腹膜透析和血液透析患者胃肠道症状的调查分析

陈瑾 毛敏 张涛 李贵森 陈秀玲 高辉 张渊 王莉

·论著·

腹膜透析和血液透析患者胃肠道症状的调查分析

陈瑾 毛敏 张涛 李贵森 陈秀玲 高辉 张渊 王莉

目的探讨腹膜透析和血液透析患者胃肠道症状的发生情况。方法选择2015年7～8月在我院肾内科进行腹膜透析和血液透析的患者为研究对象，其中腹膜透析患者（腹膜透析组）89例，血液透析患者（血液透析组）102例，采用胃肠道症状分级评分量表（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS）和GerdQ自评量表进行问卷调查评估患者胃肠道症状的发生情况及严重程度。了解患者的年龄、性别、透析时间、糖尿病史、吸烟史及激素或非甾体类药物用药史，记录体质量指数（body mass index，BMI）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、校正钙（corrected calcium，cCa）、血磷、全段甲状旁腺素（intact parathyroidhormone，iPTH）、血白蛋白（serum albumin，Alb）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿素清除指数（Kt／V）等指标。采用t检验，χ2检验进行组间比较，并对Kt／V达标患者的胃肠道症状与各项指标进行逐步多元回归分析。结果2组患者的年龄、性别、透析时间、吸烟史、服用激素或非甾体类药物史、糖尿病肾脏疾病比例差异无统计学意义，但是血液透析组患者具有更高的Alb、BUN水平及Kt／V值达标率。腹膜透析组胃肠道症状分级评分＞1分的发生率为83．1%，血液透析组为82．4%。腹膜透析组胃肠道症状分级评分明显高于血液透析组［（4．7±4．3）分比（3．8± 3．3）分；P＝0．004］。腹膜透析组烧心（P＝0．029）、反酸（P＝0．001）和恶心呕吐（P＝0．004）发生率明显高于血液透析组。GerdQ自评量表评分结果显示，腹膜透析组有胃食管反流症状的患者16例（占18．0%），血液透析组8例（占7．0%），2组比较差异有统计学意义（P＝0．048）。逐步多元回归分析提示，腹膜透析和血液透析患者胃肠道评分与BMI呈正相关（B＝0．28，P＝0．005）、与Hb水平呈负相关（B＝－0．057，P＝0．002）。结论多数透析患者具有消化道症状，腹膜透析患者更易出现胃食管反流现象，BMI及Hb水平与胃肠道症状具有相关性。

透析；胃肠道症状；胃食管反流

恶心呕吐、腹胀、纳差等消化道症状是终末期肾脏疾病患者的常见表现，通常认为透析治疗可以清除尿毒症毒素，减轻上述症状。腹膜透析和血液透析是重要的肾脏替代治疗方法，但患者在这两种治疗模式下胃肠道症状发生情况的研究尚少，为此笔者对透析患者进行了胃肠道症状的相关调查，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象与分组

选择2015年7～8月在四川省人民医院肾内科进行腹膜透析和血液透析的患者为研究对象进行横断面研究。

入选标准：腹膜透析或血液透析治疗时间大于3个月，既往无消化道出血、消化道肿瘤、消化道溃疡、严重神经系统疾病病史，1个月内未发生腹膜炎及其他急性并发症。

共有腹膜透析患者（腹膜透析组）89例，血液透析患者（血液透析组）102例符合入选标准。其中男115例（占60．2%），女76例（占39．8%）；年龄21～93岁，平均年龄（52．1±14．7）岁；透析时间28～93个月，平均透析时间（31．6±19．3）个月。腹膜透析患者透析方式为持续持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），每次透析剂量为2 L，每天3～4次，使用美国百特低钙腹膜透析液。血液透析患者每周透析3次，使用德国费森尤斯FX80透析器透析。

二、方法

1．胃肠道症状调查 应用胃肠道症状分级评分量表中文版（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS－C），该量表共15项，包括胃肠道5个方面症状，每个问题设立4个答案，按照轻重程度设立0～4个分值，最后相加得出总分，分值越高提示患者胃肠道症状越严重［1］。

2．胃食管反流调查 以GerdQ自评量表评估患者是否存在胃食管反流。该量表让患者回忆过去一周的症状，共有3个方面的内容，6个题目，每个成分按0～4分计分，累计各成分得出为GerdQ总分。总分大于8分则认为患者存在胃食管反流情况［］。

