加味附子理中汤对药物性急性肾损伤患者T淋巴细胞亚群及血管性假血友病因子的影响

蓝芳 谢丽萍 谢永祥 陶志虎 史伟

·论著·

加味附子理中汤对药物性急性肾损伤患者T淋巴细胞亚群及血管性假血友病因子的影响

蓝芳 谢丽萍 谢永祥 陶志虎 史伟

目的观察加味附子理中汤对药物性急性肾损伤脾阳虚证患者血清胱抑素C（cystatin C，Cys C）、T淋巴细胞亚群（CD3＋、CD4＋、CD8＋）及血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）的影响。方法选择2013年6月至2015年6月广西中医药大学第一附属医院门诊或住院的药物性急性肾损伤患者92例，按随机数字表分为研究组和对照组，每组46例；治疗过程中经排除脱落、终止病例等，实际纳入研究病例78例，其中研究组44例，对照组34例。对照组予基础治疗（立即停用肾损害的药物，卧床休息，给予低盐、低脂及优质蛋白质饮食，预防感染，控制血压及对症治疗）的同时加用醋酸泼尼松片，研究组在对照组治疗基础上加用加味附子理中汤，2组疗程均为4周。另设健康体检者30名为健康对照组，予抽血行T淋巴细胞亚群、vWF检测。观察2组患者治疗前后肾功能、T淋巴细胞亚群及vWF因子的变化，同时将研究组、对照组患者治疗前T淋巴细胞亚群、vWF水平与健康组进行比较。结果研究组与对照组经治疗后肾功能均改善，血尿素氮、血肌酐、血清Cys C水平较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0．01或P＜0．05），研究组治疗后肾功能改善较对照组明显（P＜0．01）；药物性急性肾损伤患者免疫功能较健康人群明显下降，而vWF水平较健康人群明显上升，差异有统计学意义（P＜0．01）；研究组患者治疗后CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋水平均上升，vWF水平明显下降，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P均＜0．01）；对照组治疗前后免疫功能、vWF无明显变化，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论加味附子理中汤能改善药物性急性肾损伤患者肾功能，下调血清Cys C水平，且能提高患者免疫功能及下调vWF水平。

药物性肾损害；加味附子理中汤；胱抑素C；T淋巴细胞亚群；血管性假血友病因子

近年来，药物引起的急性肾脏损害呈上升趋势，据报道，成人急性肾损伤中有20%是由药物引起的［1］。我科经过长期的临床观察，发现药物性急性肾损伤患者多数以脾阳虚为主要临床表现，而应用加味附子理中汤治疗可取得很好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2013年6月至2015年6月广西中医药大学第一附属医院门诊或住院的药物性急性肾损伤患者92例，初筛后按随机数字表分为研究组和对照组各46例，治疗过程中经排除脱落、终止病例等，实际病例78例，其中研究组44例，对照组34例。研究组44例中男23例，女21例，年龄29～70岁，平均年龄（49．0±11．0）岁；研究组44例病因分布：应用抗感染药物18例，非甾体类抗炎药4例，降尿酸药4例，抗肿瘤化疗药4例，免疫抑制剂3例，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂2例，对比剂5例，中草药2例，利尿剂2例。对照组中男18例，女16例，年龄28～70岁，平均年龄（49．1±10．8）岁；病因分布为：应用抗感染药物15例，非甾体类抗炎药4例，降尿酸药3例，抗肿瘤化疗药4例，免疫抑制剂2例，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂2例，造影剂3例，中草药1例。2组患者在性别、年龄、原发病、急性肾损伤高危因素等方面经统计学比较，差异均无统计学意义（P均＞0．05），具有可比性。另设我院健康体检者30名为健康组，男女各15名，年龄26～65岁，平均年龄（34．5±9．1）岁。

