临床上以肿块为表现的肾脏炎症性病变临床病理分析

徐 红，于舒鸿，王映梅，周 汝，张 静

临床上以肿块为表现的肾脏炎症性病变临床病理分析

徐 红，于舒鸿，王映梅，周 汝，张 静

目的 探讨易被临床误诊为肾脏肿瘤的肾脏炎症性病变的临床病理学特征。方法 回顾性分析西京医院病理科2006年3月～2015年8月因临床诊断为肾脏(包括肾盂)肿瘤而行根治性肾脏切除术或单纯肿瘤剜除术患者的临床病理资料并复习相关文献。结果 1 195例患者中，仅6例(<1%)为肾脏炎症性病变，包括黄色肉芽肿性肾盂肾炎(2例)、肾脏软斑病(1例)、肾脏结核病(1例)、IgG4相关性肾小管-间质肾炎(1例)及肾脏Wegener肉芽肿/肉芽肿性多血管炎(1例)。其中男性2例，女性4例，年龄14～55岁，所有患者均由于影像学检查发现单侧孤立性肾脏肿物而行根治性肾脏切除术。结论 肾脏炎症性病变形成瘤样肿块非常少见，其中一些病变有较为相似的组织学改变，由于这些疾病有着不同的临床治疗方案，充分了解其临床病理学特征，对正确诊断至关重要。

肾脏肿瘤；炎症性病变；临床病理学

肾脏炎症性病变包括肾小球疾病、肾小管-间质疾病以及肾血管疾病，在临床上，炎症性病变多为累及双侧肾脏的弥漫性病灶，如原发性或继发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophilcytoplasmicantibodies, ANCA)相关性血管炎等。然而，极少数肾脏炎症性病变在影像学上表现为单侧的局灶性结节性病变，因此，很可能会被临床误诊为肾脏肿瘤而进行不必要的手术治疗。本文对这些可能被临床误诊为肾脏肿瘤的炎症性病变进行回顾性分析，结合患者的临床病理学特征及文献复习进行总结，旨在加深临床及病理医师对这些疾病的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集第四军医大学西京医院病理科2006年3月～2015年8月诊治的1 195例因临床诊断为肾脏(包括肾盂)肿瘤而行根治性肾脏切除术或单纯肿瘤剜除术的病例，其中6例术后病理诊断为肾脏炎症性病变。

1.2 方法 6例肾脏炎症性病变均为根治性肾脏切除术标本，所有标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。根据各病例的组织学特征，行相应的组织化学和(或)免疫组化染色，组织化学染色包括Masson三色、抗酸、过碘酸-雪夫(PAS)及六胺银染色，免疫组化染色采用MaxVisin/HRP法，涉及一抗包括鼠抗人单克隆抗体CD38、CD138、IgG4、IgG、CD163、CD68、CK(AE1/AE3)，抗体及MaxVision试剂盒购自福州迈新或丹麦Dako公司，实验同时设有以PBS代替一抗作为空白对照。

2 结果

2.1 临床特征 1 195例因临床诊断为肾脏(包括肾盂)肿瘤而行根治性肾脏切除术或单纯肿瘤剜除术的病例中，确诊为肾细胞癌1 012例(85%)、血管平滑肌脂肪瘤60例(5%)、尿路上皮癌58例(5%)、嗜酸细胞腺瘤24(2%)、其他类型肿瘤(包括肾母细胞瘤、后肾腺瘤、炎症性肌纤维母细胞瘤等)35例(3%)，仅有6例(<1%)为肾脏炎症性病变。这些炎症性病变包括黄色肉芽肿性肾盂肾炎(xanthogranulomatous pyelonephritis, XGP)(2例)、肾脏软斑病(1例)、肾脏结核病(1例)、IgG4相关性肾小管-间质肾炎(IgG4-related tubulointerstitial nephritis, IgG4-TIN)(1例)及肾脏Wegener肉芽肿/肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)(1例)。其中男性2例，女性4例，平均年龄34岁(14～55岁)，均因影像学检查发现单侧肾脏肿物(图1)而行根治性肾脏切除术(表1)。患者术后平均随访49个月(36～63个月)，目前均无病或带病存活，状况良好。

