手术精细化管理对改善前置胎盘剖宫产术不良结局的效果分析

徐雁飞，聂敦利，齐小雪，杨媛媛

(成都市第一人民医院妇产科，四川 成都 610041)

手术精细化管理对改善前置胎盘剖宫产术不良结局的效果分析

徐雁飞，聂敦利，齐小雪，杨媛媛

(成都市第一人民医院妇产科，四川 成都 610041)

目的 探讨手术精细化管理措施对改善前置胎盘剖宫术不良结局的效果。方法选择前置胎盘剖宫产术患者235例，将2011～2014年未实施精细化管理的122例作为对照组，2015～2016年实施精细化管理后的113例作为观察组，比较两组患者的术中出血量和子宫切除率情况。结果观察组剖宫产术术中出血量低于对照组(P＜0.01);观察组子宫切除率较对照组有所降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。结论充分的术前准备及评估、术中完善的抢救流程、积极有效的止血措施，对减少前置胎盘剖宫术术中出血量具有显著效果。

手术精细化管理;前置胎盘;产后出血;子宫切除

前置胎盘是引起妊娠晚期出血的主要原因之一，也是引起产时、产后出血的重要原因，在妊娠晚期、产时、产后可能发生突然大出血，危及母儿生命安全，若各种止血方法不能奏效时，需尽快切除子宫以挽救产妇生命。但子宫切除后将丧失生育能力，极大地伤害产妇的身心健康。手术技术的提高，充分的术前评估及准备可以降低术中出血量及子宫切除率。本文探讨手术精细化管理对改善前置胎盘剖宫产术不良结局的影响，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年1月至2016年12月我院产科收治的前置胎盘剖宫产分娩患者共235例，其中2011年1月～2014年12月未实施精细化管理的122例作为对照组，2015年1月至2016年12月实施手术精细化管理后的113例患者作为观察组，两组前置胎盘剖宫产分娩患者的年龄、妊娠次数、分娩次数、妊娠周数、瘢痕子宫、凶险型前置胎盘及胎盘位于前壁的比率等方面比较差异无统计学意义(P＞ 0.05)，见表1。

1.2 方法我科2015年以前未实行手术精细化管理，术前常规进行彩色多普勒超声检查，术中止血措施不完善，只是依照主刀医师经验选取部分止血方案。2015年开始实行手术精细化管理，完善前置胎盘患者的术前评估和术前准备，完善术中止血措施，制定危急抢救流程。具体做法如下:

1.2.1 术前评估 术前常规行彩色多普勒超声，明确前置胎盘类型、胎盘附着部位以及前置胎盘是否合并胎盘植入，以便做好充分手术准备。如果彩色多谱勒超声提示胎盘植入者，或术前诊断为凶险型前置胎盘者，需进一步行核磁共振检查，以进一步明确是否有胎盘植入及植入程度。

1.2.2 术前准备 根据前置胎盘类型、胎盘附着部位、是否为凶险性前置胎盘以及是否合并胎盘植入等情况，选择子宫切口，做好几套手术预案。术前准备充足血源及冷沉淀、纤维蛋白原等血液制品。预估大出血风险高者，术前请麻醉科会诊，做好麻醉科抢救准备。选择人员充足的时间进行手术，安排两名副主任及以上级别的医师担任主刀及一助，选择经验丰富的麻醉医生，安排有经验的儿科医生在场;预估大出血风险高者，还需三线主任医师或产科主任到场，一旦出现危急情况立即启动产科急救流程，组织多科联合抢救。术前向孕妇及家属充分告知大出血风险及必要时为挽救生命切除子宫的可能性，取得孕妇及家属的理解。

表1 两组一般情况比较

1.2.3 手术技巧及抢救流程 术前建立足够的静脉通道，预估大出血风险高者，请麻醉医生行颈内静脉置管、桡动脉置管以利监测及补液。选择子宫切口尽可能避开胎盘。胎儿娩出后，若出血不多，可先不急于注射缩宫素，按摩子宫，等待胎盘自然剥离，以免胎盘剥离不全增加出血;若胎儿娩出后出血多，立即加强子宫收缩处理，同时迅速人工剥离胎盘。如遇胎盘部分粘连或植入，立即钳夹胎盘，部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层。胎盘剥离面有活动性出血者，可用多种方式缝合控制出血。出血多者，必要时止血带环扎子宫下段，以减少出血量，仍出血多，需结扎子宫动脉上行支。经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断行子宫切除术。加强手术中、手术后的生命体征和化验检查监测，及时输血、扩容，出血多者术后转ICU监护治疗。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计量资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况2015年1月至2016年12月观察组瘢痕子宫28例(24.8%)，凶险型前置胎盘15例(13.3%);2011年1月至2014年12月11年对照组中瘢痕子宫25例(20.5%)，凶险型前置胎盘15例(12.3%)。2011～2016年前置胎盘剖宫产术患者数量见表2。

