吞咽功能训练在食管癌腔镜术后并发喉返神经损伤致吞咽功能障碍的应用研究

张缜 徐延昭 张月峰

(河北医科大学第四医院胸外五科，河北 石家庄 050011)



吞咽功能训练在食管癌腔镜术后并发喉返神经损伤致吞咽功能障碍的应用研究

张缜 徐延昭 张月峰

(河北医科大学第四医院胸外五科，河北 石家庄 050011)

目的 探讨临床干预对食管癌腔镜术后并发喉返神经损伤致吞咽功能障碍患者的影响。方法 选取101例食管癌腔镜术后并发喉返神经损伤致吞咽功能障碍患者,随机分为对照组(50例)与观察组(51例)。对照组采取常规临床干预措施,观察组在对照组的基础上采取以吞咽功能训练为主的干预措施，比较两组患者标准吞咽功能评价量表(SSA)评分。结果 治疗2、3、4周后，观察组SSA评分优于对照组，t=8.905、11.30和5.794，P均<0.001，差异有统计学意义；观察组治疗后2、3、4周SSA评分优于治疗前，P均<0.001；对照组治疗后3、4周SSA评分优于治疗前，P均<0.001。结论 在常规临床干预基础上结合以吞咽功能训练为主的综合干预，能更有效地改善患者的吞咽功能，缩短治疗时间，减少并发症，提高生活质量，值得在临床推广。

食管癌腔镜术； 喉返神经损伤； 吞咽功能障碍； 吞咽功能训练

Minimally invasive esophagectomy； Recurrent laryngeal nerve injury； Swallowing dysfunction；Swallowing function training

食管癌是世界较常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居恶性肿瘤的第8位和第6位，我国更是食管癌高发区[1-2]。目前，食管癌的治疗主要以外科根治性手术切除病灶为主，术后辅以化疗、放疗等措施。由于传统开胸手术创伤大、术后疼痛明显、并发症多、恢复较慢[3]等，近年来，外科术式由传统开胸手术逐渐向微创化发展，食管癌胸腔镜技术的应用，无疑给食管癌患者带来较多益处[4-6]。喉返神经旁淋巴结是食管癌转移的好发部位，胸腔镜下对喉返神经的辨认和沿喉返神经分布的淋巴结清扫存在一定的困难，因此容易造成喉返神经损伤，导致患者术后出现吞咽障碍。笔者就近年本科室收治的101例食管癌腔镜术后并发喉返神经损伤致吞咽功能障碍患者进行康复护理，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2015年9月在我院胸外科病房诊治的食管癌胸腔镜术后喉返神经损伤导致吞咽功能障碍患者101例，入组标准[7]：(1)病理证实为鳞癌。(2)RO切除(显微镜下无残留)。(3)术中清扫右喉返神经旁淋巴结。(4)术前1个月内在我院行下颈段、胸、上腹CT平扫并增强且可以重新阅片。(5)术前未行放疗或化疗。(6)未伴第二原发癌或远处转移。其中，观察组(2014年1月-2015年9月)51例，男27例,女24例,年龄70～81岁,平均年龄(74.0±2.1)岁。对照组(2012年1月-2013年12月)50例，男25例,女25例、年龄72～80岁，平均年龄(75.0±2.3)岁，两组患者年龄、性别、文化程度等差异无统计学意义，具有可比性。排除标准：(1)严重意识障碍，伴心、肺、肝、肾等重要器官功能不全或严重感染者。(2)对所做康复项目不能配合者。所有入选患者直系亲属均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采取常规临床干预措施(口腔护理、抬高床头、健康教育、心理护理),观察组在对照组的基础上采取以吞咽功能训练为主的康复措施。具体方法：(1)吞咽功能训练：2次/d，冰冻之后的棉签再蘸少许水，采用咽部冷刺激的方式刺激软鳄、舌根及咽后壁，指导患者做空吞咽动作。指导患者开闭颌关节5～10次后，做空咀嚼和空吞咽，稍作休息后(时间不宜超过2 min),做鼓腮、磕牙来加强吞咽功能力量。(2)口腔护理：对于病情较轻、配合较好的患者，鼓励患者自主刷牙，嘱患者饭后漱口，时间>30 min；对于病情较严重的患者采取口腔护理，3次/d，确保口腔异物及时清除，根据咽拭子培养的细菌结果选择合适的口腔护理液。(3)床头抬高30°：为了减少胃内的食物残留，降低返流、呛咳的发生概率，床头在患者进食>30 min后摇下。(4)健康教育：在患者术后第5天肠蠕动功能恢复开始进食后，对患者及家属进行健康教育，讲解引起吞咽障碍的原因、康复知识、进食时的体位、进食工具的选择以及不积极进食的危害性。(5)心理护理：管床护士多与患者沟通，让患者了解咽部功能恢复是一个漫长的过程，帮助患者保持良好的心理状态以及树立战胜疾病的信心，让患者积极主动参与到治疗中来；密切观察患者的心理状态，随时给予鼓励以及支持，必要时给予药物治疗。