2.2 镜检及病理诊断 例1和例2镜下显示相似的形态学改变，肾盂及肾实质内均有大量泡沫样组织细胞弥漫或灶性聚集，其间混杂较多中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞，并伴有淋巴滤泡形成，间质纤维组织显著增生，肾实质内肾小球和肾小管萎缩消失(图2A)。免疫组化结果显示泡沫样组织细胞CD163和CD68阳性，CK(AE1/AE3)阴性。PAS及六胺银染色均为阴性。病理诊断为黄色肉芽肿性肾盂肾炎。

ABCD

图1 A.例1为黄色肉芽肿性肾盂肾炎，CT扫描示右侧肾脏中极类圆形肿块占位，增强后呈不均匀强化；B.例3为肾脏软斑病，增强CT扫描示左侧肾脏肾门处实性占位，病灶主要位于肾盂，累及肾髓质，界限尚清，形态规则；C.例4为肾脏结核病，CT扫描示右侧肾脏中下极占位，增强后呈不均匀强化；D.例6为肾脏Wegener肉芽肿/肉芽肿性多血管炎，CT扫描示左侧肾脏中下极占位，局部可见环形强化

表1 6例肾脏炎症性病变的临床资料及病理诊断

ABCDEF

图2 A.黄色肉芽肿性肾盂肾炎(例1)：肾间质内弥漫成片的泡沫样组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润；B.肾脏软斑病(例3)：肾间质内大量组织细胞及多种炎细胞浸润，局灶微脓肿及坏死形成；C.肾脏结核病(例4)：HE染色显示慢性肉芽肿性炎；D.IgG4相关性肾小管-间质肾炎(例5)，肾间质纤维组织增生，局部呈车辐状纤维化，可见淋巴滤泡形成；E.病灶中大量分化成熟的浆细胞；F.肾脏Wegener肉芽肿/肉芽肿性血管炎(例6)：肾脏间质慢性炎细胞浸润，部分肾小球球性硬化、纤维细胞性及纤维性新月体形成

例3镜下示肾脏间质内大量组织细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，纤维组织增生，肾小管萎缩，同时可见多灶微脓肿及坏死(图2B)。PAS染色组织细胞的胞质内可见PAS(+)Michaelis-Gutmann(M-G)小体。病理诊断为肾脏软斑病。

例4镜下示肾脏实质及间质内多处肉芽肿形成，部分肉芽肿融合，病灶中央为干酪样坏死，周边上皮样细胞围绕，可见多核巨细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润(图2C)。抗酸染色阳性。病理诊断为肾脏慢性肉芽性炎伴干酪样坏死，符合肾脏结核病。

例5镜下示肾脏间质淋巴组织增生，淋巴滤泡广泛形成，部分淋巴滤泡表现为套区细胞围绕生发中心呈同心圆或靶心样排列；肾间质广泛纤维化，局部区域呈车辐状纤维化(图2D)，病灶中大量分化成熟的浆细胞浸润(图2E)，伴有肾小球及肾小管萎缩。免疫组化结果示肾间质存在大量CD38+、CD138+的浆细胞浸润，其中IgG4+浆细胞>30/HPF，IgG4+/IgG+浆细胞>40%。追查病史，患者双侧颌下腺明显肿大，口眼干燥症状不明显，血清IgG4为150 mg/dL。最后病理诊断为IgG4-TIN，累及肾盂、肾周脂肪组织及输尿管。

例6镜下示肾脏间质慢性炎细胞浸润，部分肾小球球性硬化、纤维细胞性及纤维性新月体形成(图2F)，高倍镜下局灶可见化脓性肉芽肿样结构及小血管壁纤维素性坏死。Masson染色示部分肾小球发生纤维化、纤维细胞性/纤维性新月体，肾间质纤维增生伴胶原化。随后建议临床进一步检查，血清学结果示胞质型C-ANCA 3+、PR3 206 RU。最后病理诊断为肾脏Wegener肉芽肿/肉芽肿性多血管炎。

3 讨论

肾脏炎症性病变多见，但常常表现为累及双侧肾脏的弥漫性病灶，影像学检查易与肿瘤性病变鉴别。然而，少数肾脏炎症性病变，如本文报道的XGP、肾脏软斑病、肾脏结核病、IgG4-TIN及肾脏Wegener肉芽肿/GPA等在影像学检查上也可表现为累及单侧肾脏的局灶性结节性病变，很可能造成临床的过度治疗。

