ARC换药流程在结直肠癌术后造口周围皮肤的应用研究

王玉珏

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)



·基础护理·

ARC换药流程在结直肠癌术后造口周围皮肤的应用研究

王玉珏

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

目的 探讨ARC换药流程在结直肠癌造口术后患者造口周围皮肤的应用效果。方法 选取122例结直肠癌行结肠或回肠造口术后的患者，随机分为观察组和对照组，观察组执行ARC造口换药流程并对患者及家属进行相关宣教；对照组执行常规护理流程和术后宣教。于出院前、出院1个月和3个月时对两组患者周围皮肤情况进行DET评分；每次换药如发生造口周围皮肤并发症则分类记录；比较两组患者出院后再就诊费用的总数。结果 观察组的皮肤并发症发生率、出院后2次DET评分、再就诊费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在结直肠癌造口术后患者中执行ARC造口换药流程能减少造口周围皮肤并发症的发生，改善造口周围皮肤情况，减轻患者再就诊的经济负担，提高造口患者保护造口周围皮肤的意识，进一步为医护人员造口换药操作流程提供参考。

结直肠癌； 造口； ARC换药流程； 造口周围皮肤； 护理

Colorectal cancer; Stoma; ARC dressing process; Stoma around the skin; Nursing

近年来，随着大肠癌的发病率逐年递增，肠造口手术作为治疗肠道肿瘤术式之一，造口患者的数量在不断增加。特别是低位直肠癌保肛手术的开展，回肠临时性造口在临床越来越多见。研究[1-2]发现，发生造口周围皮肤炎症的患者从15.87%～62.5%不等。回肠造口较之结肠造口更容易发生皮肤问题。一但护理不当，会引起造口周围皮肤糜烂、破溃，再黏贴造口袋会给患者带来更大痛苦，还会影响患者康复的信心，严重降低生活质量，给患者的心理和生理带来极大的痛苦。目前，世界上针对造口周围皮肤的最权威的是一项名为“对话”的研究[3]，涉及来自18个国家的超过3 000例患者及500名造口护士和11位不同国家的造口治疗师，研究提出了规范化的ARC造口换药流程。其研究结果显示，丹麦及法国多家医院在执行了7周换药流程后，患者造口周围皮肤并发症的严重程度和所需费用都有统计学意义的降低，患者生活质量有统计学意义的提高。鉴此，本研究将ARC造口换药流程应用于本市三甲肿瘤医院的结直肠科，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1-10月我院结直肠科收治的结直肠肿瘤患者122例。采用随机对照表法分为观察组和对照组，观察组60例，对照组62例。纳入标准：(1)诊断为结肠癌或直肠癌并施行回肠造口或结肠造口患者。(2)年龄18～65岁。(3)本市居住或能完成随访的患者。(4)有一定的读写能力，能清楚表达自己的意愿。(5)自愿参加试验的患者。排除标准：(1)肿瘤晚期或因吻合口瘘行二次手术的肠造口患者。(2)严重心肺疾病、其他系统重大疾病或癌症晚期的患者。(3)文盲，不能完成门诊追踪的患者。两组患者基本资料，见表1。

表1 两组患者一般情况比较 例

续表1 两组患者一般情况比较 例

1.2 方法 本研究由科室2位造口治疗师和10位培训过的护士参加。观察组应用ARC造口换药流程为患者更换造口底盘，并根据底盘变色腐蚀情况确定患者的个体化造口换药频率；向患者发放造口日记，记录造口周围皮肤情况并指导复查。对照组接受术后常规护理、造口护理、出院宣教和复查，造口底盘一般3～5 d更换一次或随漏随换。于出院前、出院1个月和出院3个月分3次对两组患者周围皮肤情况进行DET评分；每次换药如发生造口周围皮肤并发症则分别分类记录；记录两组患者出院后复诊时造口治疗及换药的费用总数并加以比较。

1.3 ARC造口换药流程

1.3.1 A(apply)佩戴 佩戴造口袋之前，应检查皮肤是否清洁、干燥、平整；根据皮肤情况使用保护粉、保护膜、防漏膏或防漏条等，确保皮肤粘合情况良好；所剪造口底盘中心孔大小形状应与造口黏膜保持一致。

1.3.2 R(remove)揭除 揭除造口袋(或造口底盘)应用双手操作，一手按住造口袋边缘皮肤，一手轻柔地从按住的部位揭除造口袋；揭除一部分后，双手移向旁边，继续依前法揭除。

1.3.3 C(check)检查 共分二步，首先，检查造口周围皮肤有无明显的颜色改变或表皮损伤，有无任何造口周围皮肤并发症发生，正常皮肤应与对侧腹部皮肤颜色性状一致；其次，检查所揭下的造口袋(或造口底盘)有无渗漏、粪便及底盘溶解变色情况，如溶解变色距造口边缘>3 cm，换药间隔减少3 d；溶解变色距造口边缘>2 cm，换药间隔减少2 d；溶解变色距造口边缘>1 cm，换药间隔减少1 d；溶解变色距造口边缘<1 cm，换药间隔不变。以此确定患者个体化换药频率。