1.3 观察指标 采用标准吞咽功能评定量表(Standardized swallowing assessment，SSA)[8]分别于治疗前、治疗后1～4周进行评分。SSA评价系统分为3个方面：(1)意识状态、头与躯干的控制、呼吸功能，软鳄的运动调节、喉功能、双唇的闭合程度、咽反射及主动咳嗽功能。(2)嘱患者分3次吞咽5 mL清水，在吞咽的过程中，观察患者的咽喉运动、吞咽时有无喘鸣等情况。(3)如果以上检查未见异常，吞咽清水加到约60 mL，观察吞咽完成时间、吞咽过程中有无咳嗽等反应。SSA评分为17～46分，分值越低吞咽功能越好。

2 结果

两组患者治疗前、后SSA评分比较 见表1。

表1 两组患者治疗前、后SSA评分比较 分

结果显示：(1)观察组治疗后2～4周SSA评分优于对照组(P<0.05)，观察组治疗后1周SSA评分与对照组比较差异无统计学意义。(2)观察组治疗后2～4周SSA评分均优于治疗前，P均<0.001；治疗后1周SSA评分与治疗前比较差异无统计学意义，P=0.152。(3)对照组治疗后3～4周SSA评分均优于治疗前，P均<0.001；治疗后1～2周SSA评分与治疗前比较差异无统计学意义，P=0.308。

3 讨论

我国是食管癌高发区，其病理类型95%以上为鳞癌，以胸中下段部位居多。而西方国家的食管癌以腺癌为主(70%以上)，胸下段或食管胃交界处多见[9]。食管癌早期临床表现不典型，容易误诊，导致错过最佳治疗时机，故早发现、早诊断、早手术对食管癌预后非常重要。同时，发病年龄、个体体质、病理分级、有无淋巴结转移或局部外侵、术后并发症等，都与预后密切相关。食管癌的淋巴结转移主要集中于颈、胸、腹三野，颈野又以右喉返神经旁转移率最高[10]。吞咽功能障碍是食管癌腔镜术后并发喉返神经损伤的主要表现，当发生吞咽功能障碍时，很容易导致误吸，如果吸入的食物以及分泌物中有致病菌，则会发生肺炎。同时，吞咽障碍也是导致老年患者营养不良的重要原因[11]。因此，为了改善患者的吞咽功能，减少并发症的发生，吞咽功能训练至关重要。

本研究中观察组在常规护理的基础上给予特殊康复干预(即以吞咽功能训练为主的康复护理)，治疗2、3、4周后SSA评分均优于治疗前，而对照组治疗3、4周后SSA评分优于治疗前，表明康复训练能较好地改善患者的吞咽功能。同时，观察组综合康复治疗后第2周即开始有明显改善，而对照组第3周后开始改善，在术后恢复时间上，观察组早于对照组。表明在常规护理基础上结合以吞咽功能训练为主的康复护理，能更有效地改善患者的吞咽功能，缩短治疗时间，减少并发症。

我们的研究表明：食管癌腔镜术后并发喉返神经损伤致吞咽功能障碍患者应尽早进行综合康复干预，即将吞咽训练与常规护理、心理护理以及健康宣教相结合,可以改善吞咽功能、提高生活质量、缩短康复疗程。

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张缜(1977-)，女，河北辛集，本科，主管护师，护士长，研究方向：腔镜手术的护理

徐延昭，E-mail：xuyz119@163.com

R473.73，R735.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.022