二、诊断标准

1．疾病诊断标准 ①药物性肾损害：一次或连续使用某种药物数日后出现相应的肾脏受损表现，包括尿检异常、肾功能减退、肾脏影像学异常、肾脏病理学异常［2－4］；②出现肾功能减退者，参考2012年3月发布的《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》提出的急性肾损伤定义及分期标准。

2．证型诊断标准 具备以下表现中的3项：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝痠软；兼见以下中的1项：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱；即可诊断脾阳虚证［］。

3．纳入标准 ①符合药物性急性肾损伤诊断标准，同时符合急性肾损伤分期标准1期和2期者；②中医辨证为脾阳虚证；③均经基础治疗及前列地尔注射液（北京泰德制药股份有限公司）10μg，每日1次，治疗后2周肾功能无明显改善或血肌酐仍继续上升者。

三、方法

1．基础治疗 立即停用肾损害的药物，卧床休息，给予低盐、低脂及优质蛋白质饮食，预防感染，控制血压及对症治疗。

2．对照组 在给基础治疗的同时予醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司）20 mg，每日1次，疗程4周。

3．研究组 在对照组治疗基础上加用加味附子理中汤治疗，药物组成：熟附子（先煎）9 g，干姜6 g，红参15 g，白术15 g，茯苓12 g，制大黄6 g，制半夏8 g，炙甘草6 g。每日1付，水煎300 ml，分2次早晚温服，疗程4周。

4．健康组 仅抽取静脉血做检测，不做特殊治疗。

5．观察指标及检测方法 采用酶法测定血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）；酶联免疫吸附试验法测定血清胱抑素C（cystatin C，Cys C）；应用流式细胞仪检测外周血CD3＋、CD4＋、CD8＋，试剂盒由本院中心实验室提供（上海前尘生物科技公司产品），按说明书操作。血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）采用酶联免疫吸附双抗体夹心法原理定量测定（北京北化康泰临床试剂有限公司产品）。以上指标均在治疗前及疗程结束时检查并记录。另外健康人群进行T淋巴细胞亚群、vWF的检测。

四、统计学处理

采用SPSS18．0统计软件进行分析，数据以均数±标准差表示，采用配对t检验或秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、肾功能

研究组、对照组治疗前后BUN、SCr、血清Cys C比较，差异均有统计学意义（P＜0．01或P＜0．05），但研究组治疗后患者肾功能较对照组明显改善，差异具有统计学意义（P＜0．01）。（表1）

表1 研究组与对照组治疗前后肾功能的变化情况（±s）

表1 研究组与对照组治疗前后肾功能的变化情况（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0．01，bP＜0．05；与对照组同时间点比较，cP＜0．01

组别 例数 BUN（mmol／L）SCr（μmol／L）血清Cys C（mg／L）研究组治疗前 44 18．77±5．10 213．25±8．09 2．97±0．45治疗后 44 8．43±4．51ac105．92±5．67ac1．33±0．25ac对照组治疗前 34 18．65±5．34 215．01±7．56 2．91±0．39治疗后 34 13．41±4．87b156．18±8．43b1．98±0．66b

二、T淋巴细胞亚群

药物性急性肾损伤患者免疫功能紊乱，CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋均较健康组水平下降，差异均有统计学意义（P均＜0．01）；研究组治疗后CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋水平均上升，与治疗前比较差异均有统计学意义（P均＜0．01）；对照组治疗前后免疫功能无明显改变，差异无统计学意义（P＞0．05）。（表2）

表2 T淋巴细胞亚群指标情况比较（±s）

表2 T淋巴细胞亚群指标情况比较（±s）

注：与健康组比较，aP＜0．01；与本组治疗前比较，bP＜0．01；与对照组同时间点比较，cP＜0．05

组别 治疗时间 例数 CD3＋（%） CD4＋（%） CD8＋（%）CD4＋／CD8＋研究组 治疗前 44 56．04±5．22a30．15±4．52a17．76±6．68a1．71±0．50a54治疗后 44 63．97±4．08bc40．11±3．58bc22．19±5．88bc1．83±0．31bc对照组 治疗前 34 54．35±5．01a29．91±4．59a17．35±6．31a1．70±0．47a治疗后 34 57．01±4．36 32．24±4．17 18．99±5．89 1．72±0．3健康组 30 70．30±4．21 42．21±5．98 23．86±5．66 1．78±0．

