MIS-TLIF与TLIF治疗双节段腰椎管狭窄症的疗效比较

杜怡斌,张之栋,刘艺明,王善松,马 力

·临床论著·

MIS-TLIF与TLIF治疗双节段腰椎管狭窄症的疗效比较

杜怡斌,张之栋,刘艺明,王善松,马 力

目的 比较微创经椎间孔入路腰椎融合术(MIS-TLIF)与常规经椎间孔入路腰椎融合术(TLIF)治疗双节段腰椎管狭窄症的疗效。方法 将26例经保守治疗无效的L4～S1双节段腰椎管狭窄症患者按治疗方法分为MIS-TLIF组和TLIF组,每组13例。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、疼痛VAS评分、ODI评分以及并发症。结果 26例均获得随访,时间1个月。与TLIF 组相比, MIS-TLIF组手术时间短、术中出血少、术后住院时间短、住院费用低,差异均有统计学意义(P<0.05)。VAS评分:两组术后3 d及1个月均明显优于术前1 d,术后3 d MIS-TLIF组优于TLIF 组(P<0.01),术后1个月两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。ODI评分:两组术后1个月均明显优于术前1 d(P<0.01),两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无明显并发症。结论 与TLIF相比,MIS-TLIF治疗双节段腰椎管狭窄症患者具有术中出血少、术后住院时间短、费用低、术后恢复快等优点。

微创经椎间孔腰椎融合术;经椎间孔腰椎融合术;腰椎管狭窄症

采用椎管减压髓核摘除椎间融合内固定术治疗L4～S1双节段腰椎管狭窄症可以避免症状复发,同时能够防止继发性腰椎不稳和由此导致的后期腰背痛[1]。笔者对我科2014年1 月～2016年5月手术治疗的26例L4～S1双节段腰椎管狭窄症患者资料进行回顾性分析,比较微创经椎间孔入路腰椎融合术(MIS-TLIF) 与常规经椎间孔入路腰椎融合术(TLIF)治疗L4～S1双节段腰椎管狭窄症的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准:① 以严重腰痛、间歇性跛行或下肢根性症状为主要临床症状;② 影像学资料符合L4～S1双节段腰椎管狭窄;③ 经严格保守治疗≥3个月无效;④ 无其他手术禁忌证;⑤ 患者积极要求手术治疗并签署手术知情同意书。排除标准:① 非L4～S1双节段腰椎管狭窄症;② 临床症状与影像学表现不相符;③ 有神经、内分泌、代谢性疾病以及心、肺、肝、肾脏等疾病不能耐受手术;④ 既往有腰椎手术、感染、肿瘤病史。

1.2 病例资料 本组26例,男10例,女16例,年龄23～77(51.00±12.39)岁。按治疗方法分为两组:① MIS-TLIF组:13例,男5例,女8例,年龄23～68(47.62±13.57)岁。② TLIF组:13例,男5例,女8例,年龄41～77(54.38±10.53)岁。两组术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 治疗方法 全身麻醉下手术。患者俯卧位,垫空腹部。

1.3.1 TLIF组 常规消毒铺巾。取腰背部后正中切口约11 cm(以L5为中心),切开皮肤、皮下、腰背筋膜,沿棘突两侧分离椎旁肌肉,显露L4～S1椎板后方骨性结构。分别于L4～S1椎弓根置入椎弓根螺钉,透视检查确定置钉位置,如位置不佳则予以调整。小骨刀先凿除下肢症状重一侧的L4下关节突,凿除L5上关节突内侧缘及上缘突起,打开L4～5椎间孔后方,切除相应的黄韧带,充分暴露L4～5椎间孔,枪钳适度向中央椎管扩大,探查减压椎管,显露位于椎间孔处椎间盘后外侧,切开后外侧纤维环,取出退变的髓核,清除软骨终板至骨性终板。由小至大挑选合适cage试模置入椎间隙,按照合适的试模大小选择正确的cage,将先前凿除的关节突骨块咬碎后填入cage空隙,剩余的骨粒先行植入椎间隙前方,然后将cage斜行植入椎间隙;相同方法处理L5～S1椎管及椎间隙,透视检查确定cage位置,如位置不佳则予以调整。最后安装钛棒连接椎弓根螺钉并适度加压。 切口留置负压引流。术后24 h引流量<50 ml时去除负压引流。术后根据患者情况鼓励佩戴腰围尽早下床活动。患者伤口稳定、症状缓解后即可出院。术后1个月门诊复查。

