快速康复外科理念在肝癌切除术围手术期护理中的应用

张 杨，袁清平，彭 慧

(四川省遂宁市中心医院手术室，四川 遂宁 629000)

快速康复外科理念在肝癌切除术围手术期护理中的应用

张 杨，袁清平，彭 慧

(四川省遂宁市中心医院手术室，四川 遂宁 629000)

目的 探讨快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念运用于肝癌切除术围手术期护理措施中的效果和安全性。方法2013年1月至2015年6月行肝脏切除术的肝癌患者共80例，按照手术时间分为对照组和观察组各40例。对照组采用一般围手术期护理模式，观察组采用FTS理念指导下的围手术期护理模式，比较两组患者的术中、术后情况，并发症发生率和血清学指标。结果对照组患者腹腔引流管拔除时间、术后下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、排便时间、住院天数和住院费用均高于观察组，发生肝功能损害人数多于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者手术方式、术中出血量、术中输血量、手术时间和肝门阻断时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组患者术后3 d的C反应蛋白、前蛋白和谷丙转氨酶比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论FTS理念运用于肝癌切除术围手术期护理中能有效改善患者的术后应激反应，减少术后不良反应，加快肝功能恢复，从而改善患者的预后。

快速康复外科;肝癌切除术;围手术期护理;预后

肝癌是目前我国最常见的恶性肿瘤之一，切除术是治疗的首选方法。在活体肝移植等技术发展下，肝脏占位性病变的切除术逐渐发展为微创性的精准切除［1］。快速康复外科(fast track surgery，FTS)是对患者采用有循证医学依据的围术期系列处理，优化术前、术中、术后护理措施，减低其生理及心理创伤，达到快速康复目的，FTS是近年来应用较为广泛的围手术期处理手段，在临床治疗中逐渐受到重视［2，3］。其主要内容包括术前健康宣教、良好的麻醉方法、术中精准操作和镇痛技术以减少应激反应和疼痛等，并在实行过程中结合患者的病情和身体状况制定合适的治疗方法［4，5］。本次研究探讨FTS理念运用于肝癌切除术围手术期护理中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2013年1月至2015年6月行肝脏切除术的肝癌患者共80例，均符合以下标准:①诊断为原发性肝癌;②年龄＜65岁;③两组患者手术为同一组医护人员;④肝功能Child-Pugh分级为B级或以上;⑤患者自动签署知情同意书。排除:①行联合脏器切除术患者;②术前存在其他严重的脏器疾病;③存留出现转移患者;④参与其他有影响的实验患者。按照手术时间分为对照组和观察组各40例。对照组男28例，女12例，年龄(45.02±8.25)岁，肿瘤直径:2～5 cm 7例、6～8 cm 24例、9～10 cm 9例;观察组男29例，女13例，年龄(42.05±10.25)岁，肿瘤直径:2～5 cm 9例、6～8 cm 25例、9～10 cm 6例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术前:患者术前1d由护理人员告知其和家属的手术方法和需要注意的事项，按照医嘱规定禁饮6 h，饮食8 h，手术前1d晚上护理人员让患者口服磷酸钠盐以做肠道准备，护理人员在术前留置胃管和尿管。术中:配合麻醉师进行气管内麻醉，在术中严密控制患者的生命体征，配合医生进行手术的完成。术后:进行液体补充，输入量为3000～3500 ml，采用镇痛泵进行镇痛。

1.2.2 观察组 ①术前:在患者入院时针对患者的基本情况和心理状态进行护理，护理人员向患者和家属进行讲解治疗的流程、手术方法和配合护理措施的重要性，针对患者的不良心理进行讲解安慰，以消除患者不良的心理反应，提高治疗的依从性。保证患者在术前足量合理的营养摄入，护理人员指导患者进行膳食调整。术前给予患者肠内营养剂，根据规定时间禁食禁饮，在特殊情况外不进行肠道准备，以防患者体液流失，不予以麻醉前用药，防止术后出现不良反应。②术中:采用气管和硬膜外麻醉的方式，在进行肝切除术时护理人员将中心静脉压控制在3～5 cmH2O，术中护理人员严密观测患者的生命体征，控制输液量和输液温度，观察患者的体温，将患者的体温控制在合理的范围内。如发现患者出现不良反应或镇痛效果不佳时配合麻醉师或医生进行处理。③术后:手术结束后护理人员协助患者回病房前拔出胃管，术后1～2d拔出尿管，术后3d拔除镇痛泵。在术后1d护理人员协助患者进行下床活动，并在之后逐渐增加活动次数和时间。护理人员给予患者进行少量的饮水，术后1d护理人员给予患者肠内营养粉剂30～50 ml，在第2 d逐渐加大剂量，并由流质饮食逐渐过度至半流质饮食，根据患者的情况及早进行正常饮食。

1.3 观察指标记录两组患者的术中情况(手术方式、术中出血量、术中输血量、手术时间和肝门阻断时间)、术后情况(腹腔引流管拔除时间、术后下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、排便时间、住院天数和住院费用)及术后并发症、术后1、3、6 d血清学指标。

1.4 随访采用电话或门诊随访的方法，随访内容为观察患者术后1月有无并发症和不良反应及再次入院的情况，护理人员指导患者进行后续治疗的方法。随访截止时间为2015年7月。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.00软件对数据进行统计学分析，计数资料以率表示，采用卡方检验;计量资料以均数±标准差表示，进行独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况两组患者手术方式、术中出血量、术中输血量、手术时间和肝门阻断时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者肝切除术中基本情况比较