三、vWF

药物性急性肾损伤患者治疗前vWF水平较健康组明显升高（P＜0．01）；经加味附子理中汤治疗后vWF水平明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0．01），而对照组治疗后vWF水平无明显变化，与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0．05）。（表3）

表3 3组vWF的比较（%，±s）

表3 3组vWF的比较（%，±s）

注：与健康组比较，aP＜0．01；与本组治疗前比较，bP＜0．01；与对照组同时间点比较，cP＜0．05

vWF组别 例数 治疗前vWF 治疗后研究组 44 123．19±3．85a 95．21±6．55bc26 －对照组 34 122．02±4．21a 118．98±7．27健康组 30 88．05±5．

讨 论

临床上，肾损害在药物不良反应中所占比例最大，在基层医院急性肾损伤患者病因中药物性因素排第4位，占9．15%［6］。薛瑾虹等［7］对其所在医院2年的急性肾损伤患者进行统计，发现药物相关性急性肾损伤占5．78%，而在慢性肾脏病基础上的急性肾损伤中，药物性肾损伤占9．73%，同时发现对急性肾损伤的漏诊率为67．26%，反映目前临床医师对急性肾损伤疾病的认识不足。临床常见的药物性肾损害表现类型有急性肾损伤、急性间质性肾炎、肾炎综合征／肾病综合征、肾小管功能损害、慢性肾衰竭等。其危险因素有药物因素及患者因素（如患者本身的病理生理状况以及严重缺氧、肝功能不全等）［8］。

既往我们的研究发现［9］，含马兜铃酸的药物大多为苦寒之品，过用或久用会损伤脾胃，阻碍气化，后耗伤中阳，久必及肾；补肾水、培脾土、慎调摄是治疗药物性肾损害的三大要素［10］。应用加味附子理中汤治疗急性马兜铃酸肾病有很好疗效，而在进一步的临床研究中发现，药物性急性肾损伤患者亦可出现脾阳虚证，久病不愈并见肾阳虚表现，故认为同样可应用加味附子理中汤治疗。本研究证实运用加味附子理中免煎颗粒对药物性急性肾损害有良好治疗作用，可明显改善患者的肾功能，降低患者血清Cys C水平。血清Cys C能够较早反映肾小管重吸收异常和肾小球滤过功能改变［11］；其与血肌酐相比，不受年龄等因素影响，是诊断肾损伤的敏感性指标［12］；另有研究发现血和尿液Cys C水平可反映IgA肾病患者肾小管和肾小球间质纤维化程度，对于IgA肾病患者定期检测血清Cys C水平，可帮助发现早期肾损害［13］。

细胞免疫的功能主要取决于T淋巴细胞总值（CD3＋）及CD4＋、CD8＋的相对组成，正常生理情况下，CD4＋、CD8＋的数量及比值维持在一个稳定水平，使机体免疫功能处于稳定状态［14］；T细胞亚群是反映机体细胞免疫的重要指标。脾阳虚免疫功能低下是各种疾病发生的重要因素之一［15－16］，肾为先天之本，主生殖发育，脾为后天之本，主统血，是气血生化之源，肾精充足，脾气健运，则正气充沛，“正气存内，邪不可干”，提示免疫功能良好。附子理中汤出自宋代《太平惠民和剂局方》，由附子、人参、干姜、白术、甘草等组成；其通过温运脾阳，扶正气，调节人体阴阳，达到提高机体免疫功能作用；曾有研究应用附子理中汤在肺癌患者术后辅助化疗过程中，可改善免疫系统功能［17］；其机制可能是通过细胞免疫因子之间的效应实现的［18］。而本研究提示药物性急性肾损伤患者亦存在细胞免疫功能紊乱，经予加味附子理中汤治疗后CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋水平均上升，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0．01）；而对照组治疗前后免疫功能无明显改变，差异无统计学意义（P＞0．05）。