1.3.2 MIS-TLIF组 C臂机定位L4～S1椎弓根背部投影并标记,常规碘伏消毒铺无菌巾。以L5为中心取腰背部后正中切口5 cm左右,切开皮肤、皮下,向下肢症状重一侧牵开,棘突旁开3 cm 处纵向切开腰背筋膜。经Wiltse入路钝性分离最长肌、多裂肌间隙至L4～5关节突关节,放置定位导针,使用Quadrant系统的扩张套筒逐级扩张,安装Quadrant系统通道管,透视检查位置放置正确后,适当撑开扩大通道,显露L4～S1手术视野。然后按与TLIF相同的方法进行L4～S1减压与融合,融合结束后经肌间隙分别于L4～S1椎弓根置入椎弓根螺钉,安装钛棒。切口留置负压引流。术后处理同TLIF组。

1.4 观察指标 ① 手术时间、术中失血量、术后住院时间、住院费用;② 术前1 d及术后3 d、1个月腰腿痛VAS评分;③ 术前1 d及术后1个月ODI评分;④ 神经根损伤、硬膜破裂、定位错误、椎间隙感染等严重并发症。

2 结果

26例患者均获得随访,时间1个月。

2.1 两组围手术期相关指标比较 见表1。 MIS-TLIF组的手术时间、术中失血量明显少于TLIF组,差异有统计学意义(P<0.05); MIS-TLIF组术后住院时间比TLIF组短,差异有统计学意义(P<0.05);MIS-TLIF组住院费用低于TLIF组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组VAS、ODI评分比较 见表2。VAS评分:术后3 d及1个月两组均明显优于术前1 d(P<0.01), 术后3 d MIS-TLIF组显著优于TLIF 组(P<0.01),术后1个月两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。ODI评分:术后1个月两组均明显优于术前1 d(P<0.01),术后1个月两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者围手术期相关指标比较±s)

表2 两组患者VAS评分、ODI评分比较(n=13,分,

与术前1 d比较:**P<0.01

2.3 并发症 两组均未出现术中神经根损伤、硬膜破裂、定位错误、椎间隙感染、腰腿痛加重等严重并发症。

2.4 两组典型病例 见图1、2。

图1 患者,女,65岁, L4～S1双节段椎管狭窄症,行MIS-TLIF术后腰椎正、侧位X线片,显示内固定位置良好 图2 患者,女,50岁, L4～S1双节段椎管狭窄症,行TLIF术后腰椎正、侧位X线片,显示内固定位置良好

3 讨论

在治疗双节段腰椎管狭窄症时,有限减压可能导致狭窄残留复发[2];过度减压又可导致继发性的脊柱失稳、并进一步发生椎管再度狭窄和长期腰背痛。因此目前治疗双节段腰椎管狭窄症多选择椎管减压椎间融合术。但是常规开放手术对椎旁软组织和正常的椎间骨性结构的破坏过大,术中出血多、手术时间长、手术创伤大、患者并发症的发生率高,同时住院时间长、住院费用高,对患者经济和身心都是极大的负担,造成了患者围手术期更多的痛苦[3]。如何在保证治疗效果的同时降低手术损伤、减少住院时间、加快术后恢复，成为骨科医师和双节段腰椎管狭窄症手术患者共同关心的问题。

