动脉瘤伴附壁血栓多层螺旋CT表现分析

李 曼，何万林，李相位，周 燚

(西藏自治区人民政府驻成都办事处医院放射科，四川 成都 610041)

动脉瘤伴附壁血栓多层螺旋CT表现分析

李 曼，何万林，李相位，周 燚

(西藏自治区人民政府驻成都办事处医院放射科，四川 成都 610041)

目的 探讨动脉瘤伴附壁血栓的多层螺旋CT(MSCT)表现。方法回顾性分析2013年7月至2016年11月本院23例动脉瘤伴附壁血栓患者的临床及影像资料，总结动脉瘤伴附壁血栓的MSCT表现。结果23例患者中21例位于腹主动脉，2例位于主动脉弓部。动脉瘤处管壁均出现多发钙化斑块，动脉瘤内侧壁形态不规则;增强扫描未见强化表现。结论通过附壁血栓的影像学表现，可以与其他血管性病变相鉴别。MSCT可作为诊断附壁血栓的首选影像检查方法。

主动脉瘤;附壁血栓;体层摄影技术

附壁血栓(intraluminal thromus，ILT)是动脉瘤常见伴发症，主要分布在肾下段腹主动脉。基本病理改变是血液内血细胞、血小板、纤维蛋白和细胞碎片的纤维结构等成分在瘤壁的沉积。ILT对动脉瘤壁的有利和不利作用共同存在。ILT的厚度、密度及瘤壁形态可判断主动脉瘤先兆破裂。患者的生存率取决于迅速的诊断和及时的治疗。多层螺旋CT(MSCT)可以清楚显示ILT的情况，对本病有非常重要的价值。本文回顾性分析动脉瘤患者ILT的CT表现，旨在提高其诊断准确率，为临床选择正确的治疗方案提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2013年7月至2016年11月收治23例动脉瘤伴ILT患者，男19例，女4例，年龄60～92岁，平均年龄84岁。临床表现为胸痛、腹痛或检查中意外发现。

1.2 检查方法扫描设备为日本东芝Aquilion16排多层螺旋CT，对比剂为德国先灵公司生产的非离子型含碘对比剂碘海醇(100 ml:30 g)。在患者右侧肘正中静脉留置20 g套管针，使用双筒高压注射器，以4～5 ml/s流率注入对比剂60～70 ml，完毕后以5 ml/s流率注入30 ml生理盐水。使用对比剂跟踪技术，胸主动脉成像感兴趣区位于降主动脉，触发阈值为150 hU，扫描范围为胸廓入口至膈下2 cm。腹主动脉成像感兴趣区位于腹主动脉，触发阈值为110 hU，扫描范围为胸廓入口至腹股沟区。扫描参数:螺旋扫描，管电压120 kV，图像重建矩阵为512×512。

1.3 图像处理及分析使用Aquilion工作站提供的分析软件进行图像重组和分析，主要处理方法包括多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)及容积再现重组(VR)。

2 结果

23例患者中2例位于主动脉弓部，21例位于腹主动脉，累及双侧髂总动脉7例，单纯累及右侧髂总动脉3例，单纯累及左侧髂总动脉2例(图1，图2)。女性患者动脉瘤瘤体稍有扭曲，血栓厚度较薄(图3)。ILTCT表现为动脉瘤壁不均匀增厚，内壁多不规则，平扫呈低密度，增强扫描示增厚的瘤壁无强化，常伴有钙化斑块，位于ILT的外侧(图4)。当CT平扫示ILT内出现边界模糊的稍高密度影，瘤外壁不光滑，紧贴椎体前缘，外壁钙化斑块连续性中断且向内移位，上述征象提示动脉瘤急性或先兆破裂［1，2］，本组 1 例出现此征象(图 5)。1 例 ILT 发生于主动脉弓的患者可见内膜钙化斑块(图6)。

3 讨论

ILT是血液内血细胞、血小板、纤维蛋白和细胞碎片的纤维结构等成分在瘤壁的沉积，是血管内血流动力学的改变、血液粘滞度的增高和血管内皮的损伤等综合作用的结果。临床表现常无症状，多数患者体检或无意中发现腹部肿块或搏动性包块;有症状者表现为胸痛或腹痛，呈移动性。本组病例中有5例表现为胸痛或腹痛，其余因其他检查无意中发现。

图1 MIP图像 病变累及腹主动脉下段及双侧髂总动脉;图2 VR图像 病变累及腹主动脉下段及双侧髂总动脉、髂内动脉，伴双侧髂内动脉闭塞;图3 女性冠状位重组图像 腹主动脉下段动脉瘤，瘤体稍扭曲，血栓厚度较薄;图4 冠状位重组图像 右侧髂总动脉管腔形态不规则，管壁外侧见钙化斑块，无强化表现;图5 横断面CT增强图像 右侧髂总动脉瘤附壁血栓内出现边界模糊的稍高密度影，瘤外壁不光滑，紧贴椎体前缘，外壁钙化斑块连续性中断且向内移位;图6 横断面CT增强图像 主动脉弓部动脉瘤附壁血栓内壁可见钙化斑块。

男性ILT发病率高于女性，本研究中男性占82.6%。Yasuhara等［3］认为主要原因是性激素的作用结果，女性血液粘滞度较小，不易形成ILT。从形态上讲，ILT形成与动脉瘤瘤体偏离中线的曲度程度有关［4］。一般女性动脉瘤扭曲程度较男性严重，瘤体内血流呈螺旋状，血流在靠近瘤壁部位为层流其速度较快，不易形成ILT。除了性别因素外，年龄、血压也影响ILT形成。本组年龄均为60岁以上，平均年龄为84岁，均患有高血压。本组资料表明，高龄、高血压动脉瘤患者易形成ILT。与左尚维等［5］研究一致。