vWF主要由血管内皮细胞和巨核细胞合成，并储存在血管内皮细胞的Weibel－Palade小体中，在血管内皮细胞损伤后可参与血栓的形成［19］，同时血中vWF的含量与血液高凝状态之间存在相关性［20］，因而vWF可以作为反映血管内皮细胞损伤和血液高凝状态的指标，研究表明，早期急性肾损伤患者血液呈高凝状态，可激活纤溶系统，对急性肾损伤者在监测肾功能同时更要注意监测D－二聚体、vWF等［21］；同时，在慢性马兜铃酸肾病大鼠治疗中，促红细胞生成素可通过下调vWF，减轻内皮损伤，起到保护肾脏作用［22］；而本研究提示药物性急性肾损伤患者可出现vWF水平升高，经加味附子理中汤治疗后vWF水平明显下降，故其对药物性急性肾损伤疗效明显。

综上所述，加味附子理中汤对药物性急性肾损伤有很好的疗效，可改善药物性急性肾损伤患者BUN、SCr及血清Cys C水平，提高患者的T淋巴细胞亚群水平、下调vWF水平。

［1］Fanos V，Cataldi L．Drug misadventuring in neonatal nephrology［J］．Pediatr Med Chit，2002，24（2）：150－156．

［2］PerazellaMA．Drug－inducednephropathy：anupdate［J］．Expert Opin Drug Saf，2005，4（4）：689－706．

［3］王海燕，主编．肾脏病学［M］．北京：人民卫生出版社，2008．1205－1212．

［4］傅辰生，丁小强．药物性肾损害的诊断与治疗［J］．实用医院临床杂志，2008，5（4）：16－18．

［5］郑筱萸，主编．中药新药临床研究指导原则［M］．北京：中国医药科技出版社，2002．163．

［6］李云生，王文龙，程勇军，等．568例基层医院急性肾衰竭患者病因及其危险因素分析［J］．中国中西医结合肾病杂志，2010，11（4）：330－333．

［7］薛瑾虹，刘华，史珂慧，等．急性肾损伤住院患者的临床研究［J］．中国血液净化，2017，16（1）：14－19．

［8］高瑞通，郑法雷．药物性肾损害［J］．中国实用内科杂志，2011，31（2）：94－96．

［9］肖敬，黄雪霞，万强，等．史伟教授从脾论治马兜铃酸肾病的经验［J］．陕西中医，2008，29（4）：473－475．

［10］袁平霞，段光堂，贾志杰．辨证治疗为主治疗药物性肾损害致慢性肾衰竭32例疗效观察［J］．河北中医，2011，33（12）：1798－1799．

［11］喻垚，林一民，傅小燕，等．血清胱抑素C检测诊断老年肾功能损伤的临床价值［J］．中国老年学杂志，2017，27（6）：1480－148．

［12］Pan Y，Hu BJ，LI M，et al．A meta－analysis on diagnostic value of serum cystatin C and creatinine for the evaluation of glomerular filtration function in renal transplant patients［J］．Afr Health Sci，2014，14（4）：1025－1035．

