首剂抗生素给药时间对成人社区获得性肺炎早期临床疗效影响分析

鞠学贵，黄 贵，熊 波，周 晖，余 林，李万成，曾强林

(1．成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500;2．成都大学附属医院呼吸内科，四川 成都 610081)

首剂抗生素给药时间对成人社区获得性肺炎早期临床疗效影响分析

鞠学贵1，黄 贵2，熊 波2，周 晖2，余 林1，李万成1，曾强林2

(1．成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500;2．成都大学附属医院呼吸内科，四川 成都 610081)

目的 分析成人社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)早期临床稳定性的影响以及影响CAP早期临床稳定性的高危因素。方法回顾性分析成都市某三甲医院呼吸内科2012年12月至2014年12月的230例成人社区获得性肺炎病例资料，比较两组患者一般情况、临床特征、辅助检查分析不同首剂抗生素不同给药时间窗(time to first antibiotic dose，TFAD)对CAP早期临床稳定性的影响。结果参照PSI评分分析，TFAD、PSI是影响CAP早期临床疗效高危因素;参照CURB-65评分分析，TFAD、CURB-65是影响CAP早期临床疗效高危因素;参照非综合因素分析，TFAD、合并肝脏疾病是影响CAP早期临床疗效高危因素。结论TFAD是影响CAP患者早期临床稳定性的独立危险因素，CURB-65评分≥3分、PSI评分＞130分、合并肝脏疾病均是影响患者早期临床疗效的危险因素。

社区获得性肺炎;首剂抗生素给药时间窗;早期临床疗效

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外感染发病或在医院外获得而于住院48小时之内发病的肺实质或/和肺间质感染性炎症，也包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病、并排除医院获得性肺炎［1］。流行病学资料显示，CAP的防控形势均日益严峻，而抗生素早期、准确的选择，对治疗极为重要，及时应用抗生素治疗可降低重症CAP的病死率，缩短住院时间，国内外学者通过8、4、2小时等多个观察时间点探讨了首剂抗生素不同给药时间窗(time to first antibiotic dose，TFAD)的影响［2］。本研究在上述研究基础上，结合我国CAP患者对TFAD＜2小时的要求及临床实际情况，进一步以TFAD=1小时观察时间点，为前后不同时间窗给予首剂抗生素治疗对早期临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年12月至2014年12月成都大学附属医院呼吸科成人CAP患者。纳入标准:以《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》(中华医学会呼吸病学分会2006年修订版)为标准依据［3］。排除标准:①未成年患者，年龄＜18岁;②有证据提示胸部阴影由肺结核、肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等其他疾病;③院内获得性肺炎;④过去60天接受免疫抑制剂治疗、化疗、放疗，以及使用相当于强的松20 mg的激素治疗超过7天，AIDS感染者;⑤病程大于等于14天，住院时间少于3天;⑥妊娠期和哺乳期妇女;⑦由精神类疾病及智力低下影响精神状态评估;⑧本次发病院前已使用抗生素治疗。

1.2 TFAD的确定患者入院时间点确定为医院电子病历系统确定的患者收治时间点，TFAD选择参考国外Bruns等［4］给药时间确定为医师下达医嘱后护士对医嘱执行时间为准，TFAD确定为:(首剂抗生素给药时间点－电子病历生成的患者入院时间点)。依据首剂抗生素的给药时间将患者分为研究组(＜1小时内给药)及治疗组(≥1小时给药)。

1.3 病例资料收集

1.3.1 病例资料主要内容 通过医院电子化信息管理系统搜集患者人口统计学信息，临床症状、体征、检验及检查结果。

1.3.2 临床稳定标准 患者治疗后72 h肺炎临床稳定性评估依据美国胸科协会颁布的2007肺炎治疗指南:①体温≤37.8℃;②心率＜100次/分;③呼吸频率＜24次/分;④收缩压≥ 90 mmHg;⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60 mmHg;⑥能口服进食;⑦精神状态正常。

1.3.3 早期临床疗效的判断方法 早期临床疗效成功:通过收集入院72小时评估的资料，对患者稳定性进行评估，能够满足临床稳定指标的任何一个标准，认为临床治疗成功。

1.4 统计学方法使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。采用非条件Logistic逐步回归对影响早期疗效的高危因素进行多因素分析。检验水准设定为0.05。

2 结果

2.1 一般资料共收集CAP患者230例，男156例，女74例;年龄 18～95岁［(69.07±17.42)岁］，吸烟患者107例(46.32%);至少伴有一种合并症患者96例(41.7%)，其中肿瘤患者5例(2.2%)，脑血管疾病 24例(10.4%)，充血性心力衰竭 41例(17.8%)，急慢性肾病33例，急慢性肝病12例，糖尿病31例，高血压72例，食管、胃十二指肠疾病45例。根据感染发生在单肺与双肺进行划分，其中单肺感染91例(39.6%)，双肺感染139例(60.4%);根据发生肺叶的多少进行划分，一个肺叶感染65例(28.5%)，两个肺叶感染66例(28.9%)，三叶以上的肺叶感染97例(42.5%);并发胸腔积液55例(23.9%)。

