胸腔镜与常规手术治疗多发性肋骨骨折并肺撕裂伤的临床对照研究

向 毅，杨 泉，郭小川，吉洛哈古，郑 君，何明学，杜成华

(1．四川省第四人民医院胸外科，四川 成都 610016;2．四川喜德县人民医院，四川 喜德 616750;3．四川省达州市中心医院，四川 达州 635000)

胸腔镜与常规手术治疗多发性肋骨骨折并肺撕裂伤的临床对照研究

向 毅1，杨 泉1，郭小川1，吉洛哈古2，郑 君3，何明学3，杜成华3

(1．四川省第四人民医院胸外科，四川 成都 610016;2．四川喜德县人民医院，四川 喜德 616750;3．四川省达州市中心医院，四川 达州 635000)

目的 比较胸腔镜与常规手术治疗多发肋骨骨折并肺撕裂伤的临床效果。方法回顾性分析多发肋骨骨折并肺撕裂伤患者43例，其中25例行电视胸腔镜手术(VATS组)，18例行常规手术治疗(常规手术组)，比较两组临床疗效。结果VATS组手术时间、术后呼吸机辅助时间、ICU监护时间、胸引管放置时间以及住院时间均明显短于常规手术组，术后并发症发生率及复查满意率均优于常规手术组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论胸腔镜手术治疗多发肋骨骨折并肺撕裂伤临床效果较满意，患者手术时间短、恢复快、并发症少，值得临床推广应用。

多发肋骨骨折;肺撕裂伤;胸腔镜

多发肋骨骨折是临床常见胸部外伤，易合并肺撕裂［1］。2007年10月至2016年11月笔者共收治43例多发肋骨骨折并肺撕裂伤、且不合并气管支气管断裂、心脏及大血管损伤的患者，分别采用电视胸腔镜和常规手术治疗，比较两种方法的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组多发肋骨骨折并肺撕裂伤患者43例，均经X射线片或CT检查结果确诊为多发肋骨骨折并肺撕裂伤，其中男32例，女11例，年龄15～49岁［(29.2±5.4)岁］，合并颅脑损伤 5例，腹部损伤6例，四肢骨折9例。根据手术方式不同将患者分为电子胸腔镜组(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)25例和常规手术组18例，两组年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均知情同意并签署同意书。

1.2 治疗方法①VATS组:采用电视胸腔镜下手术治疗肋骨骨折并肺撕裂伤。患者行双腔气管插管全身麻醉(必要时麻醉前行患侧胸腔闭式引流)，侧卧位，常规选取腋中线第8肋间为观察孔，腋前线第4肋间为操作孔，行胸腔探查、肋间血管或胸廓内血管外科止血、肺撕裂伤Flex 60或切割缝合器(强生公司)处置，胸腔镜下进一步了解胸壁多发肋骨骨折部位，根据腔镜探查所见胸壁损伤情况(如肋骨骨折断端突入胸腔、骨折区壁层胸膜外血肿)设计切口位置(切口可暴露邻近数根肋骨骨折)，以镍钛记忆合金或可吸收肋骨钉行肋骨内固定［2，3］。②常规手术组:患者气管插管全身麻醉，侧卧位，常规行后胸外侧切口经第5肋间入胸，长约6～8 cm(必要时根据术前胸部CT及三维重建或X射线片检查，于骨折断端中心处加做切口)，行胸腔探查、肋间血管或胸廓内血管外科止血、肺撕裂伤修补，解剖复位骨折断端，以镍钛记忆合金或可吸收肋骨钉行肋骨内固定［4，5］。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察项目记录两组患者的手术时间、术中出血量、肺叶修补或切缝器处置数、肋间血管或胸廓内血管行外科止血数、内固定肋骨数、术后呼吸机辅助时间、ICU监护时间、胸引管放置时间、并发症发生率、住院时间、术后3月胸片复查满意率。

