社区中心糖尿病一体化管理的有效模式探讨

夏建娥

摘要：目的 探讨社区中心糖尿病一体化管理的有效模式，为制定社区糖尿病综合健康管理实施方案提供科学依据。方法 将2009年7月～2011年7月管理的705例糖尿病患者分为一体化管理组和对照组，管理组采取全方位一体化综合管理，对照组采用年度管理方法。对两组管理前后的血糖、血压、糖化血红蛋白、血脂、糖尿病并发症率、糖尿病的知识行为知晓率、糖尿病药物费用等进行观察。应用SPSS 12.0统计软件对观察数据进行t检验、方差分析等统计学处理。结果 研究显示，在综合性医院、医学院校和社区卫生服务中心合作的糖尿病一体化管理模式平台建立后，管理组有效管理率为95.9%，明显高于对照组的53.0%；管理组与对照组比较，规范管理后管理组的血糖异常率、血压异常率、并发症发生率均显著低于对照组，而糖尿病知识、行为知晓率显著高于对照组；管理組入组前后比较，患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白异常率均明显下降；规范化管理后，管理组月平均控制糖尿病药费2009年、2010年、2011年分别为142.46元、132.83元和125元，有下降趋势。结论 通过建立社区中心糖尿病一体化管理的有效模式，充分发挥了综合性医院、医学院校和社区卫生服务中心各自的优势，优化配置资源，规范了糖尿病诊疗模式，提高了糖尿病患者的生存质量，具有重要的社会效益和经济效益。

关键词：糖尿病；一体化管理；评价

糖尿病等慢性病的危害已成为社区居民的主要健康问题。近年来，由于生活水平的提高，饮食结构的改变，日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素，使糖尿病的发病率呈上升趋势。我镇在2008年农民健康体检中，检出糖尿病患者705人，患病率为3.7%，比目前浙江省糖尿病发病率3.3%略高。对社区糖尿病的防治和干预已成为我们社区卫生服务中心刻不容缓的任务。

为有效推动我镇社区居民健康管理工作，全面开展社区居民健康管理项目，本中心以加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范管理率和控制率，促进糖尿病的早诊、早治，控制其并发症的发生和发展，提高患者生命质量为目的。结合社区的实际情况，我们将糖尿病作为重点慢性疾病进行规范化的管理。由我镇社区卫生服务中心组织协调和管理，综合医院、医学院校协助确诊并提供技术支持，共同制定个体化防治方案，建立一套由多方合作的糖尿病社区管理、效果评价和科学研究的一体化管理模式。为社区的慢性病管理提供科学、规范、有效的综合管理方案，为政府的健康促进工作提供决策的参考依据。

1方法和内容

1.1 社区/医院/院校糖尿病管理中各机构的工作职责

1.1.1 综合医院。建立糖尿病规范化管理示范门诊；建立双向转诊绿色通道，以多种形式为社区中心提供技术支持；开展院内的健康教育活动。

1.1.2 医学院校。为社区责任医生提供技能的培训和技术指导；探索社区糖尿病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料；为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指导。

1.1.3 社区中心。负责项目在社区的具体实施，开展糖尿病的筛查、建档和随访管理工作；开展社区糖尿病健康教育活动；接受县级卫生部门的督导、评估。

1.2 社区/医院糖尿病患者随访管理流程

1.2.1 综合医院。负责专科诊疗，制定或调整糖尿病治疗方案，病情平稳后的患者，由社区中心的责任医生进行随访规范管理。

1.2.2 社区中心。为患者建立专案，由社区中心的责任医生按糖尿病患者管理分组原则及随访要求进行规范管理。有转诊指征时及时转诊至综合医院就治。

1.3 社区/医院糖尿病患者双向转诊标准

以确保患者安全、有效的治疗，尽量减轻患者经济负担和最大限度地发挥社区医生和医院专科医生各自优势为原则，制定了社区/医院双向转诊的标准。

1.4 糖尿病健康教育计划和内容

健康教育内容。包括糖尿病基本知识、并发症、药物、饮食和运动以及自我管理等糖尿病相关知识。

健康教育计划。在患者接受管理之日起制定健康教育计划，每月发放健康教育资料，开设短信网络平台，定期发送健康教育内容并开展每季度健康教育讲座，由综合医院专科医生担任主讲，讲座内容为糖尿病基本知识、并发症的危害、药物、饮食和运动以及自我管理的知识和技能、家人如何配合治疗和掌握急救的简单措施等。

