腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的疗效分析

张正旭 候延君 宋传健 姜长滨

关键词：胆囊炎，急性；腹腔镜

急性胆囊炎系结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内引起急性胆囊炎，胆囊壁水肿增厚，内压增高，与周围组织粘连。非结石性急性胆囊炎，可能与严重创伤、烧伤、动脉硬化、感染或大手术等因素有关。1996年6月至今我们共完成2850例腹腔镜胆囊切除术（Iaparoscopic cholecysectomy，LC），其中结石嵌顿性急性胆囊炎314例，非结石性急性胆囊炎12例，以往这些病例是LC的禁忌证。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 326例患者中男234例，女92例；24～75岁，病史2个月～22年。术前B超或CT检查诊断为胆囊壁厚，呈“双边征”或胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管内结石嵌顿。临床均有白细胞升高、发热、恶心、呕吐、Murphy征阳性表现。术中或病理证实，急性单纯性胆囊炎182例，急性化脓性胆囊炎128例，坏疽性胆囊炎16例。胆囊炎发病时间<72h为248例、≥72h为78例。发病时间在72h内占大多数，为早期急性胆囊炎，此期胆囊三角水肿、粘连较轻、胆囊管韧性好，手术操作方便，并发症较少。

1.2 手术方法 采用丙泊酚、维库溴铵、瑞芬等全麻药物行插管或喉罩全身复合麻醉，CO2气腹压力维持在8～12mmHg，采用3孔或4孔法施术。分离胆囊与周围的粘连。胆囊颈部结石嵌顿，内压升高，抓钳无法提起时，可先行胆囊底部开窗减压。仔细解剖Calot三角，分离出胆囊管及血管，Calot三角均有不同程度水肿、粘连，甚至呈“冰冻样”表现。胆囊管增粗或有结石时，采用灵活多样的方式处理，术后胆囊床常规放置腹腔引流管。

2 结 果

胆囊颈部结石嵌顿265例，胆囊管内结石嵌顿49例，非结石性胆囊炎12例，术后并发出血2例，结肠损伤1例，右肝管损伤1例，胆囊管残端瘘1例，胆胃内瘘1例。手术时间平均（52.0±4.2）min，平均住院（4.8±1.5）d。经过灵活多样的方式处理，患者预后良好，术后随访1～6个月，疗效可靠。

3 讨 论

3.1 选择合适的手术时机 急性胆囊炎行LC一直存有争议，在LC开展早期由于手术经验与技巧不足，认为急性胆囊炎是手术禁忌证。，随着手术经验的积累，国内外很多医院逐渐开展了急性胆囊炎的LC，多数学者认为，在急性胆囊炎发病48h内施术是比较安全的，48h后手术中转率及并发症发生率均高于48h内。有的学者认为，72h内胆囊与周围组织呈疏松粘连，容易分离，胆管系统韧性尚好，较容易辩认Calot三角区的三管关系，胆囊床增厚，利于胆囊的剥离。发作72h后，炎症继续加重，胆囊壁高度水肿，充血明显，胆囊壁全层韧性变脆，甚至坏疽穿孔，与周围组织致密粘连，致使Calot区解剖困难，被迫中转开腹，出现胆漏、出血的机会明显增加。

3.2 选择合适的手术方式 急性胆囊炎多由于结石嵌顿在胆囊壶腹部或胆囊管内，胆囊内压力增加，术中需要开窗减压，少数为非结石性胆囊炎，表现为胆囊水肿、充血，胆囊壁增厚，胆囊管增粗、变短，手术难度增加。（1）胆囊管长度大于0.8cm，近端可直接上钛夹夹闭，远端有结石嵌顿时无需上钛夹，但钛夹远端胆囊管必须>0.3cm；否则，炎症消退后钛夹可自动脱落，发生胆漏。（2）胆囊管长度<0.8cm，近端先用4号丝线结扎后再上一枚钛夹，于壶腹部剪断，确保钛夹远端胆囊管有足够长度。（3）胆囊管结石可挤入胆囊内，如不能挤入，可于胆囊管近端用4号丝线结扎，嵌顿结石远端切开取出结石，再上一枚钛夹。（4）胆囊管增粗，一般系结石嵌顿在胆囊壶腹部或胆囊管内，导致胆囊管发炎、水肿、增粗，一般直径>0.4cm。处理增粗的胆囊管有一定难度，容易发生胆總管或右肝管损伤。我们认为，应个体化处理增粗胆囊管。常用方法有：阶梯施夹法、大号钛夹法、丝线结扎法、丝线结扎后钛夹法。胆囊管炎症水肿较重，钛夹夹闭不全或切割胆漏，夹闭力度较小或钛夹远端胆囊管太短，炎症消退后脱夹可发生胆漏。我们认为，丝线结扎法后上钛夹比较安全。（5）Calot三角呈“冰冻样”粘连，无法解剖分离，怀疑发生胆漏、难以控制的出血、周围脏器损伤、胆囊管结石形成Ⅱ型以上Mirizzi综合征患者，应及时中转开腹。急性胆囊炎表现为胆囊壁充血、水肿、增厚、血压升高，甚至坏疽、穿孔等，与肝管粘连，形成Mirizzi综合征。与胃、肠粘连，Calot三角区组织呈冰冻样粘连，胆囊管增粗、变短，组织脆弱；解剖非常困难，施夹空间狭窄；或术后钛夹脱落，形成胆漏，解剖层次不清，误伤胆管形成胆漏；损伤血管导致术中、术后出血、休克等。与周围组织粘连，分离粘连时损伤胃、十二指肠、横结肠等脏器。因此术中应采取灵活多样的处理措施，以减少并发症的发生。

3.3 并发症的处理 文献报道，LC术后并发症发生率为1.2%～2.0%，本组为1.84%。（1）术后出血。本组发生2例，均二次开腹手术，第1例胆囊床创面出血，粗丝线缝合止血。第2例为原剥离粘连的大网膜血管出血，丝线结扎止血。（2）结肠损伤。本组发生1例，胆囊与横结肠致密粘连，分离粘连后结肠破裂，流出黄色粪便，中转开腹行横结肠外置术，3个月后行结肠吻合还纳术。（3）右肝管损伤。本组发生1例，系Calot三角解剖层次不佳，术中误夹右肝管，术后第5天发生黄疸，转上级医院行ERCP检查确诊，术后4周行胆肠Roux-en=Y吻合，随访3年未见异常。（4）胆囊管残端瘘1例，术后腹腔引流管引流出胆汁400ml/d以上，再次手术证实为胆囊管残端钛夹脱落形成胆漏，丝线结扎愈合。（5）胆胃内瘘1例，胆囊与胃窦粘连形成内瘘，镜下分离确诊，分离粘连切除胆囊，胃窦部镜下缝合修补，术后3d并发腹腔炎、腹腔积液，引流管内流出消化液，再次手术证实为修补孔漏，遂行胃窦部切除毕Ⅰ式吻合术，术后抗菌、营养治疗，12d拆线痊愈。急性胆囊炎胆囊及胆囊管充血、水肿、粘连，手术分离困难，容易发生胆漏、出血；术后引流物较多，较易形成腹腔积液、积脓，因此术后放置引流管十分必要。