［13］向莉，周华，李旻，等．胱抑素C评估IgA肾病患者肾纤维化程度及早期肾损害的价值［J］．江苏医药，2012，38（16）：1899－1901．

［14］修宗昌，余绍源，罗云坚．浅析“四季脾旺不受邪”及其现代免疫学基础［J］．江苏中医药，2003，24（1）：43．

［15］陈学习，张英杰，李美霞，等．脾虚证与免疫系统关系研究概况与思考［J］．中国当代医药，2010，17（34）：6．

［16］安鹏，钱义明，朱亮，等．升降散对脓毒症小鼠CD4＋、CD8＋T细胞的影响［J］．上海中医药杂志，2014，48（11）：78－81．

［17］张珂，陈鹊汀，王海波，等．附子理中汤对肺癌术后化疗患者免疫功能的影响［J］．中医学报，2014，29（7）：949－950．

［18］韦祎，唐汉庆，李晓华，等．附子理中汤对脾阳虚证大鼠免疫细胞因子的影响［J］．中国实验方剂学杂志，2013，19（21）：179－182．

［19］Turecek PL，Varadi K，Schlokat U，et al．Vivo and vitropeocessing of recombinant pro－von Willebrand factor［J］．Histochem Cell Biol，2002，117（2）：123－129．

［20］宋丽娜，董小黎，周以健．急性缺氧时内皮细胞中vWF的变化［J］．中华血液学杂志，2000，21（9）：475－477．

［21］何敏，邱建武，黄洁平，等．D－二聚体及vWF因子在急性肾功能衰竭早期检测及临床意义［J］．解放军医药杂志，2015，27（12）：75－77．

［22］郭伟，冯江敏，孙立，等．促红细胞生成素对慢性马兜铃酸肾病大鼠的肾脏保护作用［J］．中国现代医生，2014，52（12）：8－10．

Effect of Jiawei Fuzi Lizhong decoction on Cys C，T lymphocyte subsets and vWF of patients with acute drug－induced renal damage

LAN Fang，XIE Li－ping，XIE Yong－xiang，TAO Zhi－hu，SHI Wei．The First Affiliated Hospital of Guangxi College of TCM，Guangxi Nanning，530023，China

ObjectiveTo observe the effect of Jiawei Fuzi Lizhong decoction on Cystatin C（Cys C），T lymphocyte subsets and von Willebrand factor（vWF）of patients with acute drug－induced renal damage and spleen yang deficiency．MethodsNinety－two eligible patients were randomly divided into treatment group and control group with46 cases in each group，and in fact，78 cases were studied，because some patients due to termination and abscission were excluded from the course of treatment．The 78 patients were divided into the treatment group（n＝44）and the control group（n＝34）．The control group was treated with prednisone acetate tablets as well as basic treatment for 4 weeks，and the treatment group was treated with Jiawei Fuzi Lizhong decoction on the basis of the treatment of the control group for 4 weeks．Thirty healthy subjects served as healthy control group．Blood samples were taken to detect T lymphocyte subsets and vWF．ResultsAfter treatment，the renal function of treatment group and control group were improved，and the levels of BUN，SCr and Cys C decreased as compared with those before treatment，with the difference being statistically significant．The improvement of re－nal function in the treatment group was more significant than that in the control group（P＜0．01）．The immune function in the patients with acute drug－induced renal damage was obviously lower than that in the healthy people，and the vWF level in patients with acute drug－induced renal impairment was significantly higher than that in the healthy people，with the difference being statistically significant（P＜0．01）．After treatment，the levels of CD3＋，CD4＋，CD8＋and CD4＋／CD8＋increased in the treatment group，and the vWF levels in the treatment group decreased obviously，but there were no obvious changes in T lymphocyte subsets and vWF in the control group before and after treatment．ConclusionsJiawei Fuzi Lizhong decoction can not only improve renal function of patients with acute drug－induced renal damage，but also improve the immune function and decrease the vWF level．

Drug－induced renal damage；Jiawei Fuzi Lizhong decoction；Cystatin C；T lymphocyte subsets；von Willebrand factor

2017－05－03

2017－06－01）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．003

广西自然科学基金课题（No．0832173）；广西壮族自治区中医药管理局科技项目（No．GZZX15－12）

530023 南宁，广西中医药大学第一附属医院肾病科

史伟，E－mail：shiw1960＠163．com

Correspondence author：Shi Wei，E－mail：shiw1960＠163．com