后路跨伤椎与经伤椎内固定治疗胸腰椎骨折疗效分析
2017-08-09王砚军刘铁军胡明恩
王砚军+刘铁军+胡明恩
【摘要】目的：分析跨伤椎内固定和经伤椎内固定治疗胸腰椎骨折的手术疗效。方法：胸腰椎骨折行后路椎弓根系统内固定术，按手术方法分为A组18例和B组14例。分别计算手术时间、术中出血量、测量椎体前缘高度比、 Cobb角。结果：所有椎弓根螺钉均顺利植入，螺钉长度及内固定稳定可靠。A组手术时间、术中出血量数据优于B组，有统计学意义（P<0.05）；术后两组椎体前缘高度比， Cobb角没有明显差别，无统计学意义（P>0.05）。结论：脊柱短节段后路跨伤椎与经伤椎椎弓根系统内固定在伤椎高度的重建、后凸畸形的矫正以及维持效果相近，而在围手术期手术时间、术中出血量、术后输血量跨伤椎内固定比经伤椎内固定更具优越性。
【关键词】跨伤椎内固定；经伤椎内固定；胸腰椎骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07-0-01
随着现代交通与工业发展，胸腰椎骨折发病率逐年增高，胸腰椎骨折通常有保守治疗和手术治疗两种方法，稳定的胸腰椎骨折适宜非手术治疗[1]，不稳定性胸腰椎骨折则需要手术治疗。临床上把胸腰椎骨折后脊柱不稳定理解为在生理负荷情况下不能够维持椎体之间的正常生理解剖关系，从而引起脊髓或神经根的机械性创伤和继发性损害，也会发展为功能障碍性畸形愈合或由于脊柱结构改变而导致的疼痛[2]。后路椎弓根钉内固定系统在胸腰椎骨折内固定治疗中得到广泛应用，经大量病例资料证实椎弓根钉内固定系统具有操作简单，固定牢固，椎管减压彻底，并发症少，是一种成熟的脊柱内固定系统。在对胸腰椎骨折进行椎弓根螺钉固定过程中，伤椎是否需要置钉存在一定争议。笔者对2011年1月至2014年1月本院收治的32例胸腰椎骨折患者采用经伤椎和跨伤椎内固定治疗进行分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：①患者经X射线、CT、MRI检查为胸腰椎骨折；②无手术禁忌症；③无需椎管减压；
排除标准：①年龄小于18岁或大于65岁；②严重骨质疏松；③术后影像学资料不完整
随机将32例患者分为A组和B组，A组18例，男15例，女3例，年龄27～61岁，平均（38.34±4.12）岁，损伤节段：T111例、T12，7例、L1，7例、L2，2例、L3，1例。；B组14例，男12例，女2例，年龄31～59岁，平均（37.45±3.85）岁，损伤节段：T111例、T12，6例、T1，6例、L2，1例。两组患者年龄、性别、损伤节段等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 跨伤椎置钉
全身麻醉，取俯卧位。手术全程在C型臂透视下进行，以伤椎棘突为中心，沿各棘突连线纵行切开，显露伤椎及其上下各1个椎体，按照Weinstein解剖定位法确定进钉点，在伤椎上下各一个椎体的两侧椎弓根，置入合适长度的4枚椎弓根螺钉，透视证实椎弓根螺钉位置、长度满意，安装连接棒，行椎间撑开复位并固定，安装横向连接杆。为避免伤椎撑开后会出现“空壳”改变，于伤椎椎弓根处用植入小颗粒骨，植骨来源使用同种异体辐照骨。术后常规放置引流管，于48小时内拔除。
1.2.2 经伤椎置钉
在跨伤椎置钉的基础上，同样方法在伤椎植入2枚椎弓根螺钉（共6枚）。
1.3 评定方法：计算术中出血量（ml）、出血时间（min），术后输血量（ml）、椎体前缘高度比，Cobb角。
1.4 统计学方法
使用SPSS13.0进行数据处理。数据符合正态分布，各指标用（±s）描述，采用独立样本t检验和配对t检验。显著性水平a=0.05。
2.结果
所有椎弓根螺钉经C型臂透视位置良好，内固定稳定。术后两组均未出现椎弓根螺钉松动、断裂，未出现严重手术相关并发症。无患者出現脊髓神经症状等情况，B组术后有3例输血患者。
A组出血量（310.7±24.5）ml，手术时间（85.1±15.5）分钟，B组出血量（438.2±29.1）ml，手术时间（107.1±20.1）分钟，两组比较差异有统计学意义（P 3.讨论 胸腰段骨折发病率较高，属于多发性损伤。不稳定性胸腰段骨折多数需要手术内固定治疗。Roy.Camille等发明的经椎弓根镙钉固定技术在临床上已经得到广泛应用[3]。后路椎弓根镙钉同定因其特有的生物力学优势，应用指征广泛，从外伤引起的脊柱不稳，到脊柱肿瘤、感染和退变性疾病均可应用[4-8]。经大量病例资料证实后路钉棒内固定系统具有操作简单，固定牢固，椎管减压彻底，并发症少。 有文献报道经伤椎置钉可以避免平行四边形效应，6枚螺钉固定比4钉稳定性好，能最大限度地减少术后伤椎高度丢失，但伤椎置钉也有一些缺陷[9]：伤椎螺钉挤压椎弓根及椎体后份骨折块，可能加重椎管内骨块的移位而造成脊髓神经损伤；伤椎螺钉在椎体内向前移动可能造成骨块复位丢失或前方软组织损伤；伤椎螺钉延长了手术时间，增加了出血和感染机会；椎弓根骨折拧入螺钉容易偏离方向，可能进入椎管或锥体外而造成神经血管损伤；由于伤椎关节突及其附近的骨折，可能造成椎弓根入钉点的判断困难或进钉失败。 跨伤椎置钉存是否存在平行四边形效应，正确植入椎弓根螺钉可以有效避免平行四边形效应，增加稳定性，椎弓根螺钉置钉方向应为上一个邻近椎置钉方向由后上向前下达椎体前缘中下三分之一交界处好，伤椎下方的置钉方向由后下向前上达椎体前缘中上三分之一交界处好，这样能活动较长的杠杆力臂，避免平行四边形效应，后柱骨折复位时应尽可能撑开，能最大程度复位骨折块和纠正后凸角[10]。术后正确佩戴支具，康复训练，对避免伤椎高度丢失、内固定失效起到非常重要的作用。尽管术后即刻伤椎恢复正常高度，但由于局部粉碎松质骨吸收而形成空化区域，这在合并骨疏松的患者尤其常见[11] ，若患者过早下地，此时内固定会承担很大应力，内固定容易产生疲劳，可能出现松动断裂，甚至椎高度进一步丢失[12] 。患者（尤其是骨质疏松）术后均应佩戴支具卧床8周，限制患者半卧或坐起，可自由翻身，2个月后开始坐轮椅或在人帮助下下地活动。支具使用约12周，卧床均在支具保护下逐渐活动，并维持支具保护10周左右。由于支具能限制患者前屈后伸，使应力始终通过脊柱的中柱向下传导，而不通过前柱传导，避免椎弓根螺钉过度承重，减少内固定疲劳断裂、松动发生率[13] 。而且支具保护可以分担伤椎受力及内固定系统受力，保护伤椎及内固定系统，在空化区新骨形成前和（或）骨折线消失前减少伤椎高度丢失及断钉断棒发生率。
综上所述，A组在手术时间、出血量、输血量等指标均要明显优于B组，差异有统计学意义（P
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