自上世纪八十年代起,治疗腰椎退行性疾病逐渐开始应用微创技术,同等疗效下显著减少了手术的副损伤[4]。TLIF在治疗腰椎退行性疾病中是最常用的微创术式[5],操作时经椎间孔向中线扩大减压,中央管狭窄也可进行有效减压,适用于双节段腰椎管狭窄症。本研究中,患者术后VAS 和ODI 评分均优于术前(P<0.01),说明手术有效。TLIF减压充分、有效,而且可以明显减少椎间骨性结构的破坏,减小手术创伤,缩短住院时间,加快术后恢复,减轻患者的痛苦,但TLIF 手术对椎旁肌及其支配神经损伤很大。椎旁肌主要功能是维持腰椎生理前凸及参与脊柱背伸运动,具有稳定脊柱的作用[6]。多裂肌与它邻近的最长肌是椎旁肌的重要肌群,它们之间存在天然间隙,经这个间隙的腰椎后路手术入路即Wiltse入路,Wiltse入路可有效减少对椎旁肌的损伤,这已为超声肌肉量化测量和肌电图研究所证实[7]。我们采用Quadrant可扩张通道管系统经Wiltse入路建立工作通道到达手术区域进行TLIF手术即MIS-TLIF,在暴露手术区域的过程中避免了对椎旁肌的剥离和过度撑开,保留了椎旁肌附着点和神经支配,并且更加完好地保留了棘突、棘间韧带等腰椎后部张力带结构。同时,通过扩张通道配合专用冷光源,实现了在较小的切口下获得较大的术野和操作空间[8]。本研究中, MIS-TLIF组的出血量明显少于TLIF组,手术时间、术后住院时间均明显短于TLIF组,术后3 d VAS评分明显优于TLIF组,说明MIS-TLIF手术创伤更小,患者术后恢复更快。同时,MIS-TLIF手术微创操作及手术小切口进一步消除了患者对手术的恐惧感[9],住院费用比TLIF进一步降低(P<0.05),患者更易接受。两组患者在术后1个月时VAS、ODI评分均明显优于术前1 d,并且两组在术后1个月的VAS、ODI评分差异无统计学意义,说明两组治疗效果同样满意;两组均未出现严重的并发症,说明两种手术均较为安全。

我们体会,与TLIF相比,MIS-TLIF治疗双节段腰椎管狭窄症具有术中失血少、手术时间和术后住院时间短、术后恢复快、费用低的优势。

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(接收日期:2017-04-19)

Comparison of effects between MIS-TLIF and TLIF in the treatment of L4～S1lumbar stenosis

DUYi-bin,ZHANGZhi-dong,LIUYi-ming,WANGShan-song,MALi

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofHefei,Hefei,Anhui230061,China)

Objective To compare the effects between minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF) and conventional transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) in the treatment of L4～S1lumbar stenosis. Methods A analysis was conducted on 26 patients with L4～S1lumbar stenosis underwent lumbar interbody fusion. The patients were divided into MIS-TLIF group and TLIF group according to the treatment method, 13 cases in each group. The intraoperative bleeding volume, postoperative hospitalization time, hospitalization expenses, VAS, ODI, and complications were compared between the two groups. Results The 26 patients were followed up for 1 month. Compared with TLIF group, MIS-TLIF group had shorter operation time, less bleeding, shorter hospitalization time, less hospitalization expenses, the difference had statistical significance(P<0.05). The VAS: the score of two groups at 3 d,1 month after operation was significantly better than that of preoperative 1 d,the score of MIS-TLIF group was better than that of TLIF group at 3 d after operation (P<0.01). At 1 month after operation, there was no significant difference between the two groups (P>0.05). The ODI: the score of two groups at 1 month after surgery was significantly better than the preoperative 1 d (P<0.01), there was no significant difference between the two groups (P>0.05). There were no obvious complications in the two groups. Conclusions For the L4～S1lumbar stenosis, MIS-TLIF has less bleeding, less complications, shorter hospitalization time, lower cost, quicker recovery after operation, compared with TLIF.

minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion; transforaminal lumbar interbody fusion; lumbar spinal stenosis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.009

合肥市第一人民医院骨科,安徽 合肥 230061

杜怡斌,男,博士,副主任医师,主要从事脊髓损伤和脊柱微创研究,E-mail:dodo1108@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0289-04