胸腰椎骨折术后口服利伐沙班预防深静脉血栓形成

汪勇刚,王大鹏,徐林军

·临床论著·

胸腰椎骨折术后口服利伐沙班预防深静脉血栓形成

汪勇刚1,王大鹏2,徐林军3

目的 探讨胸腰椎骨折术后口服利伐沙班预防深静脉血栓形成的效果。方法 选择160例行胸腰椎骨折手术治疗的患者,根据不同的抗凝治疗方案分为试验组80例(术后6 h口服利伐沙班)和对照组80例(术后6 h口服安慰剂),于术后1、4、8、12周复查双下肢动静脉血管彩超,根据患者术后复查结果进行针对性处理,比较抗凝效果。结果 术后1、4、8、12周下肢深静脉血栓发生率试验组分别为6.25%、3.75%、2.50%、1.25%,均低于对照组的15.00%、12.50%、10.00%、7.50%,两组各时段比较差异均有统计学意义(P<0.05);术后1周试验组凝血酶原时间高于对照组,纤维蛋白原、D-二聚体水平低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.001);两组术后均未见明显出血相关并发症。结论 脊柱胸腰椎骨折术后口服利伐沙班进行抗凝治疗能够有效预防下肢深静脉血栓形成。

利伐沙班;脊柱骨折;脊柱手术;下肢深静脉血栓

术后深静脉血栓(DVT)导致的肺栓塞是脊柱手术死亡的重要原因之一[1-2]。 2014年10月～2016年10月,笔者选取160例行脊柱胸腰椎骨折手术治疗的患者为研究对象,对脊柱胸腰椎骨折术后有DVT形成的高危患者进行随访,了解此类患者术后不同时间段的DVT发生率以及利伐沙班在胸腰椎骨折术后预防DVT的意义,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准:① 术前常规检查血常规、凝血功能及双下肢动静脉血管彩超结果无异常者。② 有导致DVT的高危因素(年龄>40岁,BMI≥28,瘫痪,恶性肿瘤,手术时间>45 min,全身麻醉,中心静脉置管,既往有静脉血栓栓塞症病史)之一者。排除标准:精神异常、认知障碍、资料不完善、无参与意愿者。本研究设计均由荆州市中心医院医学伦理协会审核、修订,予以批准后实施;患者均知情且同意自愿参与。

1.2 病例资料 本组160例,男93例,女67例,年龄40～75岁。根据术后抗凝治疗与否分为两组:① 试验组：80例,男45例,女35例,年龄40～75(53.96±6.42)岁。均为单椎体损伤,损伤节段:T1135例,T1225例,L112例,L28例。根据Magral法划分骨折类型:A1型33例,A2型20例,B型12例,C型15例。② 对照组：80例,男48例,女32例,年龄40～75(54.06±6.67)岁。均为单椎体损伤,损伤节段:T1132例,T1226例,L113例,L29例。根据Magral法划分骨折类型:A1型35例,A2型21例,B型10例,C型14例。两组术前各项资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 试验方法 试验组在术后6 h口服利伐沙班(德国 Bayer Schering Pharma AG),10 mg/d,qd×10 d。对照组术后6 h予以口服安慰剂(淀粉加工成药片状),qd×10 d。两组于术后1、4、8、12周复查双下肢动静脉血管彩超,必要可行下肢血管造影检查。根据患者术后复查结果进行针对性抗凝治疗处理,试验组持续采用利伐沙班治疗,对照组则根据DVT情况在术后1周开始常规抗凝治疗,直至研究结束。术后24 h引流量<50 ml时拔除引流管(引流时间≤72 h),拔除引流管后对引流管通道加压包扎。

1.4 观察指标 ① 大体观察:引流管内引流物性状及量,下肢肿胀程度、肤色、浅静脉充盈程度,有无疼痛。② 实验室检查:血小板计数,血红蛋白水平,凝血功能,D-二聚体。③ 影像学检查:双下肢动静脉血管彩超,必要时行下肢血管造影。

2 结果

2.1 术后DVT情况 见表1。术后1周实验组和对照组患者下肢DVT形成分别为5例和12例。试验组后期血栓大部分消失,术后1、4、8、12周下肢DVT的发生率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组在术后1周采取常规抗凝治疗,后期血栓减少,但效果不明显。

表1 两组术后下肢DVT发生率比较[例(%)]

2.2 实验室指标 见表2。术后1周实验室各项指标检查:试验组血小板计数、血红蛋白水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);试验组凝血酶原时间较对照组明显延长,纤维蛋白原、D-二聚体水平较对照组降低,3项指标组间比较差异均有统计学意义(P<0.001)。

表2 两组术后1周实验室凝血指标比较±s)

2.3 大体观察及并发症 两组术后引流时间不超过2 d,且量少。试验组下肢未见明显肿胀,正常肤色,浅静脉状态良好,无疼痛;对照组下肢明显肿胀,肤色变深,浅静脉肿胀伴不同程度疼痛。手术后1周试验组发生1例切口皮下淤血、1例轻度黑便,停药后明显减轻;对照组未见明显出血相关并发症,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 下肢DVT形成及影响 下肢DVT是血栓疾病中的严重类型,患者长期处于静卧位或血液在高凝状态下,血液滞留在下肢深静脉血管中发生异常凝结,因此发生血栓。病情轻者仅是对血管造成阻塞,严重者则会造成静脉回流障碍,引起不同程度静脉功能障碍、肿胀等的发生,血栓脱落甚至会导致急性肺部、脑部栓塞的发生,引起猝死。DVT是胸腰椎骨折手术后重要的也是最为严重的并发症,近几十年间对手术后DVT的研究报道多种多样,临床医师认为对DVT应以预防为主。