XGP是发生于肾实质的罕见肉芽肿性病变，但也是最常被诊断为肾脏肿瘤的炎症性病变，其发生与长期泌尿系统梗阻和感染有关，最常见的致病菌为大肠杆菌和变形杆菌[1]。女性多于男性，发病年龄广泛(2～84岁)，常见的临床症状包括腹痛、下尿路症状(尿急、尿频及排尿困难)、发热、腹腔包块、肉眼血尿及体重减轻。增强CT检查是最主要的影像学检查方法，由于常显示肾脏具有局灶性或弥漫性病变，XGP在术前常常被误诊为肾盂肾炎、肾脏结核病、肾周脓肿、肾脏透明细胞癌等。Dwivedi等[2]回顾性分析了26例XGP，其中42.3%的病例影像学检查表现为肾脏肿物，提示为肾细胞癌。对于单侧局灶性或累及双侧的XGP一般不需行手术治疗，而是选择抗生素治疗，而弥漫性或进展性XGP治疗方案通常选择肾脏切除术，术前及术后的广谱抗生素、术后的对症治疗是成功治疗XGP的关键[3]。

Michaelis和Gutmann于1902年首次报道软斑病[4]。软斑病可发生于任何器官及系统，包括消化系统、骨、肺、淋巴结和皮肤，但以泌尿系统最为常见，该病多见于女性，男女比为1 ∶4，发病年龄6～85岁(平均50岁)[5]，极少数肾脏软斑病可因在影像学上类似肾脏肿物，而进行不必要的肾脏切除术[6]。肾脏软斑病的组织学特点是肾间质内较多体积较大的巨噬细胞聚集，特征性M-G小体位于这些巨噬细胞内，有时也见于细胞外，PAS染色呈强阳性。在电镜下，M-G小体由圆形无结构的物质组成，中央具有1个致密的核心，周围有界膜包绕。这种特殊的包涵小体的形成机制尚不清楚，推测是由于巨噬细胞的溶酶体功能障碍，导致进入细胞内的细菌不能及时分解所致[7]。对软斑病的诊断，除需要查见特征性M-G小体外，还必须结合患者临床长期反复的肾脏感染或肾功能衰竭病史，本组例3即具有长达8年的肾盂肾炎病史。

2003年Kamisawa等[8]首次描述了IgG4相关系统性疾病(IgG4-related systemic disease, IgG4-RSD)。IgG4-RSD多见于老年人，可累及多个器官或组织，如胰腺、唾液腺、泪腺、肺、肾脏、腹膜后间隙、肝脏及胃肠等部位，以血清IgG4水平升高、受累组织IgG4+浆细胞浸润及车辐状/席纹状纤维化及闭塞性静脉炎为临床病理特征，对糖皮质激素治疗反应良好。2011年日本IgG4研究小组首先提出了IgG4-RSD的诊断标准：(1)1个或多个器官弥漫性/局灶性肿大；(2)血清IgG4>135 mg/dL；(3)显著的淋巴浆细胞浸润伴纤维化，组织中浸润的IgG4+/IgG+浆细胞比值>40%，且IgG4+浆细胞>10/HPF，同时满足上述3条可确诊IgG4相关性疾病，满足(1)(3)条件为可能IgG4相关性疾病，满足(1)(2)条件为可疑IgG4相关性疾病[9]。目前IgG4-RSD的国际共识标准认为：对该疾病的诊断应主要依靠组织学特征，而非IgG4+浆细胞的计数和比值，但IgG4+浆细胞计数和比值是诊断必不可少的条件[10]。IgG4-TIN是IgG4-RSD最常见的病理类型，以肾间质大量IgG4+浆细胞浸润伴车辐状纤维化、肾小管萎缩为特点，临床表现为轻度蛋白尿、镜下血尿、急性和(或)慢性肾功能不全或肾衰竭。85%的IgG4-RSD患者存在肾脏影像学异常，表现为累及双侧肾皮质的多发性病灶，少数病例累及肾周组织、肾窦及肾盂，极少数病例为单侧肾脏的局限性包块，甚至凸出于肾脏轮廓外，易被临床误诊为肾脏肿瘤[11]。IgG4-RSD也可累及腹膜后，导致腹膜后纤维化，形成局限性包块并引发梗阻性肾病及肾积水。

