经外周静脉与锁骨下静脉穿刺置管在恶性肿瘤患者中的应用比较

邹玉芬　张华香

[摘要]目的 比较经外周置入中心静脉导管（PICC）与经锁骨下静脉置入中心静脉导管（CVC）两种方法在中晚期肿瘤患者化疗中的应用效果。方法 选取我科2015年1月～2016年1月间接受化疗的中晚期恶性肿瘤患者142例，随机数字表法分为两组，72例行外周静脉穿刺置管（观察组），72例行锁骨下静脉穿刺置管（对照组），比较两组在一次性置管成功率、导管留置时间及并发症发生率。结果 两组患者一次性置管成功率（95.8% vs. 90.3%）、导管留置时间[（70.52±33.54） d vs.（76.01±36.47）d]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率（9.7%）低于对照组患者（22.2%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PICC置管对降低中晚期化疗患者并发症发生率有良好效果，同时在导管留置成功率等指标上无不良影响，值得临床推广。

[关键词]经外周置入中心静脉导管；锁骨下静脉置管；恶性肿瘤患者

[中图分类号] R473.73 [文獻标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（a）-0171-03

[Abstract]Objective To compare the effect of peripheral catheterization （PICC） and subclavian vein implantation in central venous catheters （CVC） in patients with malignant tumor.Methods 142 patients with advanced malignant tumor received chemotherapy in our hospital from from January 2015 to January 2016 were selected and divided into two groups according to random numbers table method，72 patients were given peripheral vein puncture （the observation group），72 patients were given clavicle （the control group）.The one-time success rate，catheter indwelling time and incidence of complications were compared were compared between two groups.Results There were no statistically significant differences of one-time success rate （95.8% vs. 90.3%），the catheter indwelling time [（70.52±33.54） d vs.（76.01±36.47）d] between two groups（P>0.05）.The incidence of complications in the observation group （9.7%） was lower than that in the control group （22.2%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion PICC catheterization has a good effect on reducing the incidence of complications in patients with advanced chemotherapy， and it has no adverse effect on the success rate of catheter retention and so on. It is worthy to be popularized.

[Key words]Peripherally inserted central catheter；Subclavian vein catheterization；Malignant tumor

静脉管理是肿瘤护理中非常重要的部分，原因在于静脉位置能满足当前临床化疗以及肠胃营养提供的需要，对改善肿瘤患者生存质量、延长患者生存期限等均有良好效果[1]。即使是针对表浅血管条件不好的患者，中心静脉置管，可避免化疗时高渗药物和反复穿刺表浅静脉血管的损伤[2]。随着医学进步及医务人员对深静脉置管的认识不断深入，中心静脉置管技术经历了多种置管途径的探索与发展，以往临床上常见的中心静脉置管多由患者锁骨下静脉，亦或是股静脉、颈内静脉等进行穿刺，然而穿刺过程中需要经历麻醉、缝针等一系列复杂操作，且患者创口较大而面临多项并发症发生的危险[3-4]。经外周静脉穿刺是一个可以由护理人员操作应用的技术，能有效避免以往临床静脉穿刺的缺点，尤其适用于长期输液治疗以及血管条件较差的患者[5-6]。本研究中将经外周置入中心静脉导管（PICC）与经锁骨下静脉置入中心静脉导管（CVC）应用在恶性肿瘤患者的治疗中并对比其置管效果差异，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2016年1月经组织病理确诊为恶性肿瘤的中晚期需要化疗治疗患者142例，依据患者入院时间分为两组。观察组72例，男43例，女29例；年龄14～75岁，平均（69.2 ±8.0）岁；其中消化道肿瘤27例，呼吸道肿瘤18例，其他肿瘤27例。对照组72例，男45例，女27例；年龄14～75岁，平均（68.5±8.2）岁；其中消化道肿瘤25例，呼吸道肿瘤22例，其他肿瘤25例。本次研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知晓本次研究的内容及方法，签订同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者置管前均需要全面检测，涵盖凝血功能检查、血常规检查以及心电图、CT等影像学检查，确保患者术区皮肤无感染、上腔静脉无堵塞。患者置管后还需要给予胸部X线复查，探查患者体内导管头端位置是否处在上腔静脉内[7]。

