基于等级医院评审标准规范管理科室备用药品的实践

2017-08-04兰鸿陈鸿梅

中国医药导报 2017年16期

兰鸿++++++陈鸿梅

[摘要] 目的结合三级综合医院评审标准，规范科室备用药品管理。方法药事管理委员会于2015年3～12月运用3个周期PDCA循环管理方法对湖北省十堰市太和医院83个科室备用药品种类、分类、标识、贮存、使用、记录和领取进行质量持续改进。结果统一了全院急救药品的品种、基数和定位贮存，全院备用药品种类减少了54.63%；贮存数量显著减少，其中注射剂减少了65.42%；医务人员每次检查备用药品耗时缩短了63.28%；在第3周期PDCA检查中达到“备用药品管理质量合格率100%”的管理目标；在等级医院评审中受到专家高度赞扬。结论在等级医院评审安全理念指导下应用PDCA循环法，规范管理科室备用药品，提升了管理效能，保障备用药品使用安全性与及时性，降低了医院的成本，值得在临床实践工作中推荐。

[关键词] 等级医院评审标准；安全管理；备用药品

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（a）-0150-04

The practice of standardizing the management of standby drugs based on the hospital accreditation standards

LAN Hong1 CHEN Hongmei2

1.Department of Pharmacy， Shiyan Taihe Hospital Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000， China； 2.Center for Mental Health Services， Shiyan Taihe Hospital Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000， China

[Abstract] Objective To standardize the management of standby drugs based on the accreditation standards for class Ⅲ comprehensive hospital. Methods Three rounds of PDCA cycle management was applied to constantly improve drug classification， identification， storage， usage， record and claim of standby drugs among 83 departments of Shiyan Taihe Hospital under the instruction of the Pharmaceutical Affairs Board from March to December in 2015. Results The types， amounts and storage positions of the first-aid medicine were unified. The types was decreased by 54.63%； the storage was significantly reduced， among which the injection was reduced by 65.42%； and the inspection time of standby drugs by the medical staffs was reduced by 63.28%. During the third round of PDCA evaluation， the eligible rate of standby drugs was 100%， which was highly praised by the evaluation experts in the hospital accreditation. Conclusion It has been proved that by applying PDCA cycle management under the safety guidance of hospital accreditation can help to improve the management efficiency and guarantee the safety and speediness of standby drugs， reduce the management cost of hospital. Therefore， in clinical practice PDCA cycle management is highly recommended.

[Key words] Accreditation standards for hospital； Safety management； Standby drugs

湖北省十堰市太和醫院（以下简称“我院”）是一所国家综合性三级甲等医院，编制病床3260张，医院设有68个临床科室和15个医技科室。医院根据科室需要，常为科室备有一定数目的备用药品，以便解决患者及时临时用药问题。各科室负责备用药品的领取、使用和管理，药学部定期督查。药学部在督查中发现各科室备用药品管理有安全隐患。患者用药安全不仅是国家卫生和计划生育委员会十大安全目标，也是等级医院评审重要内容。我院于2015年3月按照《三级综合医院评审细则（2011版）》[1]，运用PDCA（计划、实施、检查、行动）循环管理[2]方法对全院83个科室备用药品管理进行持续质量改进，通过3个周期的PDCA循环，备用药品质量管理合格率达到100%。特别是在2015年11月等级医院评审中，专家对我院备用精神药品进行追踪检查后，给予了高度赞扬。现将我院备用药品管理报道如下：