Wegener肉芽肿又名GPA,以累及中、小血管炎为特征的系统性疾病，可发生于肺、乳腺、眼眶、纵膈及中枢神经系统等多种器官及系统，组织学表现为中、小血管纤维素性坏死，血管壁中性粒细胞浸润，坏死性肉芽肿形成。肾脏Wegener肉芽肿/GPA常表现为寡免疫复合物的坏死性新月体性肾小球肾炎[12]，病理学特征为累及双侧肾脏的局灶/节段性坏死性新月体性肾小球肾炎，免疫荧光检测阴性或仅有微量免疫球蛋白和(或)补体沉积，约90%患者血清ANCA阳性[13]。Wegener肉芽肿累及单侧肾脏并呈局限性包块甚为罕见，结合患者临床症状为多器官系统性病变、组织学为坏死性血管炎及肉芽肿性炎、血清学ANCA阳性，可明确诊断。

综上所述，当患者出现不明原因的发热、腹痛、肾脏肿块、反复的泌尿系感染病史，尤其是伴发淋巴结受累时，除需要警惕肾细胞癌等肿瘤性病变外，还需要排除XGP、肾脏结核病及软斑病等一系列炎症性病变，必要时行肾脏细针抽吸和(或)肾脏粗针穿刺活检，以避免不必要的手术治疗。肾脏的结核病、IgG4-TIN及Wegener肉芽肿多为系统性疾病累及，常表现为弥漫性病变，形成累及单侧肾脏的瘤样肿块非常罕见；XGP、肾脏结核病、Wegener肉芽肿及软斑病均可呈肉芽肿性或肉芽肿样的改变；XGP、IgG4-TIN、肾脏Wegener肉芽肿及软斑病均可在肾间质内出现显著的浆细胞浸润。因此，对上述这些肾脏炎症性疾病进行诊断时，需要结合临床背景并注意其鉴别诊断。此外，由于肾脏的各种炎症性疾病有着不同的临床治疗方案，充分了解疾病的临床病理学特征，对正确诊断至关重要。

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Renal inflammatory lesions clinically presenting as masses: a clinicopathologic analysis

XU Hong, YU Shu-hong, WANG Ying-mei, ZHOU Ru, ZHANG Jing
(DepartmentofPathology,XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China)

Purpose To analyze and summarize the clinicopathological features of renal inflammatory lesions which were easily misdiagnosed as renal tumors. Methods The cases from March 2006 to August 2015 in the Department of Pathology at Xijing Hospital were analyzed, retrospectively. Due to the diagnosis made by clinicians that these were renal (including renal pelvic) tumors, all cases had undergone radical nephrectomy or tumor enucleation. Among them, several inflammatory lesions were confirmed, and were combined with the patients’ clinicopathological data and literature review to investigate the diagnosis and differential diagnosis. Results Of the 1 195 cases, only 6 cases (less than 1%) were renal inflammatory lesions, named as xanthogranulomatous pyelonephritis (2 cases), renal malakoplakia (1 case), renal tuberculosis (1 case), IgG4-related tubulointerstitial nephritis (1 case), and renal Wegener’s granulomatosis (1 case). These diseases occurred in two males and four females (aged 14 to 55 years). All patients underwent radical nephrectomy due to the detected unilateral solitary renal mass in the imaging examination. Conclusion Renal inflammatory lesions are very rare, which show masses that are easily misdiagnosed as neoplastic lesions. Some of them have similar histological features. As the differences of treatment, a sufficient understanding of the clinicopathological features of these diseases is important to make a correct diagnosis.

kidney neoplasms; inflammatory lesion; clinicopathological features

国家自然科学基金面上项目(81372783、81572545、81070582)

第四军医大学西京医院病理科，西安 710032

徐 红，女，硕士，主治医师。E-mail: nba0128@163.com 张 静，女，教授，博士生导师，通讯作者。E-mail: jzhang@fmmu.edu.cn

时间：2017-6-20 11:18 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.010.html

R 737.11

A

1001-7399(2017)06-0640-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.010

接受日期：2017-03-16