补肾活血方配合髓芯减压植骨内支撑术治疗早期股骨头坏死的临床效果

许兴辉

[摘要] 目的 觀察补肾活血方配合髓芯减压植骨内支撑术治疗早期股骨头坏死的临床效果。 方法 选取2012年4月～2015年4月在宝鸡市中医医院就诊的83例早期股骨头坏死患者为观察对象。采用随机数字表法将其分成研究组（41例，53髋）和对照组（42例，57髋）。对照组采用髓芯减压植骨内支撑术，研究组在行髓芯减压植骨内支撑术后第2天即给予中药汤剂补肾活血方治疗，持续治疗3个月。观察两组影像学疗效，并采用Harris评分法评价两组治疗前后髋关节功能变化。 结果 治疗3个月后，研究组影像学疗效的总有效率（92.68%）明显高于对照组（80.95%），差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者治疗前髋关节Harris总分及疼痛、功能、畸形、关节活动度评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。与本组治疗前比较，两组治疗后髋关节Harris总分及疼痛、功能、畸形、关节活动度评分均显著提高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。研究组治疗后上述各项评分较对照组治疗后明显升高（P < 0.05）。 结论 补肾活血方配合髓芯减压植骨内支撑术治疗早期股骨头坏死能有效防治股骨头坏死，缓解疼痛，改善髋关节功能，提高关节活动度，值得临床推广。

[关键词] 补肾活血方；髓芯减压植骨内支撑术；早期股骨头坏死

[中图分类号] R274.918 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（a）-0098-04

Clinical effect of Bushen Huoxue Prescription cooperated with core decompression and internal support bone grafting in the treatment of early necrosis of the femoral head

XU Xinghui

The First Department of Orthopectics， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Baoji 721001， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Bushen Huoxue Prescription cooperated with core decompression and internal support bone grafting in the treatment of early necrosis of the femoral head. Methods Eighty-three cases of patients with early necrosis of the femoral head treated in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2012 to April 2015 were selected as research objects， and they were randomly divided into study group （41 cases， 53 hip）and control group （42 cases， 57 hip） by random number table method. The control group was given core decompression and internal support bone grafting， the study group was given Bushen Huoxue Prescription on the second day after core decompression and internal support bone grafting， treating for 3 months continuously. The imageology efficacy of the two groups was observed， and the changes of hip joint function in the two groups before and after treatment were evaluated by Harris scoring method. Results After treatment for 3 months， the total effective rate of imageology efficacy in the study group （92.68%） was obviously higher than that of control group （80.95%）， there was statistically significant difference （P < 0.05）. There were no statistically significant differences of total scores of Harris and scores of pain， function， malformation， joint range of motion between the two groups before treatment （P > 0.05）. Compared with before treatment， the total scores of Harris and scores of pain， function， malformation， joint range of motion in the two groups after treatment were obviously increased， the differences were all statistically significant （P < 0.05）， and the scores above in the study group after treatment were all significantly higher than those of control group （P < 0.05）. Conclusion Bushen Huoxue Prescription cooperated with core decompression and internal support bone grafting can prevent and treat the early necrosis of the femoral head effectively， which can relieve pain， improve the hip joint function， increase the joint range of motion， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Bushen Huoxue Prescription； Core decompression and internal support bone grafting； Early necrosis of the femoral head