1 PDCA管理方法

1.1 计划（plan，P）

分析科室备用药品管理中存在的问题。我院药学部和护理部对2015年第一季度对全院83科室备用药品检查结果进行分析，归纳为备用药品管理制度、种类和数量、贮存、标识、使用和记录等内容，发现存在以下主要问题：①医技科室和新成立的临床科室无备用药品的使用与管理规章制度，也无专人管理科室备用药品。②各科室备用药品种类多、数量大，全院共备有内服药128种（1226盒/瓶），注射针剂278种（44 839支/瓶），外用药26种（962支/瓶）。③备用药品贮存不规范。科室麻醉药品、精神药品、高危药品未专柜防盗贮存；易混淆的药品未分开贮存；需要进行低温和避光保存的药品未按要求贮存；内服药、注射剂、消毒剂和外用药未分区贮存。④备用药品标识不规范。全院内服药、注射剂、消毒剂、外用药、麻醉药品、精神药品、高危药品标识不统一；药品标签内容不统一；高危药品、相似药品缺少醒目标识。⑤科室备用药品目录登记、检查、使用、领取、记录不规范。

1.2 实施（do，D）

针对科室备用药品管理中存在的问题，制订整改措施：

1.2.1 成立药事管理委员会药学部、护理部与医务处共同组建成立药事管理委员会，负责全院各科室备用药品管理。各部门职责明确如下：①药学部提供药学专业知识支持，培训医护人员掌握药品管理制度等相关知识，督查备用药品数量和质量。②护理部负责落实备用药品合理贮存与摆放、日常清点和补充，检查护士正确执行相关制度。③医务处負责规范住院医师开具医嘱行为，并进行督查与考核。

1.2.2 备用药品管理制度及相关知识的培训为确保全院各临床医技科室在药品贮存、使用环节的管理规范化、标准化，药事管理委员会根据《中华人民共和国药品管理法》[3]《医疗机构药事管理规定》《三级综合医院评审细则（2011版）》制订了《科室备用药品使用与管理制度》和《特殊药品管理制度》，明确科室护士长或技师长是备用药品管理责任人，规范了科室对备用药品的检查和记录内容及备用药品领用和补充流程。在医院内网上发布了麻醉药品、精神药品、高危药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品和易混淆药品目录。药学部对全院医、护、技人员进行药品管理制度及相关知识的培训。利用院周会时间对全院科主任、护士长和技师长进行备用药品管理制度等相关知识的培训。

1.2.3 确定备用药品药事管理委员会组织科主任、护士长、技师长分析讨论科室备用药品品种及基数。药学部建议各科室根据临床用药需求确定备用药品品种及基数，避免药品积压而导致过期报损；护理部和医务处建议减少备用药品品种及基数，缩短交接班和每次检查备用药品的耗时，药学部增加药品配送人次，保障临床科室用药及时性。药事管理委员会采纳以上建议，经讨论后确定科室备用药品分为医院统一备用药品和专科用药。医院统一备用药品品种经药事管理委员会确定为45种，基数由药学部根据药品的常规剂量、规格及包装确定，一般为5支（瓶）或10支（瓶）。专科用药品种由科室科主任和护士长（技师长）拟定，基数为常规剂量2倍。各科室专科用药品种和基数确定后上报护理部、医务处、药学部逐层审核。使用频率较低且夜间药房已经配备的药品不作为科室备用药品。抗菌药物原则上不作为基数药品，保留抗菌药物的科室经药事管理委员会讨论后确定品种和基数。各科室备用药品品种和基数确定后上报护理部、医务处、药学部存档。

1.2.4 备用药品分类定位贮存和标识药学部按照医院评审3.5.1和4.15.2条款规定，建议各科室将备用药品分类定位进行合理摆放，设立注射剂药柜（区）、内服药柜（区）、外用药柜、特殊药品（国家规定的“毒、麻、精、放”等特殊药品）柜（区）、高危药品柜（区）。麻醉药品、精神药品、A类高危药品专用药柜加锁存放。高危药品存放柜门上粘贴提醒标识“请谨慎使用高危药品”。备用药品应可能保留药品原包装，特别是需遮光（避光）保存的药品，若无原包装，应适当加防护措施；需低温保存在冰箱内药品也应分类存放，定期对温、湿度进行检查、记录。药学部与护理部通过沟通，达成药品标签标准化的共识。药学部根据《中华人民共和国药品管理法》和《标签管理规定》[4]统一制作科室备用药品标识。备用药品标签统一为蓝底白字标明通用名和规格。高危药品在标签正文左侧粘贴红色“高危”标识图标，麻醉药品在标签正文左侧粘贴蓝色“麻醉”标识图标，精神药品在标签正文左侧粘贴绿色“精神”标识图标。易混淆药品设置不同警示标识且分开放置。备用药品根据“先进后出、近期先用”的原则进行排放，效期在6个月内的用小纸袋包装标示，提醒近效期药品优先使用[5]。