1.5 社区/医院一体化管理模式的运行

1.5.1 综合医院。承担糖尿病的确诊工作，并为确诊的糖尿病患者制定个体化的治疗方案；接受社区卫生服务机构转来的急症或疑难重症糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；向社区责任医生提供技术指导与培训，定期到社区为糖尿病人开展糖尿病防治知识讲座。

1.5.2 医学院校。为开展社区糖尿病防治的社区责任医生提供技能的培训和技术指导；探索社区糖尿病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料；组织开展糖尿病防治的健康教育、健康促进活动；为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指导。

1.5.3 社区中心。负责社区糖尿病患者的规范化管理工作及行为干预，糖尿病患者自我管理知识和技能的培训、社区糖尿病高危人群的管理和糖尿病的定期筛查，进行社区人群的糖尿病健康教育、负责糖尿病患者社区基本信息的收集和管理等工作，形成相关信息库，并与医院、医学院校共享。

1.6 患者管理数据库资料

来源于患者随访管理过程中对每次随访时患者血糖、血压、血脂症状、体征、药物治疗和非药物治疗等的详细记录。

1.7 统计学处理。应用SPSS 12.0统计软件对观察数据进行t检验、方差分析等统计学处理，以P<0.05为差异有显著性。

2结果

2.1 患者管理情况

2.1.1 患者建档情况。项目管理糖尿病患者的发现主要以健康体检、机会性筛查、收集社区内已确诊患者的信息等方法进行档案建立。项目实施过程中本社区中心糖尿病患者档案建立705份。对社区已注册的705名糖尿病患者进行分组管理，根据其个人意向和依从性分为一体化管理组（管理组）和对照组，将观察组的318名糖尿病患者纳入一体化管理组，对其进行规范的目标管理。对387名无意向管理的糖尿病患者作为年度体检随访并建立农民健康档案。

2.1.2 患者随访管理情况。患者的随访管理主要由社区责任医生按我们的糖尿病患者管理分组原则及随访要求进行分级管理。管理组入组时318例，其中13例患者因其他病因死亡或迁出外，余305例管理组患者均按计划完成2年期一体化规范管理，有效管理率为：95.9%；对照组入组时387例，其中182例患者因各种原因未能完成年度管理，余205例按计划完成2年期年度管理，有效管理率为：53.0%。

入组时两组的血糖异常率、血压异常率、糖尿病并发症率、糖尿病的知识行为知晓率等无差异。

2.2 健康教育实施情况

依托医学院校、综合性医院的资源优势，对管理对象进行有计划的健康教育，并通过糖尿病知识问卷调查、健康教育行为调查，每年统计并进行综合分析。管理组与对照组入组前后比较：糖尿病知识、行为知晓率显著高于对照组。见表1、表2。

2.3 患者临床指标控制情况

2.3.1管理组与对照组入组前后比较：规范管理后，管理组的血糖异常率、血压异常率、并发症发生率均显著低于对照组。见表3至表5。

2.3.2管理组入组前后比较：管理组规范管理后，患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白异常率均明显下降；糖化血红蛋白异常率有显著差异。见表6、表7 。

2.4 患者经济指标情况

项目管理过程中，患者通过接受糖尿病知识健康教育讲座和资料发放，通过专家的个体化指导和社区责任医生的规范管理和随访，管理组患者的糖尿病相关医疗费用和治疗糖尿病并发症的有关费用得到明显控制。管理组月平均控制糖尿病药费2009年、2010年、2011年分别为142.46元、132.83元和125元，有下降趋势，但统计学处理无显著性差异。