股骨頭坏死又称股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死，是由于各种不同的病因破坏了股骨头的血供导致骨细胞和骨髓成分死亡，股骨头结构发生改变，出现塌陷和髋关节功能障碍，是骨科临床常见而又难治的疾病之一[1-2]。不少患者选择了髋关节置换，但由于年龄、技术等原因，一旦失败，就要面临一次甚至多次翻修术，给患者带来了严峻的心理压力和经济负担，因此寻求有效保留自身髋关节的手术方法是股骨头坏死的治疗方向[3]。髓心减压术是技术较为成熟的保髋手术，其操作简便，创伤小，术后恢复快，且并发症少[4]，但有学者认为该术式可能会加速坏死股骨头的塌陷[5]，因此，本研究采用补肾活血中药配合髓芯减压植骨内支撑术，不仅能发挥髓芯减压植骨内支撑术降低骨髓内压力、保留自身髋关节的优势，还能发挥中医辨证论治的优势，利用中药强化股骨头的力学支撑，清除坏死骨，防止塌陷，二者互为补充，弥补了单一治疗的缺陷，最大程度地发挥了各自的优势。现将研究结果总结汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月～2015年4月在宝鸡市中医医院就诊的83例早期股骨头坏死患者为观察对象。采用随机数字表法将患者分成研究组（41例，53髋）和对照组（42例，57髋）。研究组男29例，女12例；年龄24～53岁，平均（37.01±8.23）岁；病程最短者5个月，最长者17个月，平均（10.71±2.19）个月；发病诱因：激素应用史6例，大量酗酒史9例，不明原因者26例；坏死部位：单侧坏死者29例，双侧坏死者12例，共53髋；国际骨循环研究会（ARCO）分期：Ⅰ期18髋，Ⅱ期35髋。对照组男32例，女10例；年龄21～50岁，平均（36.92±7.51）岁；病程最短者6个月，最长者15个月，平均（9.47±1.66）个月；发病诱因：激素应用史8例，大量酗酒史11例，不明原因者23例；坏死部位：单侧坏死者27例，双侧坏死者15例，共57髋；ARCO分期：Ⅰ期16髋，Ⅱ期41髋。两组早期股骨头坏死患者性别、年龄、病程、发病诱因、坏死部位、ARCO分期等一般病例资料差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准

①符合《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》[6]中关于股骨头坏死的诊断标准；②符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中“中药新药治疗股骨头无菌性坏死的临床研究指导原则”关于肾虚血瘀证候的诊断标准；③ARCO分期属Ⅰ、Ⅱ期者；④性别不限，年龄介于18～60岁之间；⑤对本研究知情同意并签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①合并严重的心、脑、肝、肾疾病，以及造血系统、内分泌系统疾病者；②无法耐受手术者；③因病需长期服用激素治疗者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤患有神经、精神类疾病，无法配合治疗者；⑥过敏体质或对多种药物过敏者。

1.4 方法

对照组采用髓芯减压植骨内支撑术。具体操作如下：患者取仰卧位，行连续硬膜外麻醉，沿股骨大粗隆外侧纵向逐层切开股外侧肌，直至暴露外侧皮质。在C型臂X线机透视下，将导针打入到软骨下板和坏死区域的股骨颈中心位置，空心钻沿导针进入并渐进扩孔，行股骨头髓芯减压，然后用扩大髓腔减压器清除坏死区的死骨。死骨清除后，抽取髂前上嵴自体骨髓20 mL左右，与2 mL肝素混合，将异体松质骨剪成合适大小（3 mm×3 mm）的骨碎块，与上述混合物搅拌后，植入到死骨清除后的缺损区，然后将修整好的异体腓骨植入减压孔，并用推进器推顶，纠正变形的塌陷区。沿植入的异体腓骨的内下方向钻入1枚导针至软骨皮质下，随后拧入合适的空心钛钉，加强固定，防止塌陷复发。最后，去除大粗隆皮质外远端的多余植骨，冲洗缝合切口，术毕。术后常规使用抗生素3～5 d，并应用抗凝药物配合气压泵预防下肢深静脉血栓的形成。同时，术后疼痛减轻后，即行股四头肌等长收缩、髋关节屈曲锻炼，术后3个月内不负重锻炼髋关节不同方向的活动能力，3个月后逐步由拄拐部分负重到完全负重，去拐时间视患者的自身恢复情况而定。