3．检测指标 记录患者的年龄、性别、透析时间、体质量指数（body mass index，BMI）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、校正钙（corrected calcium，cCa）、血磷、全段甲状旁腺素（intact parathyroidhormone，iPTH）、血白蛋白（albumin，Alb）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN），尿素清除指数（Kt／V）。Kt／V达标率为：腹膜透析患者周Kt／V值＞1．7，血液透析患者单次Kt／V值＞1．2。所有患者留取空腹静脉血进行上述检查，血液透析患者采血时间安排于透析前。

三、统计学处理

采用SPSS19．0统计软件进行分析，连续变量采用t检验，等级变量采用χ2检验，部分指标间进行逐步多元回归Spearmen相关分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

2组患者中年龄、性别、透析时间、吸烟史、服用激素或非甾体类药物史、糖尿病肾脏疾病比例差异无统计学意义，但是血液透析组患者具有更高的血清Alb、BUN水平及Kt／V达标率。（表1）

二、胃肠道症状评估

腹膜透析组胃肠道症状分级评分＞1分的发生率为83．1%，血液透析组胃肠道症状分级评分＞1分的发生率为82．4%，两者比较差异无统计学意义（P＞0．05），但是腹膜透析组患者胃肠道症状分级评分为（4．7±4．3）分，明显高于血液透析组患者的（3．8±3．3）分，差异有统计学意义（P＝0．004）。2组症状比较，腹膜透析组烧心（P＝0．029）、反酸（P＝0．001）和恶心呕吐（P＝0．004）的发生率明显高于血液透析组。（表2）

GerdQ评分结果显示，腹膜透析组具有胃食管反流症状的患者16例（占18．0%），明显多于血液透析组的8例（占7．0%），组间比较差异有统计学意义（P＝0．048）。（表2）

表1 腹膜透析和血液透析患者一般资料比较

表2 腹膜透析组和血液透析组胃肠道症状比较

三、相关性分析

我们选择了Kt／V值达标的133例患者进行逐步多元回归分析，剔除了与胃肠道症状评分无明显统计学相关性的因素，筛选出与之相关的2个因素，分别是BMI（B＝0．28，P＝0．005）、Hb（B＝－0．057，P＝0．002）。提示BMI越大、Hb水平越低，越易出现胃肠道症状。

讨 论

恶心呕吐、腹胀、纳差等消化道症状是终末期肾脏疾病的常见表现。导致尿毒症患者出现消化道症状的原因包括：①消化道局部的缺血、高血氨和系统性炎症导致胃黏膜损害［3－5］；②胃泌素、瘦素及生长抑素等胃肠激素失衡不仅直接损伤胃黏膜，而且可增强幽门括约肌功能，使胃排空时间延长［6－7］；③理化因素导致食管括约肌功能失调及胃排空延长［8－11］。

Salamon等［12］研究中85%的腹膜透析患者至少具有一项消化道症状，而血液透析患者的发生率为51%。尽管本研究中腹膜透析组和血液透析组总体症状的发生率相当（83．1%比82．4%），但腹膜透析患者肠道症状总体评分明显高于血液透析组［（4．7±4．3）分比（3．8±3．3）分］，提示腹膜透析组患者消化道症状更为突出。胃肠道症状分级评分结果显示，腹膜透析组前5位消化道症状的发生率依次为恶心呕吐（占47．2%）、反酸（占38．2%）、腹胀（占33．7%）、排气增多（占33．7%）、腹鸣（占28．1%），而血液透析组为腹胀（占34．3%）、排便不尽（占28．4%）、恶心呕吐（占27．5%）、排便紧迫感（占27．5%）、嗳气（占24．5%），这些结果与Dong等［13］的研究相似。腹膜透析患者烧心、恶心呕吐和反酸现象比血液透析患者突出（P＝0．029，P＝0．001，P＝0．004），而这些症状是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的常见症状。

GerdQ量表可作为初步诊断胃食管反流病的易行有效的方法［2］，因此本研究使用该量表进一步进行胃食管反流症状的确认，腹膜透析组存在胃食管反流症状者发生率为18．0%，高于血液透析组的7．0%（P＜0．05），也明显高于普通人群的调查结果2．3%～8．76%［14－15］。腹膜透析患者消化道症状更为突出，可能与腹膜透析液注入引起的腹腔压力增加，下食管括约肌功能失调，以及葡萄糖的吸收和代谢导致的胃排空时间延长有关［8－9］。

为了避免透析不充分的因素对胃肠道症状的影响，本研究排除了Kt／V值不达标的患者，在达标的133例患者中进行逐步多元回归分析，结果显示，BMI与胃肠道症状评分和GerdQ评分呈正相关。研究显示肥胖患者因为腹膜内和腹壁脂肪积聚引起腹内压和胃周压力增高以及胃食管压力梯度增加，容易出现胃食管反流［16］。这也解释了尽管没有腹腔内注入液体，血液透析患者为何仍有较高比例的胃食管反流发生率。