2.2 CAP患者早期临床疗效的Logistic回归分析将PSI、CURB-65综合评分、非综合因素(年龄＞65岁、合并肝脏疾病、呼吸频率、尿素、pH、TFAD)与林可、克林霉素类设为自变量，早期临床疗效设为因变量，进行Logistic回归分析。参照PSI评分进行分析见表1;参照CURB-65评分进行分析见表2;参照非综合因素进行分析见表3。

表1 影响早期临床疗效的Logistic回归分析(参照PSI综合评分)

表2 影响早期临床疗效的Logistic回归分析(参照CURB-65综合评分)

表3 影响早期临床疗效的Logistic回归分析(参照非综合因素)

3 讨论

目前国外许多指南并没有指出在一个特定的时间窗使用抗生素，而仅仅建议CAP在急诊科就使用，这进一步提示CAP患者首剂抗生素的时间应尽可能的缩短。本研究旨在进一步探讨首剂抗生素不同给药时间窗对患者早期临床疗效的影响。邓美玉等［5］发现TFAD＜4 h组住院时间短于TFAD＞4 h组，并且可以降低患者病死率，及时应用抗生素治疗可降低重症CAP的病死率，缩短住院时间。Metersky等［6］则建议TFAD控制在4小时对患者是必要，而且不至于影响患者的正确的诊断。Ziss等［7］发现，在4小时内给予抗生素可以降低住院时间;由于我国临床治疗建议TFAD时间在2小时内完成，本研究临床研究所搜集病历资料初步分析亦显示，除极少数特殊情况特殊患者，我院大多数患者TFAD均确定在2小时，而上述多个研究观察点均＞2小时，因此8、6、4、2小时等观察点在临床实际应用中对我国CAP患者的指导意义存在客观上的局限性，基于此，本研究在上述研究基础上，结合我国CAP患者对TFAD＜2小时的要求及临床实际情况，进一步以TFAD=1小时观察时间点，为前后不同时间窗给予首剂抗生素治疗对早期临床疗效的影响，通过Logistic回归分析，排除不同病情程度的影响及其他可疑影响因素，＜1小时接受抗生素治疗与≥1小时后比较，增加早期临床疗效成功率，降低早期临床疗效失败率。根据本研究，结合国内外其它研究可以初步认为，首剂抗生素给药在一定时间窗内(如1小时)可能会改善CAP患者治疗后临床稳定性。

CURB65及PSI评分是肺炎严重程度重要评分指标［8，9］，有助于患者临床治疗的评估，本研究采用相应指标，操作简便，适合于临床使用［10］。在国内外研究针对TFAD给药时间窗确定在8、6、4小时的基础上，本研究在遵循我国指南规定TFAD2小时的基础上，进一步探讨了TFAD以1小时为观察点对成人社区获得性肺炎临床稳定的影响，得到了部分对成人CAP治疗TFAD时间点确定具有潜在临床意义的结论，但本研究为回顾性病例对照研究，纳入患者数量相对较少，受相关因素的影响，需通过前瞻性随机对照研究进一步证实。

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Assessment of early clinical effect of the time to first antibiotic dose on community-acquired pneumonia with logistic regression analysis

JU Xue-gui1，HUANG Gui2，XIONG Bo2，ZHOU Hui2，YU Lin1，LI Wan-cheng1，ZENG Qiang-lin2(1．Department of Respiratory Medicine，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，China;2．Department of Respiratory Medicine，Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu 610081，China)

ZENG Qiang-lin

Objective To analyze the effect of early clinical stability of adult community-acquired pneumonia(CAP)and high risk factors influencing early clinical stability．MethodsThe clinical data of 230 CAP patients between December 2012 and December 2014 at department of respiratory medicine in a grade Ⅲ-class-A hospital in Chengdu were retrospectively analyzed．The effects of general conditions，clinical features，auxiliary examinations and time to first antibiotic dose(TFAD)on early clinical stability of CAP were analyzed．ResultsBy referencing PSI score，TFAD and pneumonia severity index(PSI)were high risk factors influencing early clinical efficiency．By referencing CURB-65 scores，TFAD and CURB-65 were high risk factors influencing early clinical efficiency．By the comprehensive factor analysis，TFAD and combined liver disease had significant effect on the early clinical efficiency．ConclusionTFAD is an independent risk factor influencing early clinical efficacy in patients with CAP．CURB-65 score ≥3 points，PSI score ＞130 points and combined liver disease are risk factors for early clinical efficiency in the treatment of CAP．

Community-acquired pneumonia;Time to first antibiotic dose;Early clinical effect

R563.1

A

1672-6170(2017)04-0102-03

2016-12-30;

2017-03-24)

四川省卫生与计划生育委员会科研基金资助项目(编号:17PJ052，140001);成都大学青年基金自然科学类重点项目(编号:2015XJZ12，2015XJZ37);四川省教育厅科研基金资助项目(编号:16ZB0426)。

曾强林