研究组在行髓芯减压植骨内支撑术后第2天即给予中药汤剂补肾活血方治疗，方药组成如下：熟地黄15 g、丹参15 g、黄芪30 g、当归15 g、川芎9 g、巴戟天15 g、党参15 g、淫羊藿15 g、狗脊15 g、补骨脂15 g、桑寄生15 g、骨碎补15 g、钩藤15 g、鸡血藤15 g、白芍15 g、白术15 g、葛根15 g、桂枝9 g、穿山甲9 g、全蝎9 g、蜈蚣2条、地龙9 g、白芥子9 g、延胡索9 g、牛膝9 g、甘草6 g。每日1剂，早晚分服。治疗3个月后观察疗效。

1.5 观察指标

观察两组影像学疗效，疗效标准参考文献[8]制订，具体标准如下，显效：X线片显示骨小梁重建，骨密度均匀，股骨头死骨区基本无塌陷，骨坏死和骨增生硬化基本消失；有效：X线片显示骨小梁有恢复，骨密度有所改善，股骨头死骨区出现塌陷，骨坏死和骨增生硬化有所改善；无效：X线片显示股骨头坏死征象无好转。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

髋关节功能采用Harris评分法评价，Harris评分主要包括4个部分：疼痛、功能、畸形、关节活动度，满分100分，其分数分配分别为44、47、4、5分，总分90分及以上为优，80～<90分为良，70～<80分为可，<70分为差[9]。得分越高，髋关节功能越好。

1.6 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对本研究所得结果进行统计学分析，计量资料数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早期股骨头坏死患者影像学疗效比较

治疗3个月后，研究组总有效率明显高于对照组，研究组影像学疗效优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 兩组早期股骨头坏死患者治疗前后髋关节Harris评分比较

两组患者治疗前髋关节Harris总分及疼痛、功能、畸形、关节活动度评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。与本组治疗前比较，两组治疗后髋关节Harris总分及疼痛、功能、畸形、关节活动度评分均显著提高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。研究组治疗后上述各项评分较对照组治疗后明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

骨坏死是骨科常见病，坏死部位可见于股骨头、肱骨头、股骨髁等，其中股骨头部位的坏死最常见。股骨头坏死常发生于青壮年，临床主要表现为髋部疼痛，活动后加重，甚者出现跛行，是临床难治性疾病之一。

由于股骨头内存在病理性微骨折，病情严重者甚至会发展为软骨下帽状分离，所以单纯的非手术治疗并不能从根本上治疗疾病，必须进行手术治疗，且干预地越早越好，通过手术来改善股骨头的稳定性[10-11]。研究表明[12-15]，股骨头塌陷是股骨头坏死一个重要的病理转折过程，股骨头塌陷会破坏髋关节的结构，损伤髋关节的正常功能，甚者可能成为患者致残的主要原因，因此早期积极干预对于防治股骨头塌陷、维持髋关节的正常功能具有重要意义。目前关于股骨头坏死的发病机制尚未明了，且各家学说不一，如脂肪代谢紊乱、骨髓内压力增高、骨质疏松、血管内凝血等，但缺血和骨细胞变性坏死是其共同的病理本质[16-18]。髓芯减压植骨内支撑术能减小股骨头周围血管阻力，降低股骨头内的压力，改善局部血液循环，促进骨的修复和再生，尤其适用于早期股骨头坏死患者，是比较理想的术式，但是临床手术中在清除死骨时要注意必须清理干净塌陷下方的死骨，尤其是软骨下骨板下面的死骨，同时还要植骨填补缺损区，以纠正塌陷，从而加强股骨头的稳定性[19-20]。本研究采用髓芯减压减轻了骨内压，改善了股骨头的局部血供；采用空心螺钉支撑髂骨植骨为软骨下骨提供了力学支撑。本研究中，两组治疗后3个月髋关节Harris总分及疼痛、功能、畸形、关节活动度评分均较治疗前显著提高（P < 0.05），提示髓芯减压植骨内支撑术能在短期内防止股骨头塌陷，减轻疼痛，改善髋关节功能。