3.2 胸腰椎骨折手术后DVT形成分析 近年来,针对血栓形成的研究多集中在血栓前态的研究,血栓前态在血栓形成中特别是在DVT的形成中具有关键意义。血栓的形成与凝血指标、血管内皮细胞、纤溶系统、血流变学等关系密切,故术后早期监测凝血指标能够较好的掌握血液凝集情况,针对容易发生DVT患者及时采取预警干预,能有效降低DVT的发生率和患者病死率。相关研究[3]已经证实胸腰椎骨折术后DVT发生多集中在术后1～2周,故及时、安全有效地采用抗凝药物治疗对脊柱术后DVT发生具有积极的预防意义。本研究术后1～12周DVT发生率试验组从6.25%降低到1.25%,而对照组则从15.00%降低到7.50%,对照组DVT发生率明显高于试验组(P<0.05)。两组术后1周血小板计数和血红蛋白水平无明显区别,但试验组凝血酶原时间明显升高,纤维蛋白原和D-二聚体水平显著降低,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.001)。因此笔者认为，利伐沙班在脊柱手术后使用能有效降低血液中纤维蛋白原和D-二聚体含量,改善血液高凝状态,进而降低术后DVT的发生率。凝血机制中凝血因子Xa是关键,是凝血酶的内源通路和外源通路的交叉点,此时通过1分子的凝血因子Xa能够激活1 000倍的凝血酶,由此可看出对凝血因子Xa产生抑制作用能够有效阻断凝血酶的爆炸性生成,并抑制血栓的生成。而利伐沙班作为最新的凝血因子Xa抑制剂,对凝血因子Xa及凝血酶原复合体均有抑制作用,故具有较好的抗凝活性,仅需口服用药便有较好的生物利用度。有研究表明[4],利伐沙班有较强抗凝活性,半衰期长,生物利用度高且不增加出血风险,有效性及安全性优于以往各类抗凝药物;其通过口服即可发挥药效,对胃肠道刺激小,容易吸收,短时间内即可见效,给药后2.5～4.0 h可到达血药浓度峰值,生物利用度高。维持在稳态时未见药物蓄积,且食物还能促进其在人体内的吸收。利伐沙班具有稳定的药代动力学,与临床常用药物均无协同或拮抗作用,与传统抗凝药物低分子肝素、华法林等进行比较,利伐沙班在用药方法和用药后监测均具有明显的优势,故建议在抗凝治疗中优先考虑使用。但本组未能设计与其它抗凝治疗药物的对比;同时需扩大样本及延长随访时间,以检测适用范围、远期效果等,以便提供更加合理的理论依据。

我们体会,脊柱胸腰椎术后采用利伐沙班进行抗凝治疗能够有效预防DVT的形成,具有临床使用价值。

[1] Bekelis K, Desai A, Bakhoum S F,et al. A predictive model of complications after spine surgery: the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) 2005-2010[J].Spine,2014,14(7): 1247-1255.

[2] Oglesby M, Fineberg S J, Patel A A,et al.The incidence and mortality of thromboembolic events in cervical spine surgery[J].Spine, 2013,38 (9): 521-527.

[3] Süslü I, Çelebier M,Altinöz S.Electrochemical behaviour investigation and square-wave voltammetric determination of rivaroxaban in pharmaceutical dosage forms[J].Analytical Methods,2014,6(23):9397-9403.

[4] Debnath S, Hati S, Bhattacharya P, et al.Exploring validated HPTLC method of Rivaroxaban in tablet dosage form[J].J Indian Chem Soci,2014,91(2):299-304.

(接收日期:2017-03-10)

Prevention of deep venous thrombosis with oral rivaroxaban after the surgical treatment of thoracolumbar fractures

WANGYong-gang,WANGDa-peng,XULin-jun

(SectionⅢ,DeptofOrthopaedics,JingzhouCentralHospital,Jingzhou,Hubei434020,China)

Objective To investigate the effect of oral administration of rivaroxaban on prevention of deep venous thrombosis after thoracolumbar fractures. Methods The 160 patients underwent surgical treatment of thoracolumbar fractures were chosen, according to the different anticoagulant treatment, which were divided into experimental group 80 cases (oral rivaroxaban 6 h after surgery) and control group 80 cases (oral placebo 6 h after surgery), the double lower limbs arteriovenous ultrasonography were reviewed at 1, 4, 8, 12 weeks after surgery;according to the results of patients with postoperative review with specific processing, anticoagulant effect were compared. Results Experimental group 1, 4, 8, 12 weeks after surgery had lower extremity deep venous thrombosis incidence rate of 6.25%, 3.75%, 2.50% and 1.25% respectively,which were all lower than the control group with 15.00%, 12.50%, 10.00%, 7.50%, the differences in each period between the two groups were statistically significant (P<0.05). At 1 week postoperation, the prothrombin time of experimental group was higher than the control group, fibrinogen and D-dimer level were lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.001); two groups had no obvious postoperative hemorrhage related complications. Conclusions After the surgical treatment of thoracolumbar fractures, the anticoagulant therapy with oral rivaroxaban can effectively prevent deep venous thrombosis of lower limbs.

rivaroxaban; spinal fracture;spinal surgery;deep venous thrombosis of lower limbs

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.015

荆州市医疗卫生科技项目(编号:2014056)

1荆州市中心医院骨科三病区,湖北 荆州 4340202松滋市中医院骨科,湖北 松滋 4342003石首市人民医院骨科,湖北 石首 434400

汪勇刚,男,主治医师,主要从事脊柱研究,E-mail:wangyg615@126.com

R 683.2;R 687.3;R 973.1

A

1008-0287(2017)03-0304-03