表2 2011～2016年前置胎盘剖宫产术患者数量 (n)

2.2 术中出血及子宫切除情况比较观察组剖宫产术术中出血量200～5000 ml，对照组400～8300 ml，观察组术中出血量明显低于对照组(P＜0.01);子宫切除率较2015年之前有所降低，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术中出血及子宫切除情况比较

2.3 子宫切除病例两组子宫切除病例情况见表4。

表4 两组子宫切除情况 (n)

3 讨论

3.1 前置胎盘的发生Rosenberg等［1］报道前置胎盘发病率约为 0.28%～1.50%，并有增加趋势。随着我国计划生育政策继续调整，由单独二胎政策的实施转向为全面放开二胎政策，有多次宫腔操作史的孕妇及瘢痕子宫再生育孕妇将会持续增加，这将导致患前置胎盘的孕妇日益增加。本文统计可见，2011年1月～2014年1 2月我院前置胎盘剖宫产分娩患者122例，而2015年1月～2016年1 2月该数据已达113例，最近2年前置胎盘剖宫产分娩患者已与前4年相应患者数量总和相当，说明近2年间我院前置胎盘的发生呈明显增加趋势。

3.2 手术精细化管理改善临床不良结局前置胎盘特别是瘢痕子宫的凶险型前置胎盘，容易导致严重休克、弥散性血管内凝血(DIC)，必要时需切除子宫以挽救产妇生命，处理不当甚至可导致产妇死亡。手术精细化管理，通过完善前置胎盘患者的术前评估和术前准备，完善术中积极有效的止血措施，完善危急抢救流程，从而降低产后出血率及孕产妇死亡率。

英国皇家妇产科医师协会指出，孕 20周常规超声筛查时应该明确胎盘位置，如果孕20周时发现孕妇胎盘位置不正常应该进行影像学随访［2］。虽然超声检查是简单易行的检查手段，但也具有一定的局限性，它不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的深度。近年来核磁共振检查已用来诊断前置胎盘合并胎盘植入。胎盘植入核磁共振表现见文献［3］。因此，我院对前置胎盘孕妇术前常规行彩色多普勒超声，如果提示胎盘植入者，或术前诊断为凶险型前置胎盘者，需进一步行核磁共振检查，以明确是否有胎盘植入及植入程度，大大提高了诊断准确性，对于我们评估出血风险、做好手术预案及抢救准备具有重要意义。

前置胎盘患者常出现严重产前、产时及产后出血、继发休克、DIC等，需要输血、抢救，甚至子宫切除等急救措施，因此术前充分的准备及术中恰当的处理尤为重要。

改进手术技巧，完善术中积极有效的止血措施对改善手术结局至关重要。选择子宫切口要尽可能避开胎盘，不能避开则从子宫下段胎盘较薄处(或边缘处切入)，迅速推开胎盘，娩出胎儿。如见子宫下段血管屈曲怒张时，估计此处切入出血汹涌者，可选子宫体纵切口迅速娩出胎儿。胎儿娩出后，若出血不多，可先不急于注射缩宫素，按摩子宫，等待胎盘自然剥离，以免胎盘剥离不全增加出血;若胎儿娩出后出血多，立即宫壁注射缩宫素和卡前列素氨丁三醇，加强子宫收缩，同时迅速人工剥离胎盘。如遇胎盘部分粘连或植入，立即钳夹胎盘，部分植入者可行锲形切除后重新缝合肌层。但前置胎盘由于胎盘附着子宫下段甚至子宫颈处，此部位肌组织菲薄收缩力差，并且供应该处的血管较非孕时明显增粗，故出血常难以控制。可用可吸收线“8”字缝合创面止血，若效果不佳，立即在出血明显处从子宫外通过浆膜面行肌层U字形缝合，或多针排式缝合控制出血，缝合深度应足够深，不穿透宫腔粘膜即可。如宫颈管持续出血，血流上涌往往无法看清出血位置，且宫颈狭窄，从宫颈管内缝合操作困难，我们下推膀胱充分暴露宫颈后，从宫颈前方或后方亦通过浆膜面行肌层U字形缝合，或多针排式缝合控制出血，注意避免损伤临近脏器。出血多者，必要时止血带环扎子宫下段，以减少出血量，仍出血多，需结扎子宫动脉上行支。经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者，予宫腔填塞纱条，快速粗略缝合子宫切口后果断行子宫切除术。

