全胸腔镜下肺良性肿物楔形切除术的学习曲线研究

何昌进， 叶 辉， 颜海强， 彭积贵， 阮巧玲， 杨 莺

全胸腔镜下肺良性肿物楔形切除术的学习曲线研究

何昌进， 叶 辉， 颜海强， 彭积贵， 阮巧玲， 杨 莺

胸腔镜； 肺； 肺肿瘤

微创手术是21世纪外科发展的主要趋势，以电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)为代表的胸部微创手术已经成为诊断和治疗胸部肿瘤的重要手段。全胸腔镜下肺良性肿物楔形切除术已逐渐取代传统开胸手术，成为治疗肺良性肿物的新型手术方式。目前在国内大医院已成熟开展，但在基层医院开展尚不理想。随着新技术的不断发展，微创外科理念的逐渐成熟，微创外科医生逐渐将“学习曲线”这一概念引用到微创手术中，用以描述和指导微创手术的开展[1]。本研究拟通过分析2009年6月—2015年3月由笔者完成的90例全胸腔镜下肺良性肿物楔形切除术的临床资料，探讨其学习曲线，以此为基层医院的同行们提供参考。

1 临床资料

1.1 对象 90例中，男性60例，女性30例，年龄(45.42±3.97)岁(19～75岁)；病变直径(2.68±1.12)cm(1.0～6.0 cm)。入组病例均为病变属于外周型。入选标准：术前经胸部CT诊断为肺部单发肿物；入院后完善相关常规等检查明确无重要器官病患。排除标准：全身麻醉以及胸腔镜手术禁忌者；术前已经确诊为肺癌或术中冰冻提示为恶性者；伴有继发性肺结核或其他肺部疾病；需要同时行双侧肺肿物切除者。

1.2 分组 按2009年6月-2011年6月、2011年7月-2013年6月、2013年7月-2015年3月3个时间段将接受胸腔镜手术的患者分为A，B和C组，每组30例。3组患者的年龄、性别、病变直径、病变位置等一般资料比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

1.3 手术方法 所有患者均采用全身麻醉下行双腔气管插管，单肺通气，健侧卧位。首先于腋中线第7或8肋间作一约1.5 cm的手术切口，插入胸腔镜套管及胸腔镜，通过腔镜观察胸腔和肺表面情况，并根据病变部位选择其他1～3个操作孔。病变位置明确后，经一个套管内肺抓钳夹持肺组织或病灶，经另一个套管或切口保护器内插入腔镜缝合切割器，通常从病变下方正常肺组织处开始夹闭，确定未夹闭其他组织后切割击发；若病变略大，需从同侧或对侧套管插入缝合切割器多次切割将病变切除，病变标本装入标本袋后经套管口取出，送术中冰冻。检查肺切割面，确认无出血和漏气后，经胸腔镜套管口置入闭式引流管[2]。

1.4 评价指标 记录各组手术时间、术中出血量、中转开胸率、术中及术后并发症发生率、术后住院时间、术后胸腔引流管拔除时间等，观察不同阶段的手术疗效，学习曲线指标以手术时间、术中出血量及术后住院时间为主。

1.6 结果

1.6.1 手术结果 所有患者手术均顺利，无死亡，术中未增加操作孔，但有3例因胸腔部分粘连扩大操作孔，无1例中转开胸。

1.6.2 学习曲线结果解读 A组手术时间明显长于B，C组，差别具有统计学意义(P=0.001)，但B组长于C组，差别无统计学意义(P>0.05)；A组术中出血量多于B，C组，差别有统计学意义(P<0.05)，但B组多于C组，差别无统计学意义(P>0.05)；A组术后住院时间比B组和C组长，差别有统计学意义(P<0.05)，B组和C组术后住院时间接近，差别无统计学意义(P>0.05)。3组术中、术后并发症发生率、术后胸腔引流管留置时间比较，差别均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2 讨 论

VATS已成为胸部微创外科的代表性手术。由于胸腔镜手术不撑开肋骨、不切断胸壁肌肉，与常规开胸手术相比，很好地保留了胸壁的完整性，既减轻了患者术后疼痛，又有利于改善术后患者的通气功能，进而减少术后并发症的发生，所以胸腔镜手术具有诸多优势：如手术创伤小、住院时间短、术后恢复快、切口美观等，且手术并发症发生率明显低于传统手术[3]。但是，由于腔镜手术改变了传统手术在术野内操作，需靠电视显示器、腔镜器械开展手术。所以，最初开展胸腔镜手术需要通过不断学习和反复实践才能达到熟练掌握，经过一定例数的实践操作，从而达到一个较为稳定的状态。早期的手术学习阶段即为腔镜外科医师的学习阶段，学习曲线一般都以这个阶段所需的手术例数来衡量曲线的长短[4]。传统腔镜手术学习曲线的判定多数是通过手术时间、术中出血量、中转开胸率、术后并发症发生率和住院时间等项目来推断[5]。

表1 3组患者一般资料比较

n=30.