股骨头坏死属于祖国医学“骨痹”“骨痿”的范畴。中医学认为股骨头坏死的病因病机为肾精亏虚，气血不足；或寒凝血瘀，气血运行不畅，痹阻于筋脉、肌肉等，不通则痛；或外伤、慢性损伤。其中肾虚血瘀起关键作用，贯穿疾病的始终，故临床上将补肾活血法作为股骨头坏死的主要治则[21]。本研究中，研究组给予中药汤剂补肾活血方治疗，方中熟地黄补血养阴，益精填髓；丹参活血祛瘀，通经止痛，二者合用，既可补肝肾之虚，又可祛气滞血瘀寒凝之瘀，故为君药。黄芪补气固表，托毒生肌，能补气以生血、摄血，为补气之要药；当归补血活血，调经止痛；二者配伍则阳生阴长，气旺血生。川芎行气解郁，活血止痛，为血中之气药；巴戟天补肾阳，壮筋骨，祛风湿。四药合用能助君药发挥活血止痛、补肝益肾、消肿散瘀的功效，故为臣药。党参补中益气，健脾益肺；淫羊藿、狗脊、补骨脂、桑寄生、骨碎补祛风湿，补肝肾，强筋骨；桂枝温经通脉，助阳化气，散寒止痛；穿山甲活血散结，能窜通络达于病所，为活血通络之要药；全蝎、蜈蚣熄风解痉，通络止痛：地龙清热定惊，通络；白芍平肝止痛，养血调经；白术健脾益气，燥湿利水；鸡血藤舒筋活血，祛风止痛；钩藤清热、平肝、止痉；白芥子通络止痛；延胡索活血，利气，止痛；葛根解表退热，升阳止泻，生津止渴。以上诸药，合为佐药。甘草清热解毒，调和诸药；牛膝补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，引血下行；二药合用，共为使药。综观全方，标本同治，补肝益肾、活血化瘀治其本，缓急止痛治其标。全方共奏补肝益肾、活血化瘀之效。现代药理研究发现，熟地黄能够促进骨的再生，提高骨的机械强度，其有效成分地黄多糖能明显提高骨髓造血功能；骨碎补能够提高软骨细胞功能，降低关节病变率，同时还能促进钙的吸收，加速骨骼的钙化进程；当归能够调节血液流变学，改善微循环，调节血脂，抗炎镇痛；川芎可以降低骨内压[22-23]。本研究结果显示，研究组影像学疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），同时研究组治疗后髋关节Harris总分及疼痛、功能、畸形、关节活动度评分均较对照组治疗后明显升高（P < 0.05），提示，中药补肾活血方能有效防治股骨头坏死，缓解疼痛，改善髋关节功能，提高关节活动度。补肾活血方能防治股骨头坏死，其机制可能与以下两个方面的作用有关：纠正脂质代谢紊乱，改善股骨头局部的缺血、缺氧状态，促进局部血液微循环，加强骨髓循环，从而加快骨髓再生；提高血液循环中钙磷水平，激活成骨细胞，从而有效防治股骨头坏死[14]。总之，根据祖国医学中肾主骨生髓、瘀血不去新血不生等理论，应用补肾活血中药辨证论治，能有效调节人体内环境，维持一个阴平阳秘的稳态[15]。中药可以通过调节人体内分泌和钙磷等的代谢、提高机体免疫力等途径，维持成骨细胞、破骨细胞的平衡状态，改善血液循环，促进骨髓再生，从而有效治疗股骨头坏死。

补肾活血方配合髓芯减压植骨内支撑术缓解了股骨头内的高压状态，解决了局部血供障碍，促进了新骨形成和股骨头修复，加强了关节局部的力学支撑，有效防治了股骨头塌陷的发生。中西医结合，优势互补，达到解除病患、促进康复的目的，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-02-24 本文编辑：张瑜杰）