3.3 子宫切除分析前置胎盘子宫切除发生率3.87%，2011年～2016年我院前置胎盘子宫切除发生率2.97%。瘢痕子宫再生育孕妇易出现产后大出血、胎盘植入、子宫切除等严重并发症［4］。近30年来胎盘因素已成为严重产后出血子宫切除的主要原因［5］。有研究发现，中央型前置胎盘孕妇子宫切除发生率明显高于其他类型［6］;产科急症子宫切除指征主要为胎盘植入(伴或不伴前置胎盘)［7］。本研究7例子宫切除的病例中，4例为瘢痕子宫，6例为中央型前置胎盘，3例为凶险型前置胎盘，7例全部为胎盘植入。胎盘因素所致出血有其特殊性，包括出血量大，出血迅速，保守治疗往往难以奏效。2015年以前因我科剖宫产术中止血手段较少，故前置胎盘剖宫产术术中出血量较多，并且4例子宫切除的病例术中出血量大，出血量 2500～8000 ml。2015年以后我科实行手术精细化管理，多种止血方法综合运用，前置胎盘剖宫产术术中出血量明显降低，3例子宫切除的病例术中出血量较以前也有所减少，出血量3500～5000 ml;子宫切除率较2015年之前有所降低。剖宫产术中若多种止血方法仍无效，为避免大出血导致更严重的不良结局，要及时果断地行子宫切除术以挽救患者生命。2015年之后，当遇产后出血超过3000 ml时，我科即及时行子宫切除术。

综上所述，手术精细化管理对降低术中出血量至关重要。但由于患者个体差异较大，当出现难以控制的大出血时，要及时果断地行子宫切除术。

［1］Rosenberg T，Pariente G，Sergienko R，et al．Critical analy-sis of risk factors and outcome of placenta previa［J］．Arch Gynecol Obstet，2011，284(1):47-51．

［2］Allahdin S，Voigt S，Htwe TT．Management of placenta praeviaand accreta［J］．J Obstet Gynaecol，2011，31(1)1-6．

［3］王谢桐，连岩．胎盘植入//刘兴会，漆洪波．难产［M］．北京:人民卫生出版社2015:159-160．

［4］Gyamfi-Bannerman C，Gilbert S，Landon MB，et al．Risk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgery outside of the lower segment［J］．Obstet Gynecol，2012，120:1332-1337．

［5］FLOOD KM，SAID S，GEARY M．Changing trends inperipartum hysterectomy over the last four decades［J］．Am J Obstet Gynecol，2009，200(6):632．

［6］刘滢瑜，尤子善，任贤勤．181例前置胎盘对妊娠结局的影响［J］．中国妇产科临床杂志，2017，18(1):73-74．

［7］王马列，郑菊，祝彩霞，等．产科急症子宫切除术51例临床分析［J］．中山大学学报(医学科学版)，2016，37(5):757-762．

Effect analysis of meticulous preoperative management for improving the outcome of placenta previa cesarean section

XU Yan-fei，NIE Dun-li，QI Xiao-xue，YANG Yuan-yuan (Department of Gynecology and Obstetrics，Chengdu First People Hospital，Chengdu 610041，China)

QI Xiao-xue

Objective To investigate the effect of meticulous preoperative management on the improvement of outcome of placenta previa cesarean section．MethodsWe selected 235 patients with placenta previa cesarean．We designed 112 patients，who were treated between 2011 and 2014 without the application of meticulous preoperative management，as control group．Another 113 cases between 2015 and 2016 were designed as observation group with the application of preoperative management．The postpartum hemorrhage and the rate of uterectomy were compared between the two groups．ResultsThe amount of postpartum hemorrhage in the observation group was less than that in the control group(P ＜ 0.01)．The rate of uterectomy in the observation group is less than that in the control group，but not reached statistically significant(P ＞ 0.05)．ConclusionIt has obvious effect on decrease of amount of postpartum hemorrhage through adequate preoperative assessments，perfection of the rescue process during operation，and effective hemostasis methods．

Meticulous preoperative management;Placenta previa;Postpartum hemorrhage;Uterectomy

R71

A

1672-6170(2017)04-0078-03

2017-04-15;

2017-05-02)

齐小雪