1.2.5 备用药品目录登记、检查、使用、领取、记录各科室根据申请确定备用药品品种及数量，并建立目录登记Excel表[6-7]。值班人员对科室备用药品数量进行每日交接清点。使用后及时补充，保证基数与实物相符。科室指定责任感强的护师/技师专门管理备用药品，每周检查对效期在6个月内的应在检查记录中标注，并开始有计划、有步骤从日常医嘱发药中更换远效期同种药品，以避免损失；距失效期3个月内的备用药品，及时列出明细表，由科主任、护士长/技师长签字后和实物一并交到药库，统一报损、销毁，科室再填写领用药品单，财务记账后，在药库领用相应药品，补齐基数。若因特殊临近失效期1个月药品需继续使用的，在药品基数一览表中备注原因，并做相关警示标识。

1.3 检查（check，C）

发现和总结计划实施过程中的经验和教训。科室护士长/技师长为所在科室备用药品管理的第一责任人，全面负责科室药品管理工作，科室备用药品依照贮存条件存放，护士长每月自查，药学部每月定期到科室督查备用药品管理情况，记录每次发现的问题，并将问题提出来进行讨论整改。如：科室护士长在自查中发现高浓度电解质（10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液和25%硫酸镁注射液）为同一厂家生产，其药品外形、品名或盒上标识相似，不易区分，向药学部建议后被采纳。药学部在检查阶段发现避光药品措施不规范、低温储藏药品的温度不合格等，并提出改进措施。管理委员会每季度检查备用药品管理情况，进行汇总分析。

1.4 处理（action，A）

对检查结果分析、评价和反馈。药学部将督查中的问题及时向科室反馈并落实整改，被检查科室对需整改事项应在规定时间内按时整改。药学部将督查中的共性问题或科室合理化建议及时上报药事管理委员会，分析、讨论后，对有效的措施进行标准化，转化为日常管理项目。共性需要改正问题，提出新一轮的改进计划和措施，在医院内网上发布，为进入下一个循环做准备。如：药学部在督导检查中发现各科室急救车内药品的品种、基数和储存位置不同，科主任和护士长反映住培医生和规培护士轮转科室后需要重新熟悉各科室急救药品，全院医护人员到其他科室参加抢救，因急救车内药品的品种、数量和储存位置不同，也不能熟练使用急救药品，不利于为患者实施抢救。药学部及时上报药事管理委员会，经分析、讨论后，统一了全院急救车内药品的品种、基数和储存位置，全院急救车内急救药品为22种，其中注射针剂15种，大输液7种。注射针剂基数为5支，大输液基数为1瓶。各专科急救药品以备用药形式存放在治疗室。药事管理委员会在医院内网上发布，为下一个PDCA督导的重点内容。

2 结果

2015年3～12月药事管理委员会通过3个周期的PDCA循环（第1周期为4～6月，第2周期为7～9月，第3周期为10～12月，）对我院83个科室备用药品进行了持续质量改进。统一了全院急救药品的品种、基数和贮存位置；全院备用药品种类由432种减少到196种，减少了54.63%；贮存数量显著下降，其中，注射剂由48 396支下降到16 735支，下降率为65.42%；医务人员每次检查备用药品耗时缩短了63.28%。药事管理委员会根据医院《科室备用药品使用与管理制度》和《特殊药品管理制度》，从科室备用药品管理制度、基数目录清单、专人管理、分区定位贮存、药品标签、急救药品管理、麻醉药品管理、精神药品管理、高危药品管理、易混淆药品管理、冷藏药品管理、避光药品管理及备用药品检查和记录，共13个质量控制点对科室备用药品进行质量管理。质量控制点每个细则按照标准执行为合格，若一个细则未按照标准执行就为不合格。经过PDCA循环的管理，管理质量和管理水平都得到了持续改进，第3周期PDCA检查中达到“备用药品管理质量合格率100%”的管理目标，见表1。2015年11月等级医院评审中专家高度赞扬我院备用药品管理，药学部将备用药品管理要点进行梳理，并定量评分，成为2016年备用药品管理质量标准。