2.2 术后情况对照组的腹腔引流管拔除时间、术后下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、排便时间、住院天数和住院费用均高于(多于)观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者肝切除术后情况比较

2.3 术后并发症对照组术后出现腹腔积液2例、 胸腔积液1例，肺部感染和切口感染为4例和2例，出现肝功能损害为25例;观察组术后出现腹腔积液1例、胸腔积液2例，肺部感染和切口感染为5例和2例，出现肝功能损害为10例;两组患者出现腹腔积液、胸腔积液、肺部感染和切口感染人数对比无差异(P＞0.05)，出现肝功能损害患者对比具有统计学意义(χ2=11.429，P＜0.05)。

2.4 血清学指标两组患者术前C-反应蛋白(CRP)、前蛋白、总胆红素(TBIL)丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平差异无统计学意义(P＞0.05)，术后3天CRP、前蛋白和 ALT值差异统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

表3 两组患者肝切除术后血清学指标情况比较

3 讨论

3.1 FTS的应用手术切除是目前肝癌最根本的治疗方法，肝脏的血液运行丰富，因此手术后出血较多，是外科领域较为头痛的问题。精准肝切除是目前的主流方法而精准肝切除术的实现得益于术前充分准备，最大程度的减少出血和损伤等［6］。手术患者多合并多种术后的负面效应，负性情绪会增加手术风险，术后疼痛、手术应激、禁食等传统术后因素致患者并发症增多，影响康复。FTS为近年来围手术期的处理手段，其主要目的为促进患者的术后康复、加快肛门排气，减少手术住院时间和费用，而不影响长期疗效［7～9］。孙丽莉等［10］在腹腔镜下行肝部分切除术护理中采用FTS结果显示该理念运用与腹腔镜下肝部分切除围手术期护理中可有效改善患者的术后康复情况，并缩短住院时间、减少住院费用，降低术后并发症的发生率。俞静娴［11］等通过研究也证明了FTS理念指导围手术期护理措施在肝癌切除术中对促进疗效和患者康复具有十分重要的意义。

3.2 围手术期措施的运用FTS理念在围手术期护理中的优势在于:术前的健康宣教和心理护理能缓解患者的紧张情绪。本次研究结果中显示:在术前未留置胃管时，避免术后因胃管留置所引起的咽部不适和肺部感染的机会，缓解了患者的紧张不安心理状态。肝癌切除术前给予患者肠内营养剂，可有效的改善患者围手术期的营养状态，缩短住院时间，术后CRP及应激反应均低于对照组，从而避免了患者出现不良反应，这与张珍等的研究是一致的［12］。FTS的应用将中心静脉压控制在 3～5 cmH2O，严密观察术中的生命体征，及时处理不良反应，从而减少了术中的出血量，该项结果与Otsubo等［13］研究结果相似。手术过程中，密切检测和控制患者体温，从而避免低温引起的不良反应，加快恢复患者术后的肠胃功能。观察组的肛门排气时间少于对照组，由此可见术中的保温措施，术后早期下床活动和进食及术后1d进行营养粉剂的流质饮食是FTS理念的重要环节。观察组术后血浆前蛋白水平较对照组高，ALT恢复较对照组好，术后早期肠内营养改善了血清学指标，该项结果与首志雄［14］等研究结果相似。

综上所述，FTS理念运用于肝癌患者围手术期护理可以改善术后应激反应及减少术后并发症，改善血清学指标，缩短住院时间，促进患者健康，具有较好的应用前景。在临床护理中，FTS应结合患者的实际情况，于实践中不断进行完善优化，以便更好地提高医护质量。

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The application of fast track surgery theory to the perioperative nursing of hepatectomy for hepatocellular carcinoma

ZHANG Yang，YUAN Qing-ping，PENG Hui (The Operating Room，Suining Central Hospital，Suining 629000，Chins)

PENG Hui

Objective Purpose To explore the effect and safety of application of the theory of fast track surgery(FTS)to perioperative nursing care in hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma．MethodsEighty patients with the resection of liver cancer from January 2013 to June 2015 were randomly divided into observation or control groups，40 in each group．The control group used general perioperative nursing mode while the observation group used perioperative nursing mode under the guidance of FTS theory．The intraoperative and postoperative status，incidence of complications and serum indexes were compared between the two groups．Results The time of removal of the drainage tube，time of postoperative ambulation，anal exhaust time，eating time，defecation time，hospitalization days and hospitalization costs in the control group were longer，more or higher than those in the observation group(P＜0.05)．The incidence of liver function damage in control group was higher than that in the observation group．All differences were statistically significant(P ＜ 0.05)．However，there was no significant difference in the operation mode，the amount of blood loss during operation，the amount of blood transfusion，the time of operation and the time of the hepatic portal occlusion between the two groups(P＞0.05)．There was significant difference in the value of CRP，pre-protein and ALT between the two groups(P ＜ 0.05)．ConclusionFTS concept used in perioperative nursing of liver resection of patients with liver cancer can be effective in improving the postoperative stress response，reduce postoperative adverse reactions，and accelerate the recovery of patients with liver function as well as improve the patient's prognosis．

Fast track surgery;Resection of liver cancer;Perioperative nursing;Prognosis

R473.73

A

1672-6170(2017)04-0156-04

2016-12-08;

2017-03-14)

彭 慧