腹腔镜脾切除术的临床应用

张正旭 候延君 李成 宋传健

摘要：目的：总结腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）的手术经验与临床体会。方法：回顾分析2011年11月至2016年9月为51例患者行LS的临床资料，其中原发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）38例，先天性溶血性贫血4例，遗传性球形红细胞增多症3例，门静脉高压症伴脾亢2例，外伤性脾破裂4例。结果：46例成功完成手术，5例中转手助腹腔镜手术。手术时间120～180min，平均（150±12.1）min；术中出血量50～500ml，平均（150±11.3）ml。术后住院3～7d，平均（5±0.6）d，术后无并发症发生。38例ITP患者中37例血小板恢复正常，1例术后升高后又降低。结论：LS安全可行，术前准备工作、术中体位、术者与助手的配合及脾蒂處理是手术成功的关键。

关键词：脾疾病；脾切除术；腹腔镜检查；病例报告

2011年11月至2016年9月我院共开展腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）51例，其中46例行完全腹腔镜脾切除术，5例中转手助腹腔镜脾切除术。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组51例患者中男23例，女28例；16～54岁，平均（36.8±5.2）岁。术前诊断：原发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）38例，遗传性球形红细胞增多症3例，门静脉高压症伴脾亢2例，外伤性脾破裂4例，先天性溶血性贫血4例。术前影像学检查示脾脏中度肿大（上下径15～20cm）9例，巨大脾脏4例，脾脏正常大小38例。

1.2 手术方法均全麻，患者取仰卧位，左季肋区垫高30度。根据脾脏大小决定Trocar位置。我们一般于剑突下、剑突与脐连线中下1/3处穿刺两枚5mm Trocar，如中转手助腹腔镜手术，可连接这两个切口。分别于左锁骨中线肋缘下、脐上穿刺12mm、10mm Trocar。患者体位调整为头高脚低右倾15度位，以便暴露左上腹腔。先探查脾脏大小与周边脏器粘连情况，以及腹腔内其他脏器有无病变。助手将胃底、胃体向右侧牵拉的同时向左外侧提起大网膜，沿大网膜血管弓向胃底方向用超声刀或结扎速分段电凝切断网膜，并切断胃短动静脉各支，暴露胃脾韧带、脾膈韧带，并逐一切断分离。用无齿抓钳暴露脾下极，分断脾结肠韧带，再将脾下极向上挑起，显露脾肾韧带并切断。解剖出脾动、静脉各分支，逐一凝固后切断。脾蒂完全游离后，经12mmTrocar置入腔内直线型切割钉合器，紧靠脾门离断脾蒂（也可直接用丝线打结），将切除的脾脏置入标本袋（我们用最大号手套制作标本袋）。适当扩大脐部切口，于袋内将脾切成条状后取出，注意勿弄破标本袋，仔细检查创面有无渗血，有无副脾残留，冲洗腹腔，脾床处放置腹腔引流管，关闭切口。术中3例因脾脏包膜破裂出血、2例门静脉高压症脾蒂处血管曲张较多容易出血，中转为手助LS。连接腹部剑突下与剑突脐连线中下1/3处两个切口，做6cm切口入腹，术者左手放入腹腔，捏住脾蒂控制出血，左手也可钝性分离脾脏周围韧带，完全暴露脾蒂后逐一分离脾动静脉并逐一结扎切断，脾脏由手助切口取出。

2 结果

46例成功完成手术，5例中转手助腹腔镜手术。手术时间120～180min，平均（150±12.1）min；术中出血量50～500ml，平均（150±11.3）ml。术后麻醉苏醒后进少量流质饮食。术后住院3～7d，平均（5±0.6）d。38例ITP患者中，37例术前血小板为（8～48）×109/L，术后第5天上升至（130～310）×109/L；1例术后升高后第3天又低于正常值，后经血液科会诊治疗后血小板维持正常。余者均无其他并发症发生。

3 讨论

随着腹腔镜技术的成熟与推广，很多腹部手术已可在腹腔镜下完成，LS也已越来越成熟。我们通过51例LS的探索，总结手术经验与体会如下。

3.1 术前准备对于需切除脾脏的血液性疾病患者，术前应充分了解患者的血小板、血色素等情况。ITP患者，围手术期应使用激素维持血小板数量，以减少术中手术创面渗血；术后激素用量应根据患者情况递减，具体应用我们参照《黄家驷外科学》第六版。脾脏切除术后患者对感染抵抗力降低，此时应预防膈下脓肿发生，患者术前30min及术后3～5d应用抗生素预防感染。术前应进行详细的影像学检查，以了解有无副牌。门静脉高压患者，需了解食管及胃底静脉曲张情况。本组2例门静脉高压患者，术中发现脾蒂周围血管及胃短静脉较正常增粗并伴曲张，操作容易出血，均中转为手助腹腔镜手术。

3.2 手术体位摆放体位的目的是便于术中充分暴露左上腹。我们依据胆囊切除术的操作习惯，术者立于患者左侧。初期2例患者取平卧位，操作时发现脾脏较深，显露较差，尤其处理脾肾韧带、脾膈韧带时显露困难。此后将患者左季肋区下垫高30度，术中根据手术需要调整床位角度，向右侧卧位方向调整15度，以充分暴露脾的膈背面。为方便脾胃韧带、脾蒂处理及脾脏顺利置入标本袋，患者可调整为平卧位。

3.3 术者与助手的配合 LS对术者与助手的腹腔镜基本功及术者间相互配合的熟练程度要求较高。术前术者应与助手详细讨论手术方案、手术步骤与注意事项。助手在充分暴露手术区域的同时应做到不出血，因稍不注意就有撕破脾包膜或脾蒂分级血管的可能，从而导致出血被迫中转手术。我们用纱布做小的纱布团推挡脾脏，可减少脾脏包膜出血。

3.4 脾周韧带的处理术中显露脾周韧带的同时不能撕破脾包膜。出血是导致LS失败最主要的因素。我们一般使用电凝钩、结扎束或超声刀离断韧带。助手切勿夹、提脾脏，可以挑、拨、挡等动作暴露脾脏。

3.5 脾蒂的处理分离脾门血管时应尽量靠近脾包膜分离，注意勿损伤胰尾。对于脾蒂血管的处理，我们一般先于胰腺上缘找到脾动脉，打开浆膜后用血管钳分离出脾动脉，用4号线结扎一道，以阻断脾血供，使脾脏缩小后利于游离，同时也可大大减少术中出血。脾蒂二级血管可用超声刀或结扎束逐一电凝切割，最后显露脾蒂处动、静脉，用丝线逐一结扎切断。如果分离脾蒂脂肪较多，逐一分离血管困难，可使用直线型切割闭合器，但应注意切勿损伤胰尾。开展初期我们使用切割器较多，后期均逐一分离结扎。有的术者采用钛夹处理脾蒂血管。我们认为，如果钛夹夹闭不牢或手术器械引起钛夹松动均可引发难以控制的出血；此外，钛夹可影响切割器的使用。

LS适于脾体积正常至中度肿大有脾切除指征的脾脏疾病患者，具有手术创伤小、痛苦轻、康复快、住院时间短等优点。缺点是需掌握熟练的腔镜技术、学习曲线较长；此外，手术时间较长、手术费用较高。我们体会，采用腔内打结可降低手术费用，随着技术水平的提高、操作的熟练，手术时间可缩短。