妊娠期糖尿病对初次妊娠及再次妊娠骨密度的影响

刘海艳 陈磊 马瑶 赵璐 贾红梅

北京市海淀区妇幼保健院产科，北京 100080

孕妇在妊娠期间受各种因素的影响会有不同程度的骨密度(body mineral density, BMD)减低，骨质变脆，使得孕期及产后骨质疏松症的发生率有所增加，影响孕妇以后的健康生活。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，是妊娠期间特有的疾病，属于高危妊娠。关于GDM对孕期骨密度的影响，文献报道不一[1-2]。妊娠期糖尿病是一个妊娠相关疾病，产褥期后血糖可恢复正常。那么，GDM产妇的产褥期骨密度如何，GDM病史的妇女再次妊娠的骨密度情况如何？本文研究如下。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2015年2月至2016年8月在北京市海淀区妇幼保健院建档并住院分娩的单胎经产妇200人，入组产妇2次初次妊娠及再次妊娠均在我院有详细病例资料，初次妊娠诊断GDM者100人，为GDM组，初次妊娠血糖正常者100人，为对照组。入组患者无骨折史，骨代谢性疾病史及特殊职业史，6个月内未服用激素等影响骨代谢药物，无妊娠期高血压疾病、甲状腺功能异常等疾病。所有孕妇在孕20周补钙，每日口服维D钙600 mg。

1.2 观察指标

查找两组产妇的病例，记录其年龄、孕前体重指数(body mass index, BMI)、血糖、早孕期骨密度值、产后42天复查时骨密度值。

骨密度检测方法：采用以色列SUNLIGHT OMNISENSE阳光超声骨密度仪7000P，按操作常规进行规范操作，专人进行骨密度测量。测量部位为桡骨近腕部三分之一段，检测桡骨超声波传播速率(speed of sound,SOS)，以超声传播速度SOS反映骨骼强度。骨量减少、骨质疏松判断标准源于仪器自动扫描成像后自动计算出的T值(与健康成年人群的平均值比较)，定义如下：T值>-1为骨质正常，-2.5

1.3 诊断标准

妊娠期糖尿病诊断标准参考2010年国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)的GDM诊断标准[3]。75g糖耐量试验3 次血糖值低于5.1、10.0、8.5 mmol /L 为正常；任何1 项达到或超过正常值，即可诊断为GDM。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 初次妊娠早孕期BMD比较

GDM组及对照组年龄、孕前BMI、早孕期BMD，两组结果比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 初次妊娠早孕期骨密度比较Table 1 Comparison of primigravida early pregnancy BMD

2.2 初次妊娠产褥期BMD比较

GDM组及对照组产褥期BMD情况，两组结果比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 初次妊娠产褥期骨密度比较Table 2 Comparison of primigravida puerperium BMD

2.3 再次妊娠早孕期BMD比较

GDM组及对照组年龄、孕前BMI、早孕期BMD，两组结果比较无统计学差异(p>0.05)。见表3。

表3 再次妊娠早孕期骨密度比较Table 3 Comparison of multipara early pregnancy BMD

2.4 初次妊娠早孕期与产褥期BMD及再次妊娠早孕期BMD比较

GDM产妇初次妊娠产褥期BMD与早孕期相比下降，差异有统计学意义(P<0.05)，而初次妊娠早孕期BMD与再次妊娠BMD比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组产妇初次妊娠早孕期、产褥期BMD及再次妊娠BMD差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 初次妊娠早孕期与产褥期BMD和再次妊娠早孕期BMD比较Table 4 Comparison of primigravida early pregnancy and puerperium BMD and multipara early pregnancy BMD

3 讨论

孕妇由于钙需要量增加、钙摄入不足等原因常导致缺钙，而母体为满足胎儿的生长发育，自身需要进行生理的调节，主要是甲状旁腺素分泌增加，降钙素分泌减少，破骨细胞数目增多，活性增强，从而使骨盐溶解，骨钙进入血中供给胎儿生长所需，导致孕妇的骨密度下降[4]。而GDM孕妇肩负着妊娠和糖代谢异常两大负担，GDM孕妇骨代谢受两者影响，因此，GDM孕妇骨量减少、骨质疏松发病率较高[5]。

本研究显示，GDM孕妇早孕期骨密度与血糖正常孕妇无差异，与文献报道一致[6]。究其原因，GDM是由于中晚孕期胎盘分泌激素导致胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能不足[7]，而早孕期尚未出现胰岛素抵抗。因此，GMD与正常孕妇早孕期骨密度无差异。

本研究显示，不论是GDM孕妇还是血糖正常孕妇，产褥期骨密度均低于早孕期骨密度。文献报道，产后早期妇女存在不同程度的骨量降低现象, 骨量减少发生率明显高于非孕正常妇女[8]。Dimov 等[9]的前瞻性研究也表明骨密度在妊娠期间整体下降。本研究报道与文献报道相符。而在GDM对产褥期妇女骨密度影响方面，本研究发现，GDM妇女与血糖正常妇女相比，产褥期骨密度明显下降。

本研究显示，不论GDM妇女还是血糖正常妇女，再次妊娠时早孕期骨密度与初次妊娠无差别。究其原因，再次妊娠时，妇女仍处于30～39岁的北京市妇女峰值骨量时期[10]。有研究认为，哺乳会影响骨密度。Akesson等[11]研究表明，骨吸收从早孕期开始增加并持续整个哺乳期，停止哺乳后逐渐恢复，这是妊娠期和哺乳期发生骨量减少、骨质疏松、骨质软化症的重要原因和基础。而对于分娩次数对骨密度的影响，因为我们入组的都是一次分娩史的经产妇，对于多次分娩史对骨密度的影响，目前国内缺乏相关数据。一项对日本妇女的研究表明，连续妊娠对孕妇腰椎骨密度并未降低[12]。我们还需要更大样本的研究，建立自己的数据。

GDM对母儿近期和远期都会造成很多不良影响，其对母亲远期影响之一是影响母亲产后血糖，文献报道GDM是产后发生糖尿病最显著的风险[13]。国外文献报道，对GDM产妇从产后6 周随访至产后28 年，随着随访时间延长GDM产妇发展为2型糖尿病的发生率从2.6%升高至70%以上[14]。而糖尿病及其所致代谢紊乱可影响骨代谢过程，导致代谢性骨病如糖尿病性骨质疏松。因此，对于前次妊娠诊断GDM的经产妇，我们不仅应该关心她们的血糖情况，也要关注她们的骨健康状况，以此，才能进一步提高GDM产妇的骨健康情况，减少骨质疏松的发生。