3 讨论

3.1 应用PDCA管理科室備用药品提升了管理效能

在国家卫计委医院等级评审标准中，科室备用药品管理是医疗机构药事管理的内容之一。临床工作中，科室人员负责备用药品的领取、使用和管理，但由于缺乏药学专业技术支持和监督，成为药事管理中的难点[8]。为实现科室备用药品管理目标，我院药学部、护理部与医务处共同组建成立药事管理委员会，通过PDCA循环管理法对备用药品进行管理。药学部提供药学专业技术支持，对全院医、护、技人员进行备用药品管理制度及相关知识的培训[9-10]。PDCA管理前，各科室备用药品的种类和数量较多，每次备用药品交接班需要5～15 min，每周备用药品检查的耗时40～55 min才能完成，增加了工作量。同时多次查对接触，对药品的磨损加大，使得字迹辨认不清，需要经常报损，造成浪费。又因各科室备用药品贮存较多，很多药品陷在科室中，因要过期而报损，造成更大的浪费。PDCA管理后，药事管理委员会通过评估科室备用药品需求的合理性，确定了各科室备用药品的种类和数量，减少了科室备用药品的种类和数量，也减轻护士查对的工作量，降低了医院的药品损耗成本[11]。药学部按照《三级综合医院评审细则（2011版）》和《科室备用药品管理规范》规范了备用药品的存储环境、警示标识、有效期的管理等，各科室负责标准的具体施行，接受药学部和护理部督导反馈及药事管理委员会每季度质量检测，促进备用药品管理质量的持续改进，管理效能明显提高。在第3周期PDCA检查中达到“备用药品质量合格率100%”的管理目标。特别是在等级医院评审专家对备用高危药品进行追踪检查后，对我院备用药品管理给予高度评价。

3.2 应用PDCA管理科室备用药品提高了患者用药安全的安全性和及时性

科室备用药品主要用于患者的临时用药和及时抢救，是药品在医院流通的终端环节。保证备用药品的质量合格，是提高临床安全用药的第一关[12]。PDCA管理前护理人员对备用药品的管理仅停留在有效期上，对药品贮存环境不够关注。药品贮存温度和有效期有着密切关系，超过规定温度或保管不当，即使在有效期内也可能导致药品效价降低或变质[13-14]。护士给药是整个用药过程的最后一环，对保证临床用药的安全和有效至关重要。特别是高危药品，一旦护士误拿、误用，会对患者造成严重伤害。备用药品分区域存放、标识醒目、标签清晰可提醒护士取药时避免发生错误，降低用药错误发生率[15]。全院急救药品统一标准化管理后，不仅有利于住培医生和规培护士工作，也有利于医护人员在全院其他科室参加抢救，特别是在突发群伤灾害时，统一标准化管理的急救车被全院统筹运用时，医护人员也能熟练使用急救药品，保障了抢救的及时性[16-20]。

4 小结

患者用药安全理念促使全院备用药品规范管理。在PDCA循环中，跨部门的药事管理委员会是拓展的关键，各科室的执行力是有效的保障。医院应继续重视和不断完善不断完善院内物流系统，减少护理人员到药房取药的次数，尤其是从根本上解决医护人员夜间临时用药问题，保障药品使用的及时性，降低科室备用药品品种及数量，减轻护士工作量，降低医院成本。同时，应用PDCA循环，持续质量改进的长效管理机制，不仅是等级医院评审的质量管理工具，而且可以提高服务质量、保障医疗安全[21]。

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