表2 3组患者手术效果资料比较

与A组比较，※：P<0.05.

本研究结果显示，观察各组平均手术时间，A至C组下降趋势较明显，B至C组相对缓和，A组与B组之间为统计学意义上的学习曲线转折点。A组手术时间波动最大，说明早期30例手术操作步骤尚未成熟、技能稳定性差。自完成30例后，各组平均手术时间持续缩短，无统计学差别，进入手术时间相对稳定期。因此，可以推断胸腔镜肺良性肿物楔形切除术的学习曲线大约是30例，也同时表明了胸腔镜肺良性肿物楔形切除术在技术上是可行的。

在基层医院开展此类手术需要面对许多问题。首先要求术者具有丰富的开胸及小切口手术经验，同时需要术组制定相应的学习曲线，多参加学习班、学术交流会议，加强胸腔镜下操作培训。笔者浅析影响胸腔镜肺良性肿物楔形切除术学习曲线的因素有以下几点[6-7]：(1)腔镜手术经验和信心缺乏。大多数胸腔镜初学者通常都有10年以上的开胸手术经验。早期开展胸腔镜手术，所需时间特别长，是由于胸腔镜手术需要手眼分离，使得初学者经常操作器械摆弄不到位；麻醉师、手术护士的配合密切度不够。而这些因素都会影响到初学者完成腔镜手术的信心，特别是在遇到腔镜手术的并发症后，更加认为相对于腔镜手术，开放手术更容易些，常选择直接开胸。(2)操作环境的选择不理想。许多胸腔镜初学者通常都会遇到下列情况：操作孔选择不理想，操作空间太小，无法进行手术操作；手术器械之间配合不熟练，常出现互相干扰、打架；术者与助手间配合欠佳，特别是扶镜手的配合等。而这些情况都会影响术者的信心和情绪。(3)对学习曲线研究重视不足。许多胸腔镜初学者早期学习兴趣都很高，总希望能在短期内快速掌握腔镜手术技巧，忽视学习曲线本身。同时缺乏正确的引导和技术指导，往往会造成许多手术并发症，增加中转开胸率等情况。(4)基层医院患者及病种数的不足，使得术者的学习曲线时间偏长。

综上所述，通过约30例的手术操作，VATS下肺良性肿物楔形切除术可达到熟练掌握的程度。随着手术配套器械的发展，特别是3D胸腔镜的使用，笔者相信，此术式的学习曲线可以进一步缩短。

[1] Zhao H,Bu L,Yang F,etal. Video-assisted thora-coscopic surgery lobectomy for lung cancer: the learningcurve[J].WorldJSurg,2010,34(10):2368-2372.

[2] 陈鸿义,王 俊. 现代胸腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社,1997:88.

[3] Nguyen N T,Follette D M,Wolfe B M,etal.Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy[J]．ArchSurg,2000,135(8):920-925.

[4] Moore M J,Bennett C L. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. The Southern Club[J]．AmJSurg,1995,170(1):55-59.

[5] 刘 晟,仇 明,江道振,等．微创手术学习曲线的新概念与临床意义[J]．中国微创外科杂志,2008,8(1)：5-6．

[6] 黄 飞,蔡小勇.腹腔镜初学者如何缩短学习曲线[J]. 微创医学,2012,7(2)：195.

[7] 苏志勇,张镱镭,姜天烁,等.基层医院如何开展胸腔镜手术及手术成本控制对策[J]. 中华腔镜外科杂志,2010,3(4)：340-342.

(编辑:张慧茹)

2016-07-29

宁德市科技局指导性科技计划项目(20110030)

福建医科大学 附属宁德市医院胸心外科，宁德 352100

何昌进，男，主任医师

颜海强. Email: 792966235@qq.com

R319.1； R443.8； R563； R655； R655.3

B

1672-4194(2017)02-0134-02