肌间沟臂丛神经阻滞复合静脉全麻在肩关节镜手术麻醉中的应用

曲智俊(北京积水潭医院，北京100035)



肌间沟臂丛神经阻滞复合静脉全麻在肩关节镜手术麻醉中的应用

曲智俊
(北京积水潭医院，北京100035)

目的 观察肌间沟臂丛神经阻滞复合静脉全麻在肩关节镜手术麻醉中的应用效果。方法 将60例肩关节镜手术患者随机分成观察组和对照组各30例，观察组采用肌间沟臂丛神经阻滞复合静脉全麻，对照组采用单纯静脉全麻。记录术中收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)、心率(HR)，术中需要干预血压的次数，灌洗液用量，手术医师对手术视野清晰度的评分。结果 观察组SBP、DBP和MBP的最高值均低于对照组，麻醉药物用量、术中需要干预血压的次数、灌洗液用量均少于对照组，手术医师对术野清晰度评分优于对照组。围手术期两组均未发生不良反应。结论 肩关节镜手术患者采取肌间沟臂丛神经阻滞复合静脉全麻更有利于术中控制性低血压的施行，能为手术提供更清晰的视野。

肩关节镜手术；肌间沟臂丛神经阻滞；静脉全麻

肩关节镜手术的麻醉极具挑战性，肩关节内部血运丰富，同时难以使用止血带，其特殊的沙滩椅体位使血压调控上下两难，过高手术区域出血过多，影响手术视野，过低易发生脑缺血缺氧损害[1]。因此肩关节镜手术中合理地控制性降压尤为重要。研究显示，肩关节镜手术患者平均动脉压降低20%～25%可明显降低手术期间的出血，并提供更清晰的视野[2]。有学者在肩关节镜全麻中使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等血管活性药物,以达到控制性降压的目的[3，4]。2015年8月～2016年2月，我们观察了肌间沟神经阻滞在肩关节镜手术中辅助控制性降压的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院行肩关节镜手术的患者60例(男33例、女27例),年龄33～56岁,其中骨折31例,骨关节炎16例,肌腱病变7例,肩袖撕裂6例。将患者随机分成观察组和对照组各30例，观察组男16例、女14例，年龄(46.1±13.7)岁，体质量指数23.4±5.2；对照组男17例、女13例，年龄(42.3±12.1)岁，体质量指数23.1±4.7。两组临床资料具有可比性。本研究获得了我院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 观察组采取肌间沟臂丛阻滞复合静脉全麻(ISB)，对照组采取全凭静脉全麻(TIVA)。患者术前禁饮食8 h，行健侧桡动脉穿刺监测有创动脉压，有创动脉压的对零标点固定于心脏水平，监测ECG、SPO2。观察组先行肌间沟臂丛神经阻滞，肌间沟神经阻滞的定位使用超声引导加神经刺激仪，局麻药使用0.4%的盐酸罗哌卡因。以针刺部位温度感消失、针刺痛感消失为阻滞有效。患者进入手术室后继续常规监测，同时监测脑电双频指数(BIS)。两组均给予丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg诱导并插管，插管成功后以丙泊酚1.5～4 μg/mL、瑞芬太尼1.5～8 μg/mL维持麻醉。容量控制通气保持呼吸末二氧化碳(PETCO2)30～40 mmHg，调节丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度，维持BIS在40～55。手术开始前即刻开始控制性降压，降压目标为基础值的30%。先采取单次给予芬太尼或提升异丙酚和瑞芬太尼泵注速度的方法加深麻醉，该方法失效后给予硝酸异山梨醇酯持续泵注。密切观察患者的不良反应，对HR<40次/min、HR<45次/min且伴有低血压、血压<60 mmHg超过3 min者给予阿托品和多巴胺进行纠正。术后患者送至恢复室等待苏醒和拔管，待患者自主意识清晰，能正常交流后送回病房。

1.3 观察指标 术中密切关注有创动脉压，记录收缩压、舒张压、平均动脉压的最高值和最低值；监测ECG，记录心率的最高值、最低值；记录术中用于灌洗的液体使用量、瑞芬太尼和异丙酚用量、需干预的高血压以及窦性心动过缓、低血压患者例数、手术时间，手术时间定义为插入肩关节镜到拔出肩关节镜的时间。手术结束后由手术医师对术野清晰度进行评价，1分为清晰，2分为尚可，3分为较差，4分为差。记录患者手术期间发生的不良反应，包括声音嘶哑、呼吸困难、Horner综合征等。