1.4 统计学方法应用SPSS 12.0统计学软件进行数据处理。计数资料以率表示，采用卡方检验;计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较VATS组手术时间明显短于常规手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术中出血量、肺撕裂伤修补处数(或切缝器处置数)、肋间血管或胸廓内血管行外科止血处数、内固定肋骨数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况比较

2.2 两组患者术后情况比较VATS组术后呼吸机辅助时间、ICU监护时间、胸引管放置时间以及住院时间均明显短于常规手术组;术后并发症发生率及复查满意率优于常规手术组，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后情况比较

3 讨论

肋骨骨折是常见的胸部损伤类型之一，占胸部损伤的50%以上，Park等报道其主要致伤原因包括交通伤、坠落伤以及钝器伤等，且常合并头部、腹部及四肢外伤，与本组患者结果一致［6］。多发肋骨骨折合并血、气胸，如出现呼吸、循环系统衰竭，可危及患者生命［7］。错位的骨折断端易对肋间神经、血管造成损伤，多根多处肋骨骨折则会出现浮动胸壁、反常呼吸，以及保守治疗有致胸廓畸形、塌陷的可能。

越来越多的外科医师选择予以积极的外科治疗多发肋骨骨折并肺撕裂伤，近年来我们本着诊治一体化的策略，对此类患者及时进行手术探查、肋骨骨折内固定，减轻患者病痛、缩短患者病程;而且及早的胸腔探查对于明确胸部伤情，进一步明确或除外气管、支气管断裂、心脏及大血管外伤亦大有裨益。

但常规剖胸探查手术具有创伤大、恢复慢等局限性，为开展系统性研究，我们回顾诊治的胸腔镜及常规手术治疗患者的临床数据。研究结果表明，VATS组手术时间、术后呼吸机辅助时间、ICU监护时间、胸引管放置时间以及住院时间均明显短于常规手术组(P＜0.05)。随着微创理念的树立以及胸腔镜技术的广泛应用，胸腔镜较之常规手术明显减少了对肋间血管、神经及胸膜产生的医源性损伤，对骨折部位及周围组织具有较好的保护作用［8］。故我们认为，外科医师应用胸腔镜治疗多发肋骨骨折并肺撕裂伤，在探明病情的同时减少了胸部损伤，缩短了手术时间、减少了胸引管放置及住院时间等。

本文结果显示两组患者术中肋间血管或胸廓内血管外科止血处置数、肺撕裂伤修补或切缝器处置数、肋骨骨折内固定数的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。但两组术后1周肺不张、肺部感染、胸腔积液等并发症发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。故我们认为此类并发症在大多年轻患者虽能较快恢复，但却显著延长了住院时间、增加了治疗费用。而对于老年患者，此类并发症却有危及生命之虞［9］。

肋骨骨折内固定材料目前多采用镍钛记忆合金或可吸收肋骨钉，我们应用的经验是镍钛记忆合金肋骨钉良好组织相容性、符合人体对植入材料要求，简单方便、固定可靠，具有不伤及骨髓腔、术后骨折端不易旋转移位，利于早期翻身、拍背等优点;而可吸收肋骨钉虽具有在植入后8～10个月可自动分解，能够避免应力遮挡所导致的骨质疏松以及可避免患者日后MRI检查受限的优点，但其固定可靠性明显不及镍钛记忆合金骨钉;故我们认为应根据患者病情及肋骨骨折类型，两者结合使用、取长补短，以期获得较满意临床结果。

总之，胸腔镜手术治疗多发肋骨骨折并肺撕裂伤具有较好疗效和优势，能为术者提供清晰的术野、减少手术盲区，能准确定位骨折点，减少并发症发生，从而具有较高的复查满意率。部分患者手术结束时，可在麻醉师吸净气道分泌物、膨肺后，不常规安置胸腔闭式引流，避免术后引流管引起的疼痛、活动受限等。但对于胸腔探查术中发现大出血、气管支气管断裂等情况，我们认为则应根据术者经验、手术仪器配备情况等尽快选择或变更手术方式，避免因为追求微创而延误抢救治疗时机［10］。本组临床研究由于样本量较少、手术方式选择受患者知情同意限制、手术经验缺乏的影响，研究结果尚需进一步深入探讨。但我们相信，胸腔镜技术必将随着精准医学的发展在临床得到更广泛的应用。