本组ILT多数位于腹主动脉，并容易累及髂动脉。与Flohr等［6］研究一致。其原因为主动脉壁内负载成分的主要结构是弹力板层，腹主动脉内的弹力板层数量明显低于胸段主动脉，而肾下段腹主动脉仅有28个板层单元。除此之外，主动脉在跨过膈肌进入腹部后，胶原含量逐渐增多，而弹力蛋白逐渐减少［7］。本组病例中21例位于肾下段腹主动脉，16例累及单侧或双侧髂动脉。

ILT应与主动脉壁内血肿、主动脉夹层、大动脉炎、主动脉粥样硬化鉴别:①主动脉壁内血肿临床症状是急性主动脉夹层综合征的一种，以疼痛为首发症状，起病时疼痛最剧烈，位置位于中线附近，可放射到其他部位。主动脉壁内血肿范围常较广泛，CT表现为主动脉壁呈“新月形”或环形增厚，内壁规则。急性壁内血肿平扫呈高密度。壁内血肿的间接征象有钙化斑块内移、穿透性溃疡、内膜渗漏等，钙化斑块内移表现为增厚的低密度主动脉壁内侧见斑块状、结节状高密度影;穿透性溃疡表现为增厚的低密度主动脉壁内有对比剂充盈的龛影，好发于主动脉弓及降主动脉;内膜渗漏表现为临近真腔处增厚的低密度主动脉壁内细线样或点片状不规则形强化区。国内外研究等［8，9］均认为如果影像上显示壁内钙化内移，则应考虑壁内血肿。本研究发现ILT也可出现内膜钙化征象，只是仅出现在主动脉弓部，位于肾下型的腹主动脉瘤未见此征象。壁内血肿有急性胸背痛时，积极治疗后病变可缩小或吸收消失，而ILT无此特点。②近年来，有研究将主动脉夹层归入急性主动脉综合征［10］。典型主动脉夹层与主动脉壁内血肿临床症状相似。国外研究报道血浆D-二聚体浓度筛查可作为急性主动脉夹层的排查指标，其敏感性及阴性预测值几乎达到 100%［11～13］。而主动脉壁内血肿的患者D-二聚体浓度筛查结果可能在正常范围［14］。主动脉夹层常累及升主动脉近端和左锁骨下动脉开口远端降主动脉［15］。CT表现为沿主动脉长轴螺旋剥离，真假双腔形成，可见破口及内膜撕裂片，而附壁血栓内膜完整，与动脉腔无交通。ILT与主动脉夹层假腔内有大量血栓形成者相鉴别时有无破口是鉴别的关键。③大动脉炎多见于年轻女性，常累及主动脉弓部及其近端分支，多呈节段性，管壁多为均匀性增厚，管腔狭窄程度较严重甚至闭塞，急性期增强扫描管壁有强化，而ILT多见于老年人，肾下型多见，壁无强化。④主动脉粥样硬化所致增厚管壁内缘多不光整，厚度一般＜5 mm，而ILT管壁较厚。

ILT对动脉瘤的作用目前存在争议。一方面ILT影响瘤壁血液养分的供给，加重瘤壁结构的破坏，增加瘤壁炎症的发生，同时血栓的形成进一步加重湍流，造成血管壁受力不均，加重动脉瘤的发展。而另一方面ILT可以使瘤体部位的应力下降，增加了瘤壁的安全性［16，17］。上述两种因素共同存在，但多数学者趋向于以不利因素为主。另外张昀等［18］研究发现，合伴ILT的动脉瘤患者更易发生慢性弥漫性血管内凝血，因此，对此类患者应密切监视其凝血指标，警惕弥漫性血管内凝血的发生，并及时纠正凝血异常。

在动脉瘤的治疗上，血管腔内隔绝术以其创伤小、恢复快、死亡率低等特点被广泛接受并开展。近端瘤颈有ILT是动脉瘤腔内治疗的禁忌症之一。由于腔内隔绝术为一种非直视手术，因此运用MSCT对ILT的检出对临床判断患者是否应进行手术非常重要。目前MSCT是ILT的首选检查方法，其特点包括快速、无创、准确、直观等。结合相关后处理技术，可以清晰显示瘤腔内ILT形成情况。

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MSCT performance analysis in aneurysms with mural thrombus

LI Man，HE Wan-lin，LI Xiangwei，ZHOU Yi (Department of Radiology，Chengdu Office Hospital，Tibet Autonomous Region People's Government，Chengdu 610041，China)

Objective To investigate the features of CT imaging findings of aneurysms with mural thrombus．MethodsThe data of 23 patients with aneurysms with mural thrombus between July 2013 and November 2016 were retrospectively analyzed．All cases underwent plain CT and enhanced CT scan examinations．ResultsAmong the 23 patients，aneurysms in 21 cases were located at the abdominal aorta and 2 cases at the thoracic aorta．There were multiple calcifications in the vascular wall and the composition of the inside wall was irregular．There was not enhancement．ConclusionIntraluminal thrombus can be identified by analysis of features of imaging findings．The CT imaging is the first choice of imaging method to diagnose intraluminal thrombus．

Aneurysms;Intraluminal thrombus;CT

R814.42

A

1672-6170(2017)04-0206-03

2017-03-13;

2017-05-24)