2 结果

2.1 两组术中血压比较 观察组术中收缩压、舒张压和平均动脉压的最高值均低于对照组(P均<0.05)，两组收缩压、舒张压和平均动脉压最低值比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组术中血压比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组术中心率比较 两组术中心率最高值、最低值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组术中心率比较(次

注：与对照组比较，P均>0.05。

2.3 两组麻醉药物用量、血压干预情况、手术时间、

灌洗液用量及术野清晰度评分比较 观察组瑞芬太尼和异丙酚的用量显著低于对照组，灌洗液用量显著少于对照组，手术医师对术野清晰度评分显著低于对照组(P均<0.05)，两组手术时间比较无统计学差异(P均>0.05)。见表3。观察组术中需要硝酸异山梨醇酯干预的高血压为6例，发生窦缓1例，低血压2例；对照组分别为19、1、1例；观察组需要干预的高血压少于对照组(P<0.05)，两组术中需要干预的低血压比较无统计学差异(P均>0.05)。

表3 两组麻醉药物用量、手术时间、灌洗液用量、术野清晰度评分比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 不良反应 两组围手术期间均未发生明显不良反应。

3 讨论

肩关节内部血运丰富，肩关节镜手术中控制性低血压的有效施行尤为重要，能减少关节内出血，为手术提供最佳视野。肌间沟臂丛神经阻滞能提供良好的镇痛，协同静脉全麻的低血压效应[5,6]。本研究显示，观察组收缩压、舒张压和平均动脉压的最高值均低于对照组，证明肌间沟臂丛神经阻滞提供了很好的协同降压作用，能有效控制性降压，从而减少肩关节内部出血，为手术提供便利。肩关节镜的一个重要并发症就是所谓的足球肩，指的是肩关节灌洗液大量进入关节外间隙，使局部水肿，这是一种恶性循环，溢出的水进入肩周组织产生疼痛刺激，使患者血压上升；同时水肿能导致局部静脉压升高，加重关节内出血；术者为得到清晰手术视野会调高灌洗水压泵压力，进一步加重灌洗液向关节外的溢出[7]。据文献报道，肩关节镜手术可导致锁骨上区域肿胀，甚至压迫气管。肌间沟臂丛神经阻滞提供的良好镇痛能有效阻断这一不良循环。

研究显示，神经阻滞复合全身麻醉可以明显降低应激反应，减少全麻药物用量[8～10]。本研究结果显示，观察组静脉全麻所用的丙泊酚和瑞芬太尼用量均明显低于对照组。观察组肌间沟神经阻滞局麻用药是0.4%的盐酸罗哌卡因，具有明显的镇痛和协助控制性降压的作用。关于罗哌卡因用于肌间沟神经阻滞复合静脉全麻的最佳浓度，目前尚无文献报道，有待进一步研究。

本研究中，尽管两组手术时间相同，但观察组灌洗液用量远少于对照组。其原因在于观察组手术中视野清晰度不够，手术医师频繁调高灌洗水压泵水压造成的。术后手术医师对视野清晰度的评价有一定的主观性，但是灌洗液的用量佐证了视野评价的结果。较低的灌洗水压和用量能减少患者肩关节部位的水肿，加快恢复，减少住院时间。但这一结果也受患者肩关节术前情况影响，因为术前肩关节内部的损伤和粘连程度影响着手术的难度和进程。

肌间沟臂丛神经阻滞复合全麻用于沙滩椅体位肩关节手术时应密切注意血流动力学变化，有证据表明，肌间沟臂丛复合全麻可以导致严重的低血压伴窦性心动过缓，继而导致脑缺血缺氧，其原理与Benzold Jarish反射密切相关[11～13]。本研究中观察组和对照组的心率比较无统计学差异，提示肌间沟臂丛神经阻滞对心率并无明显影响；但观察组需要处理的低血压患者多于对照组，虽然两者比较无统计学差异，但也提示我们行沙滩椅体位下的肩关节手术时应特别留意低血压和窦性心动过缓的情况，尤其是高龄患者，其脑血管自我调节能力较差[14,15]，术中应防范脑缺血缺氧损害发生，及时纠正心血管不良事件。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.024

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1002-266X(2017)26-0073-03

2017-03-01)