微切口超声乳化治疗青光眼术后白内障的疗效观察

俞臻　杨卫华

[摘要] 目的 观察青光眼滤过手术后白内障患者行透明角膜微切口白内障超声乳化术的临床效果。方法 回顾性分析我院2015年1月～2016年6月收治的青光眼小梁切除术后白内障患者32例（48眼），行颞上象限角膜遂道微切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，随访3～6个月，观察视力、前房深度、眼压等情况。结果 患者32例（48眼）术后视力恢复较满意，48眼术后随访矫正视力为0.3～0.8，较术前均有不同程度提高，差异有统计学意义（P<0.05）。术后眼压稳定，平均眼压（14.13±3.42）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术后前房深度（3.4±0.6）mm，高于术前（2.5±0.4）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 微切口超声乳化联合人工晶体植入术治疗青光眼小梁切除术后并发性白内障效果良好，可提高视力，同时保持滤过泡功能，眼压维持正常。

[关键词] 青光眼；白内障；超声乳化；人工晶状体

[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0069-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of transparent corneal micro-incision cataract phacoemulsification in patients with cataract after glaucoma filtering surgery. Methods A total of 32 cases（48 eyes） of patients with cataract after glaucoma trabeculectomy treated in our hospital from January 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed. The patients underwent temporal upper quadrant corneal tunnel micro-incision cataract phacoemulsification combined with intraocular lens implantation，and then were followed up for 3-6 months. The vision， anterior chamber depth， intraocular pressure and so on were observed. Results The vision recovery of 32 patients （48 eyes） was satisfactory after eye surgery. The corrected visual acuity of 48 eyes was 0.3-0.8 during postoperative follow-up， which was significantly improved than before surgery. The difference between before and after treatment was statistically significant（P<0.05）. Postoperative intraocular pressure was stable， with the average intraocular pressure of（14.13±3.42） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）. The postoperative anterior chamber depth was （3.4±0.6） mm， higher than before surgery （2.5±0.4） mm， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Micro-incision phacoemulsification combined with intraocular lens implantation for the treatment of concurrent cataract after glaucoma trabeculectomy has good effect， which can improve vision and maintain the function of filter bleb， and can also keep intraocular pressure normal.

[Key words] Glaucoma； Cataract； Phacoemulsification； Intraocular lens

白內障是由各种原因引起的晶状体代谢紊乱，从而引起晶状体蛋白质变性出现混浊。青光眼常需要手术治疗，由于手术原因，极易导致术后晶状体代谢紊乱，因此青光眼术后常发生白内障。相对于普通的老年性白内障，青光眼术后并发白内障出现的时间更早，核更硬，有前房浅、瞳孔小、虹膜后粘连、瞳孔变形等复杂的特点，同时晶体悬韧带更脆弱，角膜内皮更易受损，使行白内障超声乳化手术的风险大大增加[1]。以往采用常规切口治疗，不仅对眼球损伤较大，而且在娩核时由于虹膜常有粘连或弹性差，核不易娩出，并且可能出现出血、虹膜撕裂、脱出、后囊破裂等并发症。术后手术源性散光也大，视力恢复较差。随着生物医学的发展，各种治疗青光眼术后白内障的方法不断出现，超声乳化术正是其中的代表。本文总结我科2015年1月～2016年6月对32例（48眼）抗青光眼术后并发白内障的患者行透明角膜微切口超声乳化联合人工晶体植入手术，并对手术方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年1月～2016年6月收治的青光眼小梁切除术后白内障患者32例（48眼），全部病例均完成3～6个月随访。其中男13例（18眼），女19例（30眼），年龄50～80岁，平均62.5岁，术前视力均≤0.3，晶状体核硬度Ⅰ级核15眼，Ⅱ级核11眼，Ⅲ级核15眼， Ⅳ级核7眼，眼压13.0～18.0 mmHg，32例（48眼）均伴有不同程度的虹膜后粘连。纳入标准：（1）均符合原发性青光眼合并白内障的临床诊断标准；（2）应用两种以上青光眼药物治疗无法控制眼压；（3）晶状体核硬度≤Ⅳ级；（4）治疗依从性高。本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书，自愿配合完成此次研究。

1.2 术前准备

术前评估视力及视功能，行视野、眼球彩超、角膜內皮镜、角膜曲率、A超等检查。

1.3 手术方法

术前常规查血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、眼A/B超、曲率、视力、眼底、前房角、眼压、内皮细胞计数、人工晶体度数等。术前常规用药：0.5% 左氧氟沙星眼液点眼1次/2 h。眼压高者术前全身用 20% 甘露醇 250 mL静脉滴注。术前1 h复方托品酰胺滴眼液滴眼4次散大瞳孔，爱尔卡因滴眼液行表面麻醉，在颞上方角膜缘作一个长3.2 mm、宽1.75 mm、深0.30 mm的角膜隧道切口，鼻侧透明角膜作一辅助切口[2]。角膜隧道切口处注入粘弹剂，钝性分离粘连的虹膜，再经辅助切口注入粘弹剂彻底分离，剪除瞳孔区的机化膜，使瞳孔一周完全打开至直径4～5 mm，行连续环形撕囊，行水分离和水分层，伸入超乳头进行超声乳化，吸出残余皮质，注入粘弹剂，植入折叠人工晶体于入囊袋内（奥地利生产，型号：ACR6DSE），吸出残余粘弹剂，两个角膜切口行水化封闭，手术完成[3]。术后患者均给予抗生素及激素滴眼液局部治疗，严密监测各种并发症。

