适度镇静对脊柱手术患者PCIA效果的影响

马智聪，张晓廷

(山西医科大学第二医院麻醉科,太原 030001)

适度镇静对脊柱手术患者PCIA效果的影响

马智聪，张晓廷

(山西医科大学第二医院麻醉科,太原 030001)

目的 探讨脊柱手术患者术后静脉自控镇痛(PCIA)时,不同的镇静程度对PCIA使用效果的影响。 方法 选取山西医科大学第二医院2016-05～2017-02择期行腰椎后路减压椎间植骨融合术(PLIF)的男性患者120例,年龄50-65岁,术后疼痛视觉模拟评分(VAS)≤3分,依据Ramsay镇静评分标准,将Ramsay评分1-4分的患者分成1分组、2分组、3分组、4分组,采用BCS评分、Likert-5级评分法分别评估四组患者术后6 h的舒适度和满意度,并记录各组患者不良反应的发生情况。 结果 Ramsay评分1分组、2分组的BCS评分分别为(1.8±1.5)分和(1.9±1.2)分，明显低于3分组(2.5±1.3)分、4分组(2.8±0.9)分,差异有统计学意义(P<0.05);1分组、2分组的恶心、呕吐发生率高于3分组、4分组(P<0.05);3分组满意度(3.1±0.9)明显高于1分组、2分组、4分组(P<0.05)。四组均未发生明显的呼吸抑制、皮肤瘙痒等其他不良反应。 结论 脊柱术后6 h的PCIA患者,在VAS评分≤3分时,镇静程度为3分的患者不良反应的发生较少,舒适度和满意度较高。

术后镇痛; 镇静; 舒适度; 满意度

完善的术后镇痛可以加速手术患者术后康复的进程,降低术后并发症发生率和死亡率,患者自控镇痛术(PCA)已在临床上普及[1]。PCA的临床效果除了镇痛以外,适度的镇静也不可或缺,术后焦虑不安、恐惧等情绪会使自主神经功能紊乱,进而使神经-免疫-内分泌系统功能失调,严重影响术后患者的快速康复[2]。本研究对脊柱手术后静脉自控镇痛(PCIA)的患者依据镇静评分进行分组观测,评定术后6 h、VAS评分≤3分时,不同的镇静程度对患者PCIA的临床效果、舒适度和满意度的影响,为临床术后镇静镇痛方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集山西医科大学第二医院2016-05～2017-02择期行PLIF术的男性患者共120例,年龄50-65岁,术后6 h的VAS评分≤3分,Ramsay镇静评分1-4分。

排除标准:①曾大量使用镇痛剂或麻醉药成瘾的患者;②有慢性疼痛病史且长期服用镇痛药物(>3个月);③患有中枢系统性疾病;④排除多次手术且以往有过术后疼痛难忍经历的患者。

将Ramsay评分为1,2,3,4分的患者定义为1分组、2分组、3分组、4分组;收集到1分组病例12例、2分组病例27例、3分组病例46例、4分组病例35例。

1.2 麻醉经过

患者入室后,开放静脉输液,常规监测BP、ECG、SpO2,麻醉诱导采用咪达唑仑0.1-0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1-0.5 μg/kg、罗库溴铵0.5-0.6 mg/kg、依托咪酯0.2-0.6 mg/kg序贯静注,麻醉维持采用丙泊酚4-10 mg/(kg·h)+瑞芬太尼8-15 μg/(kg·h)静脉输注,术中适时追加肌松剂和舒芬太尼,术毕患者清醒拔除气管导管后,连接PCIA镇痛泵送麻醉恢复室监护,1 h后送返病房。

1.3 PCIA镇痛泵

本研究均采用“爱朋全自动注药泵”,型号规格:ZZB-150,标称容量为100 ml,负荷剂量2 ml/h,单次PCA量为0.5 ml,间隔时间为15 min,放置时间48 h。PCIA泵的药物配伍不设限定。

1.4 观察指标

①各组患者术后6 h的平均动脉压(MAP)、心率(HR);②术后6 h舒适度评分采用BCS评分法,0分为持续疼痛;1分为安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分为平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分为深呼吸时也无痛;4分为咳嗽时也无痛;③术后6 h患者对PCIA效果的满意度评分采用Likert-5级评分法:0分为完全不满意;1分为较不满意;2分为一般;3分为较满意:4分为完全满意;得分越高表示越满意;④术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生率。出现以下任一情况为呼吸抑制:潮气量VT≤5 ml/kg或低于基础值的25%,呼吸次数RR≤8次/min,血氧饱和度SpO2≤90%,呼气末CO2分压PETCO2≥50 mmHg或呼吸停止时间>15 s。

1.5 统计分析

采用SPSS20.0软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用LSD-t检验,计数资料的统计采用Fisher确切概率法,水准α=0.05,P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者一般情况、VAS评分及手术时间的比较

四组患者的年龄、BMI指数、手术时间、术后6 h VAS评分的差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。

组别年龄(岁)BMI指数VAS评分手术时间(min)1分组580±60227±2025±081515±2262分组575±62219±1524±101517±1393分组565±69226±1826±081535±1704分组582±59219±1525±091580±168

组间比较均P>0.05

2.2 四组患者MAP、HR比较

术前组间MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05);术后6 h,随着Ramsay评分增加MAP降低,1分组与2分组间差异无统计学意义(P>0.05),3分组与4分组间差异无统计学意义(P>0.05),但1分组、2分组分别与3分组、4分组相比较时,差异均有统计学意义(P<0.05);术后6 h随着Ramsay评分增加HR降低,组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05,见表2)。