1.2.1观察组 患者穿刺静脉以贵要静脉为第一选择，持平卧位且穿刺手臂外展，与躯干成直角。穿刺人员使用皮尺测定穿刺点与其对策胸锁关节的距离长度，以此选取合适长度的导管。患者皮肤消毒并垫无菌被巾，5%利多卡因局部麻醉。穿刺时测量导管插入长度，穿刺完成后创口上平铺碘伏棉球并使用一次性3M胶贴将其覆盖，做好导管固定工作。该操作由1名经验丰富的主管护师操作，1名助手协助。

1.2.2对照组 患者穿刺静脉首选右侧锁骨下静脉，患者呈平卧体位并于其肩部下方垫一枕头，患者头转向对侧。穿刺人员于其胸锁乳突肌所在骨头的外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角平分线范围内，取距离定点0.15～1.0 cm的位置进针。患者皮肤给予常规消毒并铺垫无菌被巾，利多卡因局部麻醉后进行穿刺，进针时方向应指向胸锁关节并与皮肤成30°，置管深度12～14 cm。置管成功后导管固定操作同观察组。

1.2.3导管的维护 院内维护由专门护士进行，每次输液后用50 U/ml肝素钠生理盐水20 ml脉冲式封管，每2天更换1次肝素帽。出院后穿刺处更换贴膜1次/周，安尔碘常规消毒。

1.3观察指标

①置管成功率：一次置管成功是指一次穿刺成功或未退针的3次以下探测血管[8]。②导管留置时间：从置管成功当日开始至应用结束拔管当日计算天数，临终拔管的患者剔除[9]。③并发症情况：意外脱管、导管堵塞、误入动脉、气胸、穿刺出局部感染、导管相关性血流感染。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t檢验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者置管情况的比较

两组置管成功率与导管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者并发症发生率的比较

观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

本次研究中所用肿瘤患者穿刺方法主要为PICC穿刺以及CVC穿刺，两者均适用在长期静脉化疗以及静脉营养支持的肿瘤患者群体，但其在实际使用过程中亦各有优劣[10-11]。事实上，两者在肿瘤患者中的应用均具有良好效果，其均为高级硅胶材料制成，因此均具有良好的生物相容性以及柔软性，能尽量降低对肿瘤患者血管内膜的刺激与损伤，是降低肿瘤患者穿刺治疗中静脉炎等并发症发生率的重要保障[12-13]。以PICC置管为例，其主要于患者肘前外周静脉选择穿刺点，导管穿刺深度直至患者体内上腔静脉位置。因此导管内输注药物能够直达患者血管且迅速被丰富的血液所稀释，不会由于高浓度药液而对患者静脉、组织等造成不利损害[14]。同时PICC置管不会影响到患者静脉血流的通畅性，能够为患者提供提供持续的静脉输液治疗。正因如此，PICC置管相较于传统中心静脉穿刺置管在当前临床上得到广泛使用。多项临床研究证实[16-17]，PICC置管患者相较于传统中心静脉穿刺置管，在血胸、静脉炎、肠胃不适等多项并发症发生率上均显著降低。PICC置管相较于传统中心静脉穿刺还具有护理操作方便、持续时间较长、患者疼痛较低等多项优点[18]。护理人员在PICC置管护理期间只需要做好管道消毒及封管操作即可，患者治疗效果提升的同时受到的不利影响较少。而本次研究中主要使用PICC置管与CVC置管相对比，结果显示两组患者在一次性置管成功率、置管后平均留置时间等指标上均无显著性差异（P<0.05），但置管期间观察组患者并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。分析这一现象出现的原因主要是由于人体肘部静脉体表易见，周围无重要组织结构，创伤小，不需麻醉及缝针，因此极少引发并发症。而锁骨下静脉穿刺则由于静脉解剖位置本身所具有的复杂性特点，在穿刺定位、置管操作上均存在一定困难[19]。同时锁骨下静脉相邻组织就是人体肺脏以及锁骨下动脉，操作不慎的情况下很容易引发患者气胸、动脉误穿等多项并发症类型[20]。本研究发生误穿动脉1例，气胸2例，均高于PICC置管组。

综上所述，恶性肿瘤患者选择PICC可有效减少化疗药物对血管造成的损伤，减轻患者的痛苦。PICC与CVC相比较而言，两者一次性成功率、导管留置时间无明显差异，但PICC导管相关并发症少，值得临床借鉴与推广。

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（收稿日期：2017-03-30 本文編辑：马 越）