发现、早诊断、早治疗，耳内镜下对于耳道内细小病变的观察，结合颞骨薄层CT以及纯音听阈测试，不易漏诊、误诊，对破坏较大的胆脂瘤,由于外耳道自洁功能下降,术后要定期耳内镜下复查清理外耳道,避免留下上皮碎屑,防止术后复发。因而耳内镜对于I级Ⅱ级外耳道胆脂瘤患者的诊断与治疗，均具有重要临床意义，值得在基层医院推广。

1 Naim R，Linthicum FJ，Shen T，et a1．Classification of the external au．ditory canal cholesteatoma．Laryngoscope，2005,115(3)：455-460．

2 Darr EA,Linstrom CJ．Conservative management of advanced External auditory canal cholesteatoma．Otolaryngol Head Neck Surg,2010,142：278-280.

3 JerbiOmezzine S，Dakkem M，Ben Hmida N．Spontaneous cholesteatoma of the external auditory canal：the utility of CT[J]．Diagnostic and Interventional Imaging，2013，94(4)：438-442．

4 Brea B，Roldrn Fidalgo A．Imaging diagnosis of benign lesions of the external auditory canal[J]．Acta Otorrinolaringol6gicaEspa-ola，2013，64(1)：6-l1．

5 雷雳，韩德民，龚树生,等.外耳道胆脂瘤临床表现与CT特征分析.解剖与临床[J].2012,17（1）：58-61.

6 李伟，张婷，戴春富.Ⅲ、Ⅳ级外耳道胆脂瘤的手术治疗.中华耳科学杂志[J].2012,10（4）：462-465.

7 徐志坚，廖艳萍，杜宝文,等.耳内镜在治疗外耳道胆脂瘤的临床应用.中国中西医结合耳鼻咽喉杂志[J].2011, 19(2)：91-92.

（收稿：2016-02-18）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.018

1 浙江省诸暨市中医医院耳鼻咽喉科（311800）

张蓥,副主任医师.Email:zyent@sohu.com