1.4 评价指标

1.4.1 并发症的判断 由科室10位培训过的护士为两组患者进行造口换药，如可能出现并发症，则由科室两位造口师进行判断并采取细菌培养。

1.4.1.1 过敏性皮炎 皮肤出现过敏性红斑及水泡、皮疹，患者自觉皮肤瘙痒、烧灼感，仅限于接触部位。造口袋粘贴部位或皮肤有模板样的印记。

1.4.1.2 粪水性皮炎 排泄物持续刺激皮肤引起表皮脱落所致。造口底盘有浸渍，造口可能有凹陷或齐平情况。

1.4.1.3 放射性皮炎 真皮层弹性纤维组织受损,皮肤表皮变薄及破损。皮肤末梢微小血管受损,皮肤呈现发红状态。

1.4.1.4 撕脱性皮炎 揭除底盘时皮肤撕脱所致。

1.4.1.5 毛囊炎 毛囊周围点状红班、脓疱。细菌培养结果有革兰氏阴性或阳性细菌。

1.4.1.6 真菌感染 造口周围皮肤出现界限清楚呈卫星状的丘疹脓疱。真菌培养呈阳性。

1.4.2 DET评分 DET评分是由12名造口专科护士组成的国际专家组共同开发的造口周围皮肤评估工具[3]，通过判断造口底盘粘贴下的皮肤异常面积及受损程度来计算得分。DET评分由3个方面组成，分别是变色(Discolouration)、侵蚀(Erosion)、组织增生(Tissue Overgrowth)，每个方面的评分包括2项，第1项由所涉及的皮肤异常所占粘性底盘面积的百分比的方式评分(正常0分，异常面积<25%为1分，异常面积在25%～50%为2分，异常面积>50%为3分)；第2项是严重程度，轻度为1分，重度为2分。DET总分为15分，得分越高说明造口周围皮肤问题越严重。

1.4.3 出院后复诊时造口治疗及换药的费用。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者造口周围皮肤并发症发生情况 见表2。

表2 两组患者造口周围皮肤并发症发生情况比较 例(%)

2.2 两组患者不同时间DET评分比较 见表3。

表3 两组患者不同时间DET评分比较 分

2.3 两组患者再就诊费用比较 见表4。

表4 两组患者再就诊费用比较 元

3 讨论

3.1 ARC换药流程降低了并发症发生率 由表2可知，对照组在粪水性皮炎、过敏性皮炎、撕脱性皮炎和毛囊炎(细菌感染)的并发症发生率方面均高于观察组，而两组放射性皮炎和真菌感染并发症发生率差异无统计学意义，说明多数造口周围皮肤皮炎和感染情况与换药方法和换药频率相关。在ARC造口换药流程的指导下，观察组在过敏性、撕脱性、粪水性皮炎及毛囊炎的并发症发病率方面大大降低，其从佩戴前的准备和清洁开始即保护造口周围皮肤，避免污染物藏于底盘下面而引起毛囊炎；摘除环节的手法指导避免了撕脱性皮炎的发生；检查环节不仅重视了对皮肤的检查，更增加了检查底盘的环节，最大限度地避免了过敏性皮炎和粪水性皮炎。

3.2 ARC换药流程减低了造口周围皮肤的DET评分 表3显示，观察组患者DET评分在出院后1个月和3个月低于对照组，说明观察组患者造口周围皮肤情况好于对照组。即观察组患者造口周围皮肤的变色、侵蚀和组织增生程度均低于对照组。由于正常皮肤表面的pH值为3.5～6.5[4]，呈弱酸性，皮肤表面的生理性酸度对外部侵入的细菌起着阻止其发育和繁殖的作用。而肠液及粪水的浸渍会使皮肤表面酸度上升，防御功能下降，皮肤发生变色，进而侵蚀，这也是发生粪水性皮炎的重要原因。而ARC造口换药流程根据底盘浸渍情况确定患者个体化更换频率，避免了过去简单直接的“5 d一更换”或“7 d一更换”的护理常规，有依据地为患者确定了更换底盘的时间。这与英国的一项研究[5]结果相似，即皮肤的红疹和潮湿程度与碱性合成液的浓度呈正相关，与刺激持续时间亦呈正相关。

3.3 ARC换药流程降低了患者再就诊费用 表4显示，对照组在出院3个月期间再就诊换药的费用明显高于观察组，说明造口周围并发症和造口皮肤的不良情况的确造成了患者更大的经济负担。

3.4 ARC换药流程提高了患者保护皮肤的意识 对照组的并发症统计表明，在患者术后3个月的时间内，并发症发生率超过50%，仅粪水性皮炎一项发生率就超过37%。这与丹麦一项调查202例造口患者周围皮肤的研究[6]结果相似，研究者认为，一方面由于患者本身对造口周围皮肤的健康状况不重视，另一方面患者对于如何护理造口及周围皮肤的认识不足。朱新青[7]调查发现，96%的造口人渴望得到专业化的护理指导。ARC换药流程要求患者主动检查皮肤和底盘浸渍情况，提高了患者对皮肤的关注度，并为患者提供简明易行的造口换药方法，让患者及照顾者在离院后有法可循，从而避免了并发症的发生。

[1] 杨多,孟凡师.影响回肠造口术后并发症发生的因素分析[J].护理研究,2013,27(9A):2733-2735.

[2] 张海林，郭蕾蕾.结肠造口患者自我护理状况调查[J].中国临床康复,2004,8(20):4089.

[3] T.Porret,J.Davis.Gialogue Study[J].Gastrointestinal Nursing，2011，19(2):35-55.

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[5] Larner1 J,Matar1 H.Development of a cumulative irritation model for incontinence-associated dermatitis[J].Archives of Dermatological Research，2015，307(1)：39-40.

[6] Herlufsen P,Olsen A G,Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas[J].Br J Nurs，2006，15(16):854-862.

[7] 朱新青.直肠癌肠造口患者健康教育需求调查[J].现代临床护理，2009,8(2):15-17.

王玉珏(1983-)，女，天津，本科，护师，研究方向：结直肠癌护理，造口伤口护理

R472，R473.73，R735.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.014