组别MAP(mmHg)HP术前 术后 术前 术后 1分组896±110949±72698±59775±242分组932±90932±90709±57737±39∗3分组932±72888±77∗#689±61662±23∗#4分组896±97865±82∗#706±54641±26∗#△

与1分组比较,*P<0.05;与2分组比较,#P<0.05;与3分组比较,△P<0.05

2.3 四组患者恶心呕吐发生率的比较

1分组和2分组的恶心呕吐发生率分别高于3分组和4分组,差异有统计学意义(P<0.05);1分组与2分组之间、3分组与4分组之间差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

表 3 四组患者恶心呕吐发生率比较 例(%)

组别n恶心呕吐 1分组123(25．0) 2分组276(222) 3分组461(22)∗# 4分组351(29)∗#

与1分组比较,*P<0.05,与2分组比较,#P<0.05

2.4 四组患者舒适度评分比较

组间两两比较,3分组的舒适度评分高于1分组、2分组(P分别为0.001,0.036),4分组的评分高于1分组、2分组(P分别为0.001,0.003),2分组高于1分组(P=0.044),4分组与3分组之间差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

组别舒适度评分 满意度评分 1分组18±1513±112分组19±12∗21±11∗3分组25±13∗#31±09∗#4分组28±09∗#26±09∗#△

与1分组比较,*P<0.05;表示与2分组比较,#P<0.05;与3分组比较,△P<0.05

2.5 四组患者满意度评分比较

4个实验组满意度评分由大到小依次为3分组>4分组>2分组>1分组,组间差异均有统计学意义(P<0.05);结果显示，3分组与4分组相比(P=0.026),4分组与2分组相比(P=0.036),2分组与1分组相比(P<0.001),差异有统计学意义(见表4)。

2.6 其他不良反应

1分组中有1例患者于术后2 h发生寒战,肌注曲马多100 mg后缓解;4分组中有2例患者于术后6 h内发生心动过缓,静注阿托品0.5 mg后纠正;四组患者均未发生明显的呼吸抑制、皮肤瘙痒等其他不良反应。

3 讨论

疼痛作为第五大生命体征,其对机体的影响是多方面的,完善的术后镇痛在改善手术患者就医体验的同时,也大大加速了术后康复的进程,目前广泛应用于临床的PCA技术,可以有效地缓解手术后的疼痛,改善了医疗质量,提升了医疗效率[3]。

然而,现在临床上PCIA镇痛泵的药物配伍没有统一的标准,麻醉医师依据个人的临床经验和用药习惯来加注不同剂量的各类药物,因而就出现了多种多样的PCIA泵配方。常用的药物有如下几类:阿片类受体激动剂,如舒芬太尼;阿片类受体激动拮抗剂,如地佐辛;COX-2受体抑制剂,如氟比洛芬脂;选择性α2肾上腺素受体激动剂,如右美托咪定;5-HT3受体竞争拮抗剂,如昂丹司琼。这几类药物的药理机制不同,产生的镇痛、镇静效果各异,药物不良反应的发生率也不同,所以我们在临床上可以发现,术后PCIA的患者尽管他们疼痛程度相当,但其精神状态、舒适度和满意度的表现却大相径庭,术后的康复进程也有很大的区别。

目前关于镇静对机体影响方面的研究认为,焦虑烦躁等情绪会对机体产生不利的影响,而有效的镇静可缓解各种负性心理、避免过度氧耗,对于身体应激反应具有明显的抑制作用,在一定程度上减轻对心血管系统造成的影响,避免血压过度增高造成意外[4]。同时,适度镇静可以使患者术后的紧张、焦虑情绪得到缓解,使围手术期的血流动力学的稳定得到一定的改善[5],这一点在本研究中得到了验证,随着Ramsay评分的增加,患者的MAP和HP呈现出下降的趋势,Ramsay评分为2分和3分的两组患者,在术后6 h内均表现出平稳的血流动力学状态。而镇静不充分则会导致机体分解代谢过度,免疫抑制,出现高凝状态及交感神经过度激活引起的机体器官功能受损[6],我们在Ramsay评分1分的组别中,就有1例患者出现了术后寒战;同时,Ramsay评分1分组和2分组发生恶心、呕吐的病例数也高于后两组。但镇静过度则可导致循环系统的不稳定、胃肠功能受到抑制以及认知功能障碍(严重时如谵妄等),造成患者手术后应激障碍,住院时间延长,病死率增加等[7],本项研究在Ramsay评分4分的组别中,就有2例患者出现了窦性心动过缓,需要引起我们的高度警觉。

以前关于术后镇痛效果的大量研究,多侧重于VAS评分,相对而言,本研究采用的BCS舒适度评分,则更关注患者的日常活动性感受,再结合Likert-5级满意度评价,就可以对PCIA泵的临床应用效果做出更综合全面的评判。我们的研究结果显示,对于这个年龄段的腰椎手术患者而言,Ramsay评分3分组的患者术后血流动力学稳定、恶心呕吐等药物副作用的发生率低、舒适度和满意度最高。

在本次研究中,我们选取了VAS评分3分之内的术后患者,将Ramsay评分4分以下的进行分组比较,最终优选出Ramsay评分3分组;对于PCIA泵的药物配伍没做限定,下一步,我们会追溯Ramsay评分3分这个目标组别的药物配比,得到几套PCIA药物配伍方案,服务于临床工作。

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山西省卫计委科研基金资助项目(201601048)

马智聪,男,1970-08生,副教授,E-mail:mazhicong@medmail.com.cn

2017-05-17

R614

A

1007-6611(2017)07-0740-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.023