本研究发现Hb水平与胃肠道症状评分之间呈负相关关系。贫血是透析患者的主要并发症，虽然促红素生成减少是导致贫血的主要原因，但胃肠道症状也可引起经肠道摄入和吸收的造血原料减少而成为贫血的原因之一。贫血本身亦可引起胃黏膜的慢性炎症和萎缩，腺体分泌功能降低，从而影响胃肠道的功能，Hb水平降低与胃肠道症状的发生可能互为因果。但也有研究显示幽门螺杆菌感染导致的胃炎与贫血及血清铁降低有密切相关性［17］，因此提示在胃肠道症状突出且使用足够剂量促红细胞生成素及补充铁剂后血红蛋白仍未能达标的患者要考虑是否存在原发的胃肠疾病。我们将在后续研究中对胃肠症状突出的患者进行胃镜筛查和幽门螺杆菌检测来进行确认。

尽管血液透析患者Kt／V值达标率优于腹膜透析患者，本研究并没有发现SCr和BUN水平与胃肠道症状评分和GerdQ评分具有相关性，该结果提示在规律透析患者中SCr和BUN升高可能不是导致胃肠道症状的主要原因，患者胃肠症状加重时应该筛查其他影响因素。

综上，本研究提示较多透析患者存在胃肠道症状，BMI及Hb水平与透析患者的胃肠道症状具有相关性。然而，腹膜透析患者胃肠道症状更为突出，且易出现胃食管反流症状。因此，在选择透析模式时应充分考虑患者现存的消化道症状，从而选择更适合的治疗人群。控制体质量增长，查找贫血原因及筛查原发性胃肠道疾病，此可能成为改善胃肠道症状的措施。

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A survey of gastrointestinal symptoms in peritoneal dialysis patients and hemodialysis patients

CHEN Jin，MAO Min，ZHANG Tao，LI Gui－sen，CHEN Xiu－lin，GAO Hui，ZHANG Yuan，WANG Li．Department of Nephrology，University of Electronic Science and Technology，Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu610072，China．

ObjectiveTo investigate the gastrointestinal symptoms in peritoneal dialysis（PD）patients and hemodialysis（HD）patients．MethodsEighty－nine PD patients（PD group）and 102 HD patients（HD group）in Department of Nephrology between July to August in 2015 were recruited in this study．The incidence and severity of gastrointestinal symptoms were assessed by the（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS）and Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire（GerdQ）．Patients＇age，gender，duration of dialysis，history of diabetes，smoking，taking glucocorticoid and nonsteroidal anti－inflammatory drugs were recorded．Body mass index（BMI），blood hemoglobin（Hb），corrected calcium（cCa），phosphorus，intact parathyroid hormone（iPTH），serum albumin（Alb），serum creatinine（SCr），blood urea nitrogen（BUN）and Kt／V were collected．Using T test and Chisquare test，the data were compared between two groups，and the main influencing factors of gastroin－testinal symptoms were screened out by stepwise multiple regression analysis．ResultsThere was no statistically significant difference in age，gender，duration of dialysis，history of diabetes，smoking，taking glucocorticoid and nonsteroidal anti－inflammatory drugs between PD and HD groups．But the levels of serum albumin，BUN and achieving the goal of Kt／V were higher in HD group than in PD group．The prevalence of troublesome gastrointestinal symptoms（GSRS＞1）was 83．1%for PD，and82．4%for HD．The mean GSRS scores in PD group were higher than in HD group（4．7±4．3 vs．3．8±3．3，P＝0．004）．The occurrence rate of heart burn（P＝0．029），reflux（P＝0．001），nausea and vomiting（P＝0．004）was higher in PD group than in HD group．Sixteen patients（18%）in PD group had determined gastroesophageal reflux by GerdQ，which was significantly higher than in HD group（8 patients，7%）．Stepwise multiple regression analysis revealed BMI was positively correlated to GSRS scores in dialysis patients（B＝0．28，P＝0．005），while hemoglobin was negatively correlated to GSRS（B＝－0．057，P＝0．002）．ConclusionsDialysis patients had a high prevalence of gastrointestinal symptoms．PD patients were particularly outstanding in gastroesophageal reflux symptoms．Gastrointestinal symptoms were related to BMI and hemoglobin．

Dialysis；Gastrointestinal symptom；Gastroesophageal reflux

2016－11－20

2017－05－08）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．004

十二五”国家科技支撑计划项目（No．2011BAI10B08）

610072 成都，电子科技大学附属医院四川省人民医院肾内科

王莉，E－mail：scwangli62＠163．com

Correspondence author：WANG Li，E－mail：scwangli62＠163．com