3 讨论

在项目实施过程中发现，由于现代生活水平提高，农村社区慢性病糖尿病患者的保健意识在增强，但由于对自身疾病的认识不够，不能实现糖尿病的早诊、早治，糖尿病并发症的发生仍得不到有效控制，患者的生活质量无明显提高。周坚等研究发现社区糖尿病患者预后与不同管理模式有关，糖尿病规范化管理模式对糖尿病的防治水平提高有重要意义[1]。陈忠伟等研究对糖尿病社区/医院一体化管理模式进行评估，纳入项目糖尿病患者随访率可达100%、血糖控制率良好率20.3%，认为采用上述模式可以有效提高志愿纳入管理患者的依从性[2-3]。国内余新图等研究还发现通过设立试点社区和对照社区，采用糖尿病社区综合防治管理模式有一定效果，社区糖尿病的发现病人数、糖尿病建档人数和病人管理率、病人和家属的糖尿病防治知识的知晓率、家庭成员对病人督导率均提高，病人生活方式有所变化，病人的规范服药率明显提高，试点社区和对照社区之间的差异显著[4-6]。

本研究通过建立社区中心糖尿病一体化管理的有效模式，充分发挥了综合性医院、医学院校和社区卫生中心各自的優势，优化配置资源，规范了糖尿病诊疗模式，提高了糖尿病管理的社会效益[7-9]。对糖尿病的综合治疗，我们社区中心采取多种干预措施，设立社区中心糖尿病俱乐部，为入组管理的糖尿病患者作健康管理基本信息调查、专项体检并建立糖尿病患者的专项健康档案，纳入电子动态分级管理系统进行长期的目标规范管理和随防，并及时更新糖尿病患者的信息；同时通过综合性医院内分泌专家和社区责任医生开展义诊、社区人群健康教育知识讲座、宣传糖尿病的防治知识等，发挥患者及其亲属的防控能力；有医学院校资深教授为社区责任医生提供技术指导与培训，提高诊断和救治的技术水平等，证明能提高糖尿病患者的规范管理率和控制率，能控制其并发症的发生和发展，社区糖尿病患者的各项管理指标有积极变化，自我管理技能和对社区管理的随访依从性得到明显改善和提高[10]。研究显示，项目管理过程中，管理组有效管理率为95.9%，明显高于对照组的53.0%；管理组与对照组比较，规范管理后管理组的血糖异常率、血压异常率、并发症发生率均显著低于对照组，而糖尿病知识、行为知晓率显著高于对照组；管理组入组前后比较，患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白异常率、糖化血红蛋白异常率均明显下降；患者通过接受糖尿病知识健康教育讲座和资料发放，通过专家的个体化指导和社区责任医生的规范管理和随访，管理组患者的糖尿病相关医疗费用和治疗糖尿病并发症的有关费用得到明显控制。规范化管理后，管理组月平均控制糖尿病药费2009年、2010年、2011年分别为142.46元、132.83元和125元，有下降趋势。

本研究建立的综合性医院、医学院校和社区卫生中心多方合作的糖尿病一体化管理的有效模式可行、有效，为社区的慢性病管理提供了科学、规范、有效的综合管理方案，为政府的健康促进工作提供了决策的参考依据。

参考文献

[1]周坚 两社区250例糖尿病人管理对比观察 《医学信息》[J].2007，20（06）.

[2]陈忠伟，赵锦，尹璐等 糖尿病社区/医院一体化管理模式评价[J].《现代医院》2007，21：176-177.

[3]孙庆毅，贾伟平 构建医院社区糖尿病一体化管理的有效模式[J].《中华医院管理杂志》2009，（1）.

[4]余新图，陈连根，陈培发 金华市社区糖尿病综合防治管理模式探讨[J].《中国农村卫生事业管理》 2008，28（7）.

[5]李剑森，马文军 糖尿病社区综合防治和管理[J].《华南预防医学》.

[6]韩峭青，刘大鹏 II型糖尿病患者的社区健康管理[J].《西南国防医药》2009（2） .

[7]汤正义，李向利，张炜 2型糖尿病神经病变的发病情况与有关因素相关性分析[J]. 《中华内科杂志》 2003，42（12）.

[8]王露，毛晓韵，刘国良 肥胖与非肥胖2型糖尿病患者外周血C反应蛋白水平观察[N].中国医科大学学报 2007，36（5）：616-617.

[9]刘杰 血尿酸与2型糖尿病及冠心病的相关性研究[N].中国医科大学学报年卷2008，37（5）.

[10]王娇，王秋月，马小羽 2型糖尿病患者不同尿白蛋白排泄率血清淀粉样蛋白A与胰岛素抵抗的关系[J].《中华内科杂志 》2011，50（2）.