1.4 术后处理

术眼从术后第1日起滴用典必殊滴眼液，第1周为4次/d，每周递减1次，3周停药，从术后第1日起滴用普拉洛芬滴眼液，第1周4次/d，后3次/d，4周停药[4-5]。

1.5 观察指标

术后随访3～6个月，采用 Goldmann 压平眼压计、国际标准视力表及前房角镜测定两组患者的眼压、视力及前房深度。同时观察并发症发生情况。

1.6 统计学分析

采用 SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理。手术前、后患者眼压、视力及前房深度均为计量资料，符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及术后视力和前房深度比较

48眼术后随访矫正视力0.3～0.8，较术前均有不同程度提高。术后平均前房深度增加约1 mm，分析原因可能是由于手术操作减缓了周边虹膜前粘连[6]。术后平均眼压（14.13±3.42）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。见表1。

2.2 并发症

术中3眼晶体后囊破裂，术中即刻行前段玻切，扩大切口，睫状沟植入PMMA硬性晶体；1眼晶体悬韧带部分离断；术后早期角膜有不同程度的水肿，前房葡萄膜反应，经药物治疗3～7 d可控制[7]。术后3眼前房有少量出血，3～5 d内自行吸收。8眼后囊混浊，于术后3个月行激光后囊切开，随后视力提高，4眼出现一过性高眼压，考虑为粘弹剂残留所致，用药物控制，术后1周平均眼压（16.1±4.6）mmHg。

3 讨论

青光眼是眼科常见疾病，主要由于眼内压间断或持续升高，从而损害眼球各部分组织和视觉功能。白内障是青光眼常见的合并症和并发症。治疗青光眼的方法很多，包括药物、激光、手术等，均会加重患者白内障的严重程度，使并发性白内障出现时间较普通老年性白内障更早，且核较硬[8]，同时抗青光眼术后眼部情况更复杂：常合并浅前房、小瞳孔、虹膜后粘连和瞳孔变形等特点，上方的青光眼滤过泡容易在手术中受损，晶体悬韧带更脆弱，角膜内皮易损伤，使白内障超声乳化手术风险增大[9]。

角膜微切口白内障超声乳化联合人工晶体植入治疗青光眼术后复杂白内障具有损伤小、并发症少、恢复快的特点。术中需注意：（1）保护功能性滤过泡，手术切口位置选择避开滤过泡作偏颞侧角膜2.2 mm隧道切口，隧道宜偏长，以便于操作和视野的暴露。这种切口具有刺激小、闭合快、术后散光小、反应轻等优点[10]，同时有效保护了滤过泡，术前及术后的眼压均保持正常；（2）小瞳孔及虹膜后粘连者的处理，应边注入粘弹剂边钝性分离粘连，用囊膜剪剪去瞳孔区机化膜，尽量扩大瞳孔[11]；（3）术眼前房偏浅，瞳孔小，虹膜粘连，术中眼前段操作空间狭小，术中可适当提高灌注瓶，尽量加深前房。同时这类患者的后房压力高，手术过程中容易引起前房深度的变化，而损伤后囊膜，手术中应注意维持稳定的前房深度；（4）超声能量不宜太高，超乳头取侧位，不直接对着角膜进行超声乳化，尽量减少超声能量对角膜内皮的损伤；（5）没有虹膜拉钩的情况下要善于使用 Chopper，进行劈核处理，利用Chopper推开虹膜，避免吸住虹膜，也为手术提供了更大的操作空间，超乳时，用Chopper固定核使核绕中心转动，为超声乳化提供操作便利；（6）这类患者一般皮质较多，吸除皮质的时候利用Chopper推开虹膜，扩大视野，避免盲吸，吸除皮质需彻底，避免残留皮质堵塞滤过口而影响滤过泡功能；（7）术后可能出现前房反应，这与眼血-房水屏障功能破坏有关，炎症反应更重，恢复需要更长的时间，因此术后可根据病情适当延长类固醇激素和非激素类药物的时间[12-15]。Lindfield D等[13]的研究证实，睫状体光凝联合白内障超声乳化在降低患者眼压方面，优于白内障超声乳化加人工晶状体植入联合小梁切除术。这与本研究结果一致。微切口大小为 3.2 mm，不仅可以进行白内障超声乳化加人工晶状体植入的操作，还可将激光探头从切口置进行睫状体光凝，从而有效降低了手术创伤[16-17]。由于青光眼术后白内障多见核大、硬、有粘连等，术中操作困难，易损伤内皮，因此术中应着重注意保护角膜内皮，操作时必须尽量在囊袋内操作，注意保护囊袋及悬韧带。术中尽量吸干净皮质，以减轻术后炎症反应[18-20]。

综上所述，微切口超声乳化联合人工晶体植入手术治疗青光眼小梁切除术后并发性白内障效果良好，在提高视力的同时能维持眼压的稳定，患者满意度高[21-26]，值得临床推广。本研究也表明该手术术后患者的视力有不同程度的提高，术后并发症可控、可治，手术安全可行。但是由于本研究随访样本量较少，容易产生偏倚。且纳入样本范围局限，未进行多中心研究，对相关指标的研究也较为肤浅，下一步将扩大样本量，进一步细化入选指标，减少偏倚，以获得更为可靠的研究结果。

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（收稿日期：2017-01-17）