［1］Chou YP，Kuo LC，Soo KM，et al．The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery avacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2014，46(1):107-111．

［2］郭小川，向毅．记忆合金内接骨板和可吸收肋骨钉在治疗多发肋骨骨折中的临床应用［J］西部医学，2013，25(8):1231-1236．

［3］任守阳，黄健，张晓飞，等．电视胸腔镜手术及常规手术治疗多发性肋骨骨折的对比分析［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2014，21(1):33-35．

［4］Nirula R，Mayberry JC．Rib fracture fixation:controversies and technical challenges［J］Ann Surg，2010，76(8):793-802．

［5］徐靖，许国安，方向明，等．微创肋骨内固定术治疗多发肋骨骨折［J］．中国微创外科杂志，2012，12(1):64-66．

［6］Park S．Clinical analysis for the correlation of intra-abdominal organ injury in the patients with rib fracture［J］．Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2012，45(4):246-250．

［7］Ke S，Duan H，Cai Y，et al．Thoracoscopy-assisted minimally invasive surgical stablilization of teh anterolateral flail chest using Nuss bars［J］．Ann Thorac Surg，2014，97(6):2179-2182．

［8］苟亚军，尹昌林，陈翔宇，等．胸腔镜手术与传统剖胸手术对多发肋骨骨折合并肺撕裂伤的急诊手术治疗比较分析［J］．重庆医学，2016，45(7):2614-2619．

［9］Zreik NH，Francis I，Ray A，et al．Blunt chest trauma:bony injury in the thorax［J］．Br J Hosp Med，2016，77(2):72-77．

［10］刘福升，徐建华，宫理达，等．电视胸腔镜联合肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折合并血胸36例［J］．中国微创外科杂志2015，15(4):336-338．

A controlled clinical trial of multiple rib fractures with lung lacerations by video-assisted thoracoscopic surgery and conventional surgery

XIANG Yi1，YANG Quan1，GUO Xiao-chuan1，JI Luohagu2，ZHENG Jun3，HE Ming-xue3，DU Cheng-hua3(1．Department of Thoracic Surgery，Sichuan Provincial Fourth People's Hospital，Chengdu 610016，China;2．Department of Surgery，Xide People's Hospital，Xide 616750，China;3．Department of Thoracic Surgery，Dazhou Central Hospital，Dazhou 635000，China)

YANG Quan

Objective To compare clinical outcomes between video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)and conventional surgery for the treatment of multiple rib fractures with hemothorax or pneumothorax．MethodsA total of 43 patients with multiple rib fractures with lung lacerations were retrospective analyzed．Of these patients，25 cases were treated with video-assisted thoracoscopic surgery(VATS group)，and another 18 cases were treated with conventional surgery(conventional surgery group)．The clinical outcome was compared between the two groups．ResultsThe operation time，duration of mechanical ventilation，ICU monitoring time and time of chest drainage tube placement as well as hospitalization time in the VATS group were significantly shorter than that in the conventional surgery group(P ＜ 0.05)．The complication rate and the rate of review of the satisfaction in the VATS group was better than those in the conventional surgery group(P＜0.05)．ConclusionThe VATS treatment of multiple rib fractures with lung lacerations can achieve a satisfactory clinical outcome with rapid postoperative recovery and less postoperative complications．

Multiple rib fractures;Lung lacerations;Video-assisted thoracoscopic surgery

R683.1

A

1672-6170(2017)04-0184-03

2017-03-08;

2017-04-10)

四川省科技厅科技支撑项目资助(编